Clínica gastrointestinal grave en pacientes con Síndrome de Down, presentación de dos casos de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias

AUTORES

1. Amaia Salinas Uhalte. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Arnau Vilanova. Lleida, España.
2. Yolanda Aliaga Mazas. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Marta Alonso Escudero. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Ana Villalba Magallón. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. María Abad Montañes. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Javier Sainz García. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El síndrome de enterocolitis inducido por proteínas alimentarias (FPIES) es un trastorno de hipersensibilidad alimentaria no mediado por inmunoglobulina E. Sin embargo, existe poco conocimiento sobre las características clínicas y evolutivas en pacientes con síndrome de Down.

OBJETIVO: Presentar dos casos de pacientes Síndrome de Down y clínica grave de FPIES por proteínas de leche de vaca con ausencia de tolerancia a los 3 años.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO: Niño de 3 años Síndrome de Down, alimentado con lactancia artificial exclusiva desde el nacimiento que presentó al mes de vida tras toma de lactancia cuadro de irritabilidad, vómitos repetidos y deposiciones líquidas, asociando deshidratación moderada e intolerancia oral que precisó ingreso hospitalario. Se inició fórmula elemental bien tolerada, sin nuevos episodios. Al año y dos años de vida se intenta en varias ocasiones introducir leche de vaca reapareciendo la sintomatología.

Lactante de 24 meses síndrome de Down que presentó a los 8 meses de edad tras toma de fórmula cuadro de vómitos tardíos abundantes, deposiciones diarreicas sin sangre, acidosis metabólica con deshidratación severa y shock hipovolémico asociando insuficiencia renal (creatinina 2.17 mg/dL), que precisó ingreso en UCI. Presentó pruebas cutáneas positivas e IgE total y específica elevadas para leche y fracciones y huevo. Ante FPIES grave se inició dieta con leche extensamente hidrolizada y evitación de proteína de leche de vaca y huevo, sin presentar nuevos episodios.

DISCUSIÓN/CONCLUSIONES: Los trastornos inmunológicos asociados al síndrome de Down como la secreción desregulada de citoquinas proinflamatorias (TNFα) y disminución de IL-10; condicionan un perfil atípico de FPIES, con edad de aparición más temprana, sintomatología más severa, y duración más prolongada para establecer tolerancia alimentaria en comparación con pacientes sin síndrome de Down.

PALABRAS CLAVE

Enterocolitis inducida por proteínas alimentarias, proteína leche de vaca, síndrome de Down, deshidratación.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Food protein–induced enterocolitis syndrome (FPIES) is a non–IgE-mediated food hypersensitivity disorder. However, there is limited knowledge regarding its clinical features and natural course in patients with Down syndrome.

OBJECTIVE: To present two cases of patients with Down syndrome and severe clinical manifestations of food protein–induced enterocolitis syndrome (FPIES) triggered by cow’s milk proteins, characterized by persistent intolerance at three years of age.

CASE PRESENTATION: A 3-year-old boy, Down syndrome, exclusively formula-fed since birth, presented at one month of age with irritability, recurrent vomiting, and diarrhea following formula intake, associated with moderate dehydration and oral intolerance, requiring hospital admission. An elemental formula was introduced and well tolerated, with no further episodes. At one and two years of age, several attempts to reintroduce cow’s milk resulted in recurrence of symptoms.

A 24-month-old infant, Down syndrome, presented at eight months of age with vomiting and non-bloody diarrhea following formula ingestion, accompanied by metabolic acidosis, severe dehydration, hypovolemic shock, and acute renal failure (creatinine 2.17 mg/dL), requiring admission to the intensive care unit. Skin prick tests were positive, and total and specific IgE levels were elevated for milk, its fractions, and egg. Given the diagnosis of severe food protein–induced enterocolitis syndrome (FPIES), an extensively hydrolysed formula was initiated along with strict avoidance of cow’s milk and egg proteins, with no further episodes observed.

