Hiponatremia inducida por antidepresivos detectada a tiempo en atención primaria

AUTORES

1. Luz Divina Mata Crespo. Médica de Medicina Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Fuentes de Ebro (Zaragoza), España.
2. Jorge Sánchez Melús. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.

RESUMEN

La hiponatremia es la alteración electrolítica más frecuente en la práctica clínica, especialmente en adultos mayores. Entre sus causas, el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) inducido por fármacos, en particular por inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), constituye una entidad relevante en Atención Primaria.

Se presenta el caso de un varón de 74 años, con hipertensión y dislipemia controladas, tratado con sertralina 50 mg/día por depresión mayor recurrente. A los 15 días del inicio, desarrolló cefalea, inestabilidad y apatía progresiva. La exploración mostró euvolemia y el análisis reveló sodio de 124 mmol/L, osmolaridad plasmática baja y osmolaridad urinaria elevada, compatibles con SIADH. No se identificaron otras causas secundarias.

Se suspendió la sertralina e indicó restricción hídrica. La evolución fue favorable, con normalización de la natremia en menos de una semana.

Este caso destaca la importancia de la vigilancia electrolítica en ancianos tratados con ISRS, la identificación precoz de síntomas inespecíficos y el manejo oportuno para prevenir complicaciones graves. La continuidad asistencial en Atención Primaria resulta clave en la detección temprana de reacciones adversas medicamentosas.

PALABRAS CLAVE

Hiponatremia, ISRS, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, Atención Primaria, efectos adversos medicamentosos.

ABSTRACT

Hyponatremia is the most common electrolyte disorder in clinical practice, particularly among older adults. One relevant cause is the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) induced by drugs, especially selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), which is of particular importance in Primary Care.

We report the case of a 74-year-old male with controlled hypertension and dyslipidemia, treated with sertraline 50 mg/day for recurrent major depression. Fifteen days after initiation, he developed headache, unsteadiness, and progressive apathy. Examination showed euvolemia, and laboratory findings revealed serum sodium of 124 mmol/L, low plasma osmolality, and elevated urinary osmolality, consistent with SIADH. No other secondary causes were identified.

Sertraline was discontinued and fluid restriction was initiated. The patient improved clinically, with normalization of serum sodium within one week.

This case underscores the importance of electrolyte monitoring in elderly patients treated with SSRIs, the early recognition of nonspecific symptoms, and timely management to prevent severe complications. Continuity of care in Primary Care is key to the early detection of adverse drug reactions.

KEY WORDS

Hyponatremia, SSRIs, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, Primary Care, adverse drug reactions.

INTRODUCCIÓN

La hiponatremia, definida como una concentración sérica de sodio inferior a 135 mmol/L, es el trastorno electrolítico más frecuente en la práctica clínica ¹. Su etiología es variada e incluye causas hipovolémicas, euvolémicas e hipervolémicas, siendo especialmente relevante en personas mayores y en pacientes polimedicados².

En el grupo de las hiponatremias euvolémicas, el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) constituye una de las causas más comunes. Este puede ser desencadenado por diversas patologías y fármacos, entre ellos los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y, en menor medida, los antidepresivos tricíclicos³.

La incidencia de hiponatremia asociada a ISRS varía entre el 0,5 % y el 32 %, siendo mayor en ancianos, mujeres, pacientes con bajo peso corporal o aquellos que reciben tratamientos concomitantes con diuréticos⁴. La detección temprana es esencial para prevenir complicaciones neurológicas potencialmente graves como convulsiones, coma e incluso muerte⁵.

El caso que se presenta describe un episodio de hiponatremia moderada asociada al uso reciente de un ISRS en un paciente de edad avanzada, detectado en el contexto de Atención Primaria antes de la aparición de complicaciones graves.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos generales y antecedentes personales:

Varón de 74 años, jubilado, residente en zona urbana, que acude habitualmente a su médico de familia para control de patologías crónicas. Vive con su esposa, es independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Antecedentes médicos relevantes: hipertensión arterial diagnosticada hace 20 años, controlada con losartán 50 mg/día; hipercolesterolemia tratada con atorvastatina 20 mg/día; antecedente de depresión mayor recurrente con varios episodios a lo largo de la última década. Recibió tratamiento con amitriptilina durante tres años, suspendido hace un año por presentar efectos adversos (somnolencia excesiva y sequedad de mucosas). No antecedentes de enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, hepatopatía ni endocrinopatías. No alergias medicamentosas conocidas.

Historia psiquiátrica reciente:

En los últimos tres meses, el paciente había experimentado síntomas compatibles con una recaída depresiva: ánimo bajo, anhedonia, insomnio inicial y pérdida de interés por actividades cotidianas. Su médico de familia decidió iniciar sertralina 50 mg/día, considerando el buen perfil de tolerancia y seguridad en ancianos, y programó control clínico a las cuatro semanas.

Inicio del cuadro actual:

A los 15 días de iniciar el tratamiento con sertralina, el paciente comenzó a notar cefalea difusa, leve inestabilidad al caminar y una sensación de “lentitud mental” que atribuía al cansancio. En los días siguientes, su esposa notó que estaba más apático y con menor apetito. No presentó fiebre, vómitos, diarrea, tos ni disuria. Tampoco ingesta excesiva de líquidos, aunque refería beber “más agua de lo normal” para aliviar una sensación de sequedad bucal.

