VKH agudo con dns bigémino. Control con OCT y terapia esteroide ahorradora

AUTORES

1. Javier José Bermúdez Cervilla. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España; Grupo de Investigación e Innovación Miguel Servet Oftalmología (GIMSO), Zaragoza, España.
2. Blanca Sandoval Ollo. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Pablo Juan Bermúdez Cervilla. Graduado en Medicina, Granada, España.
4. Anna Ferrer Preixens. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Elena Malo Navarro. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Laura Latorre Rando. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) es una panuveítis granulomatosa bilateral mediada por autoinmunidad contra antígenos melanocíticos, con potencial afectación neurológica y auditiva. Presentamos el caso de una mujer de 29 años con visión borrosa bilateral aguda, cefalea y tinnitus, diagnosticada de VKH en fase aguda mediante tomografía de coherencia óptica (OCT), que evidenció desprendimiento neurosensorial en patrón bigémino y engrosamiento coroideo subfoveal. Se instauró metilprednisolona intravenosa seguida de prednisona oral y azatioprina como terapia esteroide-ahorradora precoz. La evolución mostró resolución de la inflamación, preservación de agudeza visual de 1.0 en ambos ojos y adelgazamiento coroideo progresivo sin recidivas al seguimiento de 18 meses. Este caso refuerza el papel de la OCT de alta resolución como herramienta de monitorización no invasiva y biomarcador de actividad inflamatoria en VKH, permitiendo una retirada de corticoides antes del año con control inmunomodulador adecuado.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, uveítis, panuveítis, tomografía de coherencia óptica, agentes inmunosupresores, autoinmunidad, corticoides.

ABSTRACT

Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) syndrome is a bilateral granulomatous panuveitis mediated by autoimmunity against melanocyte-associated antigens, with potential neurological and auditory involvement. We present the case of a 29-year-old woman with acute bilateral blurred vision, headache, and tinnitus, diagnosed with acute-phase VKH using optical coherence tomography (OCT), which revealed bigeminal-pattern serous retinal detachment and increased subfoveal choroidal thickness. High-dose intravenous methylprednisolone followed by oral prednisone and early azathioprine as a steroid-sparing agent were initiated. The patient achieved complete resolution of inflammation, preservation of best-corrected visual acuity (BCVA) of 1.0 in both eyes, and progressive choroidal thinning without recurrences during 18 months of follow-up. This case underscores the role of high-resolution OCT as a non-invasive monitoring tool and biomarker of inflammatory activity in VKH, enabling corticosteroid withdrawal before one year while maintaining effective immunomodulatory control.

KEY WORDS

Vogt-Koyanagi-Harada syndrome, uveitis, panuveitis, optical coherence tomography, immunosuppressive agents, autoimmunity, corticosteroids.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) constituye un paradigma de autoinmunidad melanocítica que converge en una panuveítis granulomatosa bilateral, con potencial afectación neurológica, cutánea y auditiva. Aunque la incidencia se concentra en poblaciones pigmentadas, su presentación es global y requiere un abordaje multidisciplinar ágil. El reto clínico radica en reconocer la fase oftálmica aguda cuando la inflamación coroidea es máxima y suprimirla antes de que derive en la fase crónica recurrente con secuelas visuales permanentes. La tomografía de coherencia óptica (OCT) de dominio espectral y, en centros de referencia, la modalidad de realce de profundidad (EDI-OCT) permiten cuantificar en tiempo real el engrosamiento coroideo y el fluido subretiniano, proporcionando un biomarcador robusto de actividad inflamatoria que guía la pauta terapéutica¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer, de 29 años, sin antecedentes sistémicos reseñables salvo apendicectomía previa y alergia a lisina. El 5 de junio de 2019 acudió a Urgencias de nuestro hospital universitario por visión borrosa bilateral de instauración súbita. Negaba diplopía, metamorfopsias o uso de colirios. Refería cefalea holocraneal moderada y tinnitus pulsátil en oído derecho desde 24 h antes. La agudeza visual (AV) inicial era contar dedos a 50 cm en el ojo derecho (OD) y 0,1 en el ojo izquierdo (OI). La biomicroscopía reveló dispersión celular 1+ (Tyndall) en cámara anterior del OD, la exploración del OI, es anodina. Destacaba una pupila tónica de Adie izquierda, midriática, hiporreactiva a la luz y con contracción lenta a la convergencia, sin otros signos de disautonomía. La presión intraocular era de 12 mmHg en ambos ojos (tonometría de aplanación).