DISCUSSION / CONCLUSIONS: Immunological disorders associated with Down syndrome, such as dysregulated secretion of proinflammatory cytokines (TNF-α) and decreased IL-10 production, may contribute to an atypical FPIES phenotype. This presentation is characterized by an earlier age of onset, more severe clinical manifestations, and a prolonged course before achieving food tolerance compared with patients without Down syndrome.

KEY WORDS

Food protein–induced enterocolitis, cow’s milk protein, Down syndrome, dehydration.

INTRODUCCIÓN

Las reacciones adversas alimentarias comprenden un espectro amplio de mecanismos inmunológicos y no inmunológicos. Dentro de las alergias alimentarias, la mayoría son mediadas por inmunoglobulina E (IgE), caracterizadas por una respuesta inmediata y fácilmente reconocible. Sin embargo, existe un grupo de alergias no mediadas por IgE que se manifiestan con síntomas predominantemente gastrointestinales, de aparición diferida, y cuya fisiopatología continúa siendo objeto de estudio. Estas entidades representan un desafío diagnóstico debido a la ausencia de biomarcadores específicos y a la inespecificidad clínica de sus manifestaciones.

Entre las alergias no IgE mediadas, el síndrome de enterocolitis inducido por proteínas alimentarias (FPIES, por sus siglas en inglés) constituye una de las formas más graves. El FPIES se caracteriza por vómitos profusos, letargia, deshidratación y, en ocasiones, hipotensión que puede simular un cuadro séptico. Generalmente, se desencadena por la exposición a proteínas comunes en la infancia, como las de la leche de vaca, la soja, el arroz o la avena. Aunque su presentación típica ocurre en lactantes, también se han descrito casos en niños mayores y adultos.

El diagnóstico del FPIES es eminentemente clínico y requiere un alto índice de sospecha, ya que las pruebas cutáneas o séricas convencionales suelen ser negativas. El tratamiento se basa en la estricta evitación del alimento desencadenante y en la reintroducción controlada bajo supervisión médica. La comprensión de los mecanismos inmunológicos implicados, así como la estandarización de criterios diagnósticos y protocolos de manejo, son fundamentales para mejorar la atención de estos pacientes y avanzar hacia una caracterización más precisa de las alergias no mediadas por IgE.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 3 años afecto de Síndrome de Down sin antecedentes perinatales ni familiares de interés. Alimentación exclusiva con fórmula artificial de inicio desde el nacimiento que presenta a las 4 semanas de vida, tras toma de lactancia, cuadro clínico consistente en vómitos repetidos a las 2h de la toma asociado a irritabilidad, palidez y deposiciones líquidas sin productos patológicos. Todo ello ocasionó deshidratación moderada (Score Gorelick 3) y dado ausencia de tolerancia oral requirió canalización de vía venosa periférica y reposición hídrica intravenosa durante 24 horas. Durante el ingreso presenta cuadro de urticaria facial y corporal tras toma de fórmula de inicio por lo que ante sospecha de APLV se realizan test cutáneos para leche y fracciones (resultado negativo) y dado gravedad del cuadro clínico gastrointestinal se pauta fórmula elemental bien tolerada. Al año y dos años de vida se realiza provocación hospitalaria con leche de vaca reapareciendo la clínica inicial.

