Afectación digestiva en la inmunodeficiencia común variable

AUTORES

1. Julia García García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
2. Ainara Baines García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Reina Sofia de Tudela. Navarra. España.
3. Javier Merino Matute. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
4. Miguel Cova Chinea. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
5. Miriam Royo Álvarez. Facultativo Especialista del Área de Medicina Intensiva en el Hospital Reina de Sofía. Tudela. Navarra. España.
6. Sonia Matarranz Rípodas. Enfermera Especialista Familiar y Comunitaria. Instituto de Salud Pública y Laboral de Navarra. España.

RESUMEN

La inmunodeficiencia común variable (ICV) es la inmunodeficiencia primaria más frecuente en adultos, con una amplia variedad de complicaciones no infecciosas, especialmente gastrointestinales. Presentamos el caso de una mujer de 41 años diagnosticada de ICV tras estudio por neumonías de repetición. Años después del diagnóstico desarrolló síntomas sistémicos con pérdida de peso, alteración del perfil hepatobiliar y síntomas malabsortivos. El estudio endoscópico alto mostró atrofia duodenal severa con HLA DQ2 positivo en homocigosis. Una colonoscopia y cápsula endoscópica evidenciaron aftas yeyunoileales con histología sugestiva de enteropatía asociada a ICV. Una biopsia hepática evidenció linfocitosis intrasinusoidal y fibrosis perisinusoidal focal. Se instauró dieta sin gluten junto con antibioterapia para una posible giardiasis oculta, con resolución de la atrofia duodenal. Se asoció budesonida y ácido ursodesoxicólico, con lo que mejoró la afectación enteral y hepática.

Este caso ejemplifica la complejidad diagnóstica de las manifestaciones digestivas en la ICV, donde convergen entidades como enteropatía celíaca-like, enfermedad inflamatoria tipo Crohn, infecciones oportunistas y hepatopatía. El abordaje requiere una interpretación multidisciplinar de datos clínicos, inmunológicos, endoscópicos, histológicos y genéticos para una correcta orientación diagnóstica y terapéutica.

PALABRAS CLAVE

Inmunodeficiencia común variable, enteropatía, enfermedad celiaca, giardiasis.

ABSTRACT

Common variable immunodeficiency (CVID) is the most frequent primary immunodeficiency in adults, associated with a wide range of non-infectious complications, particularly gastrointestinal. We present the case of a 41-year-old woman diagnosed with CVID following evaluation for recurrent pneumonias. Years after diagnosis, she developed systemic symptoms including weight loss, hepatobiliary profile abnormalities, and signs of malabsorption. Upper endoscopy revealed severe duodenal atrophy, with homozygous positivity for HLA DQ2. Colonoscopy and capsule endoscopy identified aphthous ulcers in the jejunum and ileum, with histological findings suggestive of CVID-associated enteropathy. Liver biopsy revealed intrasinusoidal lymphocytosis and focal perisinusoidal fibrosis. A gluten-free diet was initiated along with antibiotic therapy targeting a possible occult giardiasis, leading to resolution of duodenal atrophy. Budesonide and ursodeoxycholic acid were subsequently added, resulting in improvement of both enteric and hepatic involvement.

This case illustrates the diagnostic complexity of gastrointestinal manifestations in CVID, where overlapping conditions such as celiac-like enteropathy, Crohn-like disease, opportunistic infections, and hepatopathy converge. Management requires a multidisciplinary interpretation of clinical, immunological, endoscopic, histological, and genetic data to achieve accurate diagnosis and guide therapy.

KEY WORDS

Common variable immunodeficiency, enteropathy, celiac disease, giardiasis.

INTRODUCCIÓN

La inmunodeficiencia común variable (ICV) es la inmunodeficiencia primaria sintomática más frecuente en adultos, caracterizada por hipogammaglobulinemia y una disfunción de la respuesta humoral, lo que predispone a infecciones recurrentes y a una amplia gama de complicaciones no infecciosas^1,2,4,5. Entre ellas, las manifestaciones gastrointestinales destacan por su alta prevalencia y su impacto en la morbilidad y calidad de vida de los pacientes^2-4,6-8.