Motivo de consulta:

Cinco días después de iniciados estos síntomas, acudió a su médico de familia para valoración, preocupado por la persistencia de la cefalea y la torpeza al caminar.

Exploración física

• Tensión arterial: 126/78 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 76 lpm, regular.
• Frecuencia respiratoria: 16 rpm.
• Temperatura: 36,7 °C.
• Estado general: consciente, orientado en tiempo y espacio, lenguaje fluido y coherente, atención ligeramente enlentecida.
• Neurológico: leve inestabilidad en la marcha, sin nistagmo, sin déficit motor ni sensitivo. Reflejos osteotendinosos conservados.
• Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos; murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos.
• Abdomen: blando, no doloroso, sin visceromegalias.
• Hidratación: mucosas húmedas, sin edemas.

Impresión clínica inicial:

Ante un paciente mayor, con síntomas neurológicos leves y polimedicado, el médico consideró la posibilidad de un trastorno metabólico o electrolítico. Se solicitó analítica urgente en el centro de salud.

Pruebas complementarias realizadas en Atención Primaria

• Bioquímica sérica: sodio 124 mmol/L (135–145), potasio 4,1 mmol/L, cloro 95 mmol/L, creatinina 0,9 mg/dL, urea 30 mg/dL, glucosa 96 mg/dL.
• Hormonas: TSH 2,4 µUI/mL (normal), cortisol basal 18 µg/dL (normal).
• Hemograma: sin alteraciones significativas.
• Osmolaridad plasmática: 260 mOsm/kg (baja).
• Osmolaridad urinaria: 540 mOsm/kg (alta).
• Sodio urinario: 48 mmol/L.

Los datos sugerían una hiponatremia hipotónica, euvolémica, con osmolaridad urinaria elevada y natriuresis aumentada, patrón compatible con SIADH. La normalidad de TSH y cortisol descartó causas endocrinas.

Razonamiento diagnóstico:

Se revisó la medicación y se identificó la sertralina como probable desencadenante. No había diuréticos, antiepilépticos, ni antecedentes recientes de enfermedad pulmonar o neurológica que pudieran explicar el cuadro.

Manejo en Atención Primaria:

Se decidió suspensión inmediata de la sertralina. Se recomendó restricción hídrica a 800 mL/día y control de electrolitos a las 48 horas. Se instruyó al paciente y su esposa sobre signos de alarma (empeoramiento del estado mental, convulsiones, vómitos persistentes) que justificarían atención hospitalaria inmediata.

Evolución

• 48 horas: paciente más activo, marcha estable, sodio 128 mmol/L. Persistía cefalea leve.
• 7 días: clínica resuelta, sodio 136 mmol/L.
• 4 semanas: sin síntomas neurológicos, ánimo estable sin medicación antidepresiva; pendiente de reevaluación psiquiátrica para nuevo abordaje terapéutico.

Diagnóstico final:

Hiponatremia moderada secundaria a SIADH inducido por sertralina, resuelta tras retirada del fármaco y restricción hídrica.

DISCUSIÓN–CONCLUSIONES

La hiponatremia es la alteración electrolítica más frecuente en la práctica clínica, especialmente en adultos mayores, y se asocia a aumento de morbilidad, caídas y deterioro funcional⁷. Entre sus causas, el SIADH inducido por fármacos, especialmente por inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), tiene especial relevancia en Atención Primaria⁸.

El mecanismo fisiopatológico propuesto para los ISRS implica la estimulación serotoninérgica de la liberación de ADH en el hipotálamo, con retención renal de agua libre y dilución de sodio plasmático ⁹. El riesgo es mayor en ancianos, mujeres, pacientes con bajo peso, y en quienes presentan comorbilidades o polimedicación¹⁰.

En este caso, la detección precoz se vio favorecida por la continuidad asistencial y la sospecha clínica ante síntomas neurológicos leves. La evaluación sistemática incluyó:

1. Clasificación del tipo de hiponatremia según volemia clínica y osmolaridad.
2. Descartar causas endocrinas (hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal).
3. Revisión de la medicación reciente, con especial atención a psicofármacos, diuréticos y anticonvulsivantes^4,8.

El manejo consistió en la retirada del fármaco causal y la restricción hídrica, medidas de primera línea en hiponatremias leves-moderadas sin compromiso vital⁶. La corrección lenta es fundamental para prevenir complicaciones neurológicas como el síndrome de desmielinización osmótica⁷.

Este caso refuerza varias recomendaciones prácticas:

• Realizar control de sodio en las primeras 2–4 semanas tras iniciar ISRS en mayores de 65 años^{8, 10}.
• Informar a pacientes y familiares sobre signos de alarma.
• Considerar alternativas farmacológicas con menor riesgo de hiponatremia en pacientes de alto riesgo⁵.

En conclusión, la hiponatremia inducida por antidepresivos es una reacción adversa potencialmente grave pero reversible si se identifica de forma temprana. La Atención Primaria juega un papel clave en su detección y manejo oportuno, evitando complicaciones mayores y optimizando la seguridad en el uso de psicofármacos.

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