Lactante varón de 24 meses, síndrome de Down, con antecedente de hendidura velopalatina, atresia de esófago intervenida en periodo neonatal, estancamiento ponderal, reflujo gastroesofágico y traqueomalacia severa. Alimentado por sonda transpilórica a débito continuo con fórmula hipercalórica extensamente hidrolizada desde el nacimiento bien tolerada. Presenta a los 4 meses de edad, tras toma de fórmula de inicio cuadro de vómitos tardíos incoercibles (no tolerancia oral), deposiciones diarreicas abundantes, lo que ocasiona deshidratación aguda con acidosis metabólica grave (pH 7,08, HCO3 9,5mmol/L, EB -20 mmol/L) e insuficiencia renal (urea 108 mg/dL, creatinina 2,17 mg/dL) que requirió administración de 2 cargas de volumen 10cc/kg cristaloide balanceado , corrección intravenosa de bicarbonato e ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Dado cuadro clínico grave sugestivo de FPIES grave por proteína de leche de vaca, se realizaron pruebas cutáneas con resultado positivo para leche y fracciones (Leche vaca (LV) 7×7, A Lactoalbúmina (ALA) 10×6, B lactoglobulina (BLG) 5×4, Caseína 9×4) y huevo (Clara 5×5, Yema 3×3, Ovoalbúmina (OVA) 8×5, Ovomucoide (OVM) 3×2), con IgE total 460 KU/L, clara 0,96 KU/L, OVA 0,97 KU/L, OVM <0,1 KU/L, LV 5,38 KU/L, ALA 4 KU/L, BLG 1,19 KU/L, Caseína 3,29 KU/L. Se inició fórmula elemental y dieta exenta de huevo sin nuevos episodios. A los 12 meses de edad se realiza prueba de exposición controlada en hospital con ¼ de huevo cocido que realiza sin incidencias, tolerando actualmente huevo horneado y cocinado, con aparición de clínica gastrointestinal grave con ingesta de huevo en tortilla o frito. A los 18 y 24 meses se realiza exposición controlada a PLV desencadenando la clínica gastrointestinal.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La alergia alimentaria gastrointestinal se clasifica en IgE mediada y no IgE mediada. Dentro de este último grupo se incluye la proctocolitis alérgica inducida por proteína alimentaria, la enteropatía inducida por proteína alimentaria y el síndrome de enterocolitis inducida por proteína (de mayor a menor frecuencia y de menor a mayor severidad respectivamente)¹.

El cuadro más grave no IgE mediado, el FPIEs agudo, tiene una prevalencia en España del 0,35%, siendo la proteína de leche de vaca el alimento mayormente implicado. El FPIEs agudo se caracteriza por la aparición de vómitos repetidos entre 1 y 4 horas después de la ingesta de un alimento sospechoso, con ausencia de síntomas clásicos de alergia cutánea IgE mediada o síntomas respiratorios asociado a más de 3 criterios menores. Los síntomas suelen resolverse pocas horas después de la eliminación del alimento causante de la dieta^1,2. Dentro de las causas, el alimento mayormente implicado es la leche de vaca, seguido de la soja. Aunque la incidencia verdadera de FPIEs es desconocida, en las cohortes españolas existe una incidencia acumulada de FPIEs por leche de vaca del 0.35%³.

Los individuos con síndrome de down presentan mayor prevalencia de trastorno gastrointestinales, además, existe una relación bien establecida con alteraciones del sistema inmune. En comparación con la población sana, existe mayor susceptibilidad de infecciones, neoplasia malignas (especialmente leucemia) y mayor predisposición a enfermedades autoinmunes⁴.

En 2015, Wakiguchi et al. describieron por primera vez dos casos de FPIEs por leche de vaca en pacientes con síndrome de Down sugiriendo una condición más grave, así como necesidad de un periodo más prolongado para alcanzar la tolerancia, en comparación con pacientes sanos⁵.

En relación con la inmunología de dichos pacientes, en el cromosoma 21q22.11 se encuentran 4 genes codificadores de receptores de citoquinas que codifican las subunidades  α  y  β  del receptor de interferón-γ, la subunidad β del receptor de IL-10 y la segunda subunidad del receptor de interferón-α^,6,7. La sobreexpresión de los productos génicos del cromosoma 21 provoca una desregulación de las citocinas proinflamatorias con aumento de TNFα e IFN-y, así como disminución de IL-10, lo que condicionan un perfil atípico de FPIES, con edad de aparición más temprana, sintomatología más severa, y una duración más prolongada para establecer tolerancia alimentaria en comparación con pacientes sin síndrome de Down^4-7.

Iguchi et al, presentaron tres casos de pacientes afectos de Síndrome de Down con clínica de FPIEs agudo grave a leche de vaca asociando shock hipovolémico, acidosis metabólica grave y daño renal agudo, similar a nuestro segundo paciente⁸.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

FINANCIACIÓN

No se ha contado con ningún tipo de financiación para la realización de este trabajo.

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8. Iguchi, A., Aoki, Y., & Kitazawa, K. (2021). Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome Causing Hypovolemic Shock in Infants With Down Syndrome. Cureus.