La afectación digestiva en ICV abarca desde infecciones oportunistas (como Giardia, norovirus y citomegalovirus) hasta complicaciones no infecciosas, incluyendo enteropatía tipo celíaca seronegativa, colitis inflamatoria, hiperplasia nodular linfoide, gastritis atrófica y hepatopatía crónica^1-4,6,8. Estas alteraciones pueden presentarse de forma atípica y, en muchos casos, simular otras enfermedades gastrointestinales, lo que dificulta el diagnóstico diferencial y requiere una evaluación clínica, endoscópica e histopatológica exhaustiva^3,6-7.

La American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology recomienda el monitoreo regular del estado gastrointestinal en pacientes con ICV, dada la elevada frecuencia de complicaciones digestivas y su asociación con desnutrición, malabsorción y mayor riesgo de neoplasias^5,8. El reconocimiento temprano y el abordaje multidisciplinario de estas manifestaciones son fundamentales para optimizar el pronóstico y la calidad de vida de los afectados^1.2,4,8.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 41 años con antecedentes familiares de enfermedad celíaca (madre) y enfermedad de Crohn (hermana). En el contexto de neumonías de repetición fue evaluada por inmunología, objetivándose una inmunoglobulina G de 80 mg/dL (rango normal: 700–1600), IgA de 25 mg/dL (70–400), IgM de 17 mg/dL (40–230) e IgE <1 kU/L. El proteinograma mostró hipogammaglobulinemia severa (0.1 g/dL, 2.2%). Se estableció el diagnóstico de ICV y se inició tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas intravenosas.

A los tres años del diagnóstico comenzó con clínica de astenia, ferropenia, hipovitaminosis D y alteración mixta del perfil hepatobiliar con elevación predominante de fosfatasa alcalina (FA 219 U/L). La serología celíaca fue negativa. Se realizó un estudio de hepatopatía completo, con serologías, autoinmunidad y estudio del cobre, sin hallazgos. La elastografía hepática fue normal. Se completó con gastroscopia e ileocolonoscopia, evidenciando la presencia de hiperplasia nodular linfoide a nivel duodenal e ileal. Los déficits vitamínicos mejoraron con suplementación oral, y la paciente se mantuvo en seguimiento.

Seis años después, la paciente empeoró clínica y analíticamente, con pérdida de peso (8kg en un año), distensión abdominal, incremento del ritmo deposicional, anemia ferropénica, elevación de calprotectina fecal (CPF 350 µg/g) y empeoramiento del perfil hepatobiliar (FA 600 U/L).

Se repitieron los estudios. En esta ocasión, la gastroscopia objetivó una marcada linfocitosis intraepitelial, hiperplasia de criptas y atrofia parcial de vellosidades en la biopsia duodenal (Marsh IIIB). La colonoscopia mostró erosiones ileales aisladas, con ausencia de granulomas y escasez de células plasmáticas en las biopsias. Se completó con cápsula endoscópica, que reveló además aftas dispersas en yeyuno.

De cara a discernir entre enfermedad celíaca y síndrome sprue like asociado a la ICV, se realizó un test de HLA que fue positivo para HLA DQ2 en homocigosis, y se instauró dieta sin gluten. Para eliminar una posible contribución al cuadro de una giardiasis no detectada, se instauró además tratamiento cíclico con metronidazol. Al año, la paciente presentaba resolución de síntomas digestivos y la biopsia duodenal ya no evidenciaba atrofia.

Por otro lado, ante la persistencia de colestasis persistente se realizó una colangio-resonancia que no mostró alteraciones y una biopsia hepática, que reveló linfocitosis intrasinusoidal y fibrosis perisinusoidal focal, hallazgos inespecíficos pero compatibles con hepatopatía asociada a ICV.