En el fondo de ojo (Figura-1) se observó papila de bordes algo borrados temporalmente, sin hemorragias, y una elevación serosa de la mácula cuyo contorno era sugestivo de cavidades múltiples. La OCT macular² confirmó desprendimiento neurosensorial (DNS) en patrón bigémino (Figura-2) dos cúpulas hiporreflectivas simétricas con septo central y un grosor coroideo subfoveal de 520 µm. No se detectó vitritis ni retinitis.

Los parámetros sistémicos mostraron VSG 42 mm/h y PCR 14 mg/L. El hemograma, la bioquímica y el perfil autoinmune (ANA, ENA y HLA-B27) fueron normales. Serologías para VIH, sífilis y virus hepatotropos, así como Quantiferon-TB Gold, resultaron negativas. La radiografía de tórax no evidenció adenopatías ni infiltrados. La retinografía Clarus® de campo amplio corroboró la ausencia de lesiones infiltrativas periféricas y delimitó un halo hipopigmentado perilesional macular. Se solicitó valoración ORL, que confirmó tinnitus neurosensorial sin patología del oído medio.

Conforme a los criterios de la American Uveitis Society: panuveítis granulomatosa bilateral, manifestación neurológica y ausencia de trauma ocular— se concluyó VKH probable. La angiografía fluoresceínica o indocianina no se practicó por no aportar variaciones terapéuticas adicionales a la luz del arsenal de OCT de alta resolución disponible.

Tras profilaxis gástrica se administró metilprednisolona intravenosa 1 g/24 h durante tres días, seguida de prednisona oral 60 mg/día con descenso progresivo. A la segunda semana se instauró azatioprina 150 mg/día (≈ 2,3 mg · kg⁻¹ · día⁻¹) como agente esteroide-ahorrador, acompañada de hematimetría quincenal y perfil hepático. Se añadieron suplemento cálcico-vitamina D, lubricantes tópicos y dieta hiposódica.

Al mes del inicio del cuadro, la AV era de 0,8 en ambos ojos. El OCT mostraba desprendimiento neurosensorial residual con una coroides engrosada de 370 µm. Se mantenía tratamiento con prednisona oral a dosis de 40 mg diarios, con ausencia completa de inflamación en cámara anterior (Tyndall 0).

A los 3 meses, se alcanzó una AV completa de 1,0 bilateralmente. En el OCT, la fóvea se observaba casi plana, con reducción del espesor coroideo a 320 µm. La dosis de prednisona se había reducido a 20 mg diarios y se mantenía el tratamiento inmunosupresor con azatioprina.

A los 7 meses, se conservaba la AV de 1,0 en ambos ojos, con normalización completa del OCT, resolución total del desprendimiento neurosensorial y disminución del grosor coroideo a 290 µm. El corticoide oral se había retirado completamente. El examen con Clarus no mostraba actividad inflamatoria.

Finalmente, al seguimiento de 18 meses, la AV permanecía estable en 1,0 bilateral sin episodios de recidiva. El paciente continuaba únicamente con azatioprina a dosis de 150 mg diarios, recomendándole seguimiento clínico semestral.

No aparecieron complicaciones metabólicas ni aumento de la presión intraocular. La pupila tónica mejoró hasta una anisocoria mínima sin impacto funcional. A los dieciocho meses la paciente continuaba libre de brotes con monoterapia de azatioprina y controles semestrales de OCT y laboratorio.

DISCUSIÓN

La fase aguda de VKH se sustenta en una coroiditis difusa provocada por linfocitos T CD4+ y CD8+ que reconocen tirosinasa y gp100 de los melanocitos. La ruptura de la barrera hematorretiniana conduce a exudación coroidea y al clásico desprendimiento seroso retiniano. En nuestro medio académico se ha priorizado la OCT estructural como método primario para cuantificar esa exudación, relegando la angiografía fluoresceínica a situaciones de duda diagnóstica o de mala respuesta terapéutica. Nuestro caso confirma que el patrón bigémino de DNS —dos cúpulas yuxtapuestas— traduce un gradiente de presión uniforme y se resuelve de forma sincrónica conforme desciende la inflamación, otorgando a la OCT un papel de “termómetro” inflamatorio. La estandarización de la medición coroidea con EDI-OCT ha permitido en estudios recientes correlacionar reducciones ≥ 100 µm de espesor con remisión clínica sostenida³.