La afectación entérica distal creaba dudas entre enfermedad de Crohn y síndrome Crohn like en el contexto de la ICV, aunque la ausencia de granulomas y la escasez de células plasmáticas orientaba a esto último. No obstante, ante el reciente empeoramiento clínico, y con el fin de instaurar un tratamiento conjunto para la afectación entérica y hepática en caso de existir componente de autoinmunidad, se llevó a cabo un ciclo de budesonida y se inició ácido ursodesoxicólico, con clara mejoría clínica y bioquímica. Actualmente, la paciente se mantiene en tratamiento únicamente con ácido ursodesoxicólico, con calprotectina, perfil hepático y elastografía hepática estables.

DISCUSIÓN

Las manifestaciones gastrointestinales en la inmunodeficiencia común variable (ICV) son frecuentes y multifactoriales. Los síndromes malabsortivos, la enteropatía y la afectación hepática son hallazgos comunes^1-3. El caso presentado ilustra algunas de las posibles manifestaciones.

La enteropatía tipo celíaca seronegativa es una de las formas más frecuentes de afectación intestinal en la ICV. Se caracteriza histológicamente por atrofia vellositaria, elongación de criptas, linfocitosis intraepitelial y, a menudo, hiperplasia nodular linfoide. Sin embargo, a diferencia de la enfermedad celíaca clásica, la serología es habitualmente negativa (poco valorable debido al defecto en la producción de anticuerpos), es frecuente encontrar ausencia o marcada reducción de células plasmáticas en la lámina propia^4-7, y no presenta mejoría tras la dieta sin gluten. En este contexto, la positividad para HLA DQ2 en homocigosis y la respuesta favorable a la dieta sin gluten hacen plausible la coexistencia de una enfermedad celíaca verdadera, aunque esta asociación es infrecuente en la ICV⁸.

La giardiasis crónica es otra entidad relevante en pacientes con ICV. Puede presentarse con diarrea persistente, malabsorción, pérdida de peso y desnutrición, con una mayor duración y refractariedad al tratamiento que en individuos inmunocompetentes⁹. En casos severos puede producir una atrofia vellositaria indistinguible histológicamente de la enteropatía tipo celíaca seronegativa propia de la ICV^9,10. En nuestro caso, teniendo en cuenta la frecuente dificultad para el diagnóstico de esta entidad, se instauró tratamiento empírico con metronidazol con buena respuesta clínica. Dada su potencial impacto estructural y nutricional, la búsqueda y erradicación de Giardia debe ser prioritaria en estos pacientes¹⁰.

Otra manifestación digestiva asociada a la ICV es el fenotipo inflamatorio tipo Crohn. Clínicamente, estos pacientes pueden presentar dolor abdominal, diarrea, úlceras y lesiones parcheadas a lo largo del tubo digestivo, similares a las observadas en la enfermedad de Crohn idiopática^1,4,6. No obstante, la histología muestra hallazgos distintivos: reducción o ausencia de células plasmáticas, presencia de lesiones multifocales y cambiantes, hiperplasia nodular linfoide, y una escasa formación de granulomas, a diferencia de la enfermedad de Crohn clásica^4-6,11. Además, la respuesta a inmunosupresores es generalmente limitada, siendo necesario individualizar el tratamiento^8,11.

Finalmente, la afectación hepática en la ICV, aunque menos reconocida, puede presentarse con elevación aislada de la fosfatasa alcalina, infiltrados linfocitarios intrasinusoidales y fibrosis perisinusoidal, como se observó en la biopsia hepática de esta paciente¹². El tratamiento con ácido ursodesoxicólico puede ser útil en casos seleccionados¹³.

En resumen, este caso ilustra la complejidad diagnóstica y terapéutica de las manifestaciones digestivas en la ICV. La superposición de entidades como enteropatía tipo celíaca seronegativa, giardiasis crónica, enfermedad inflamatoria tipo Crohn e incluso afectación hepática, obliga a una valoración clínica, inmunológica, endoscópica e histológica integrada para alcanzar un diagnóstico preciso y guiar el tratamiento.

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