Resulta igualmente ilustrativo el hallazgo de pupila tónica de Adie, fenómeno excepcional en VKH cuya fisiopatología hipotetiza destrucción autoinmune del ganglio ciliar. La recuperación parcial observada coincide con la reparación sináptica descrita en series japonesas⁴ y alerta al clínico sobre la variedad de manifestaciones neuro-oftálmicas.

Desde la perspectiva terapéutica, la literatura avala que iniciar inmunomoduladores antes del día 30 disminuye la probabilidad de transición a la fase crónica recurrente y reduce la dosis acumulada de esteroide. Escogimos azatioprina por su accesibilidad, experiencia de uso y monitorización sencilla; otros antimetabolitos (micofenolato, metotrexato) o inhibidores de la calcineurina también son válidos, pero exigen vigilancia renal o hepática más estrecha. Un ensayo multicéntrico reciente demostró que azatioprina logró remisión esteroide-free en el 68 % de los pacientes al año, frente al 42 % con monoterapia corticoidea⁵

Cabe señalar que nuestro protocolo de seguimiento —OCT trimestral el primer año y semestral el segundo— se apoya en que hasta el 80 % de las recaídas se concentran en los primeros dieciocho meses. La ausencia de angiografía no comprometió la sensibilidad para detectar reactivaciones; la mínima re-hipertrofia coroidea observada en el sexto mes no se acompañó de DNS ni de empeoramiento funcional, por lo que no se modificó la inmunosupresión. Esta decisión corrobora el planteamiento de que el grosor coroideo es un indicador precoz pero no exclusivo de brote, y debe interpretarse junto a la clínica y la integridad de la línea elipsoide.

CONCLUSIÓN

El presente caso demuestra que el diagnóstico precoz de VKH basado en OCT estructural, unido a una estrategia esteroide-ahorradora temprana con azatioprina, posibilita la retirada de corticoides antes de los doce meses y la preservación de una agudeza visual óptima. El patrón bigémino de DNS y la pupila tónica de Adie amplían el espectro clínico de la enfermedad, mientras que la monitorización secuencial del grosor coroideo se erige como herramienta decisiva en la práctica cotidiana. En un entorno académico de alta complejidad, estos hallazgos refuerzan la transición hacia protocolos guiados por biomarcadores de imagen y subrayan la viabilidad de evitar angiografías invasivas cuando la OCT de alta resolución está disponible.

BIBLIOGRAFÍA

1. Read RW. Vogt-Koyanagi-Harada disease. Curr Opin Ophthalmol. 2020;31(6):503-511.
2. Damico FM, Dias JRS, Avila MP. Step-by-step approach to a better understanding of VKH. Int J Retina Vitreous. 2022;8:34.
3. Chee SP, Jap A. Advances in the diagnosis and management of Vogt-Koyanagi-Harada disease. Int Ophthalmol Clin. 2019;59(2):137-154.
4. Yang P, Ren Y, Wang C. Diagnosis and management of VKH in the era of multimodal imaging. Prog Retin Eye Res. 2024;96:101030.
5. Thorne JE, Acharya NR, Ng JQ, et al. Outcomes in patients with Vogt-Koyanagi-Harada disease from the first-line antimetabolites for steroid-sparing treatment uveitis trial. Am J Ophthalmol. 2024;250:32-41.

ANEXO

El autor de las fotografías, es Javier José Bermúdez Cervilla.

Figura-1: Retinografía OD:

La imagen revela un desprendimiento difuso de la retina neurosensorial (DNS): el polo posterior adopta un aspecto gris-verdoso ligeramente abombado que pierde la nitidez habitual del epitelio pigmentario. Esta elevación corresponde topográficamente al fluido subretiniano mostrado en los cortes de OCT, constituyendo la “traducción en fondo de ojo” de las cavidades hiporreflectivas vistas en la tomografía. La vasculatura retiniana mantiene calibre y trayecto normales, sin hemorragias ni exudados.

Figura-2: OCT OD

Desprendimiento neurosensorial en patrón bigémino ― dos grandes cúpulas hiporreflectivas subfoveales (una central y otra temporal) separadas por un septo hiperreflectivo que se continúa con la zona de interdigitación