Úlceras de Lipschütz… o algo más?. Enfermedad de Behcet, conocer para diagnosticar

AUTORES

1. Izarbe Gran Vargas. Residente de Pediatría y sus Áreas Específicas, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla. España.
2. Natalia Martín Iranzo. Residente de Pediatría y sus Áreas Específicas, Hospital Universitario Río Carrión, Palencia. España.
3. Laura Villarroya Martínez. Residente de Hematología y Hemoterapia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
4. Javier Adán Laguna. Residente de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
5. Elisa Salvador Casabón. Residente de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid. España.
6. Paloma Briceño Torralba. Residente de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

La aparición de úlceras genitales en niñas y adolescentes es un motivo de consulta infrecuente en la práctica clínica, y pueden generar gran ansiedad en el paciente y su entorno. La úlcera de Lipschütz es una úlcera genital aguda no infecciosa cuyo diagnóstico es clínico y de exclusión de otras causas -infecciosas y no infecciosas-, basado en una historia detallada y un examen físico completo. La resolución completa del cuadro se produce en un mes aproximadamente, siendo poco frecuente la recidiva. Por ello, ante la persistencia o aparición repetida de úlceras genitales, se debe plantear un diagnóstico diferencial pensando en otras entidades como la Enfermedad de Behcet, una enfermedad inflamatoria sistémica caracterizada por la triada de aftas orales, úlceras genitales y uveítis. Aunque el cuadro clínico es muy heterogéneo, las úlceras orales y genitales son la manifestación clínica más común de la enfermedad y pueden preceder, incluso en años, a los demás criterios diagnósticos. Un diagnóstico precoz, sumado a un tratamiento adecuado, permitirá la mejora de la calidad de vida de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Behcet, vasculitis, úlcera bucal, uveítis, enfermedades autoinmunes.

ABSTRACT

The appearance of genital ulcers in girls and adolescents is an infrequent reason for consultation in clinical practice, and they can cause significant anxiety in the patient and their environment. Lipschütz ulcer is an acute, non-infectious genital ulcer whose diagnosis is clinical and by exclusion of other causes—both infectious and non-infectious—based on detailed history and a complete physical examination. Complete resolution of the condition occurs in approximately one month, and recurrences are not common. Therefore, in cases of persistent or recurrent genital ulcers, a differential diagnosis should be considered, thinking of other entities such as Behçet’s Disease, a systemic inflammatory disease characterized by the triad of oral aphthae, genital ulcers, and uveitis. Although the clinical presentation is highly heterogeneous, oral and genital ulcers are the most common clinical manifestations of the disease and can precede, even by years, the other diagnostic criteria. Early diagnosis, combined with appropriate treatment, will improve the quality of life for these patients.

KEY WORDS

Enfermedad de Behcet, vasculitis, úlcera oral, uveítis, enfermedades autoinmunes.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras genitales en pediatría son un cuadro infrecuente, por lo que realizar un correcto diagnóstico diferencial será de especial relevancia para llegar a un diagnóstico precoz que permita un tratamiento y abordaje dirigidos.

Ante la aparición de lesiones ulceradas y dolorosas en zona genital en mujeres jóvenes, sin antecedentes de contacto sexual y acompañado de afectación sistémica como fiebre, odinofagia, cefalea, astenia o adenopatías, debemos pensar en una úlcera de Lipschütz. Las úlceras de Lipschütz presentan un curso autolimitado, en las que la resolución completa del cuadro se produce en un plazo aproximado de un mes, resolviéndose de forma espontánea y sin dejar cicatriz. En estos casos, la clínica y la exclusión de otras causas de úlceras es la estrategia diagnóstica a seguir, sobre todo en adolescentes en las que el inicio de relaciones sexuales no suele estar claro.

En la mayoría de las ocasiones la etiología no puede determinarse, aunque guarda relación con infecciones virales sistémicas. El virus de Ebstein-Barr (VEB) es el más frecuentemente identificado, ejerciendo un efecto citotóxico directo sobre el epitelio vulvar o mediando una reacción inmune sistémica; aunque también se relacionan con otros virus como la gripe A o el citomegalovirus.

La recurrencia o reaparición clínica no va a favor del diagnóstico de dicha entidad, por lo que deberemos pensar en otros cuadros como posible etiología, descartando enfermedades sistémicas como la enfermedad de Behcet, entre otras.

La enfermedad de Behçet (EB) en una entidad inflamatoria crónica, multisistémica, recurrente y de etiología no precisada, cuya principal alteración radica en una vasculitis que involucra a arterias y venas de cualquier calibre.

La forma más común de presentación son los episodios recurrentes de úlceras en la cavidad oral asociadas a úlceras genitales, que en muchos casos preceden en años a las demás manifestaciones clínicas. Otras manifestaciones menos frecuentes son las cutáneas, las oculares como la uveítis, las articulares en forma de artritis o artralgias o las gastrointestinales y neurológicas. Suele presentar un patrón recurrente con periodos de actividad y remisión.

El diagnóstico de la enfermedad de Behcet es clínico y en los niños puede ser un desafío dada la baja prevalencia y la aparición insidiosa de los síntomas, lo que lleva en la mayor parte de los casos a un retraso del diagnóstico. No existe una prueba diagnóstica específica, por lo que se hace necesaria una adecuada anamnesis y exploración física que nos permita realizar un correcto diagnóstico diferencial. El diagnóstico se establece acorde al cumplimiento de unos criterios clínicos definidos para esta enfermedad, y el tratamiento irá orientado a disminuir la inflamación y prevenir el daño irreversible.

Se presenta el caso de una adolescente de 15 años con úlceras genitales de repetición como síntoma guía, con diagnóstico final de Enfermedad de Behcet.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Adolescente de 15 años con único antecedente médico de interés de talasemia minor y dermatitis atópica, consulta a su pediatra de Atención Primaria por úlceras genitales de repetición. Madre y abuela materna con aftas orales recurrentes, sin otros antecedentes familiares de relevancia clínica.

Refiere 5-6 episodios de úlceras genitales dolorosas en los últimos dos años, siendo diagnosticada inicialmente de úlceras de Lipschütz. No fiebre ni exantema asociados, tratadas de forma tópica con antibiótico y corticoide con resolución en 2-3 semanas. Refiere además aftas orales recurrentes de tamaño medio en lengua, encías y mucosa labial coincidiendo siempre con la menstruación, así como artralgias en rodillas de predominio vespertino.

A la exploración física destaca una úlcera genital en zona interna de labio mayor derecho con márgenes irregulares y marcado eritema perilesional, así como un afta de 0,5 cm en mucosa yugal derecha. Presenta además queratosis folicular en extremidades superiores sin otras lesiones cutáneas. Hiperlaxitud articular sin datos inflamatorios articulares. Sin otros hallazgos a destacar.

Ante recurrencia de aftas genitales se realiza derivación a Reumatología y se solicita analítica sanguínea completa incluyendo perfil de autoinmunidad y reactantes de fase aguda, en la que destaca la positividad de HLA B51 sin otros hallazgos analíticos reseñables.

Se realiza derivación a Oftalmología, Cardiología y Dermatología para valoración de queratosis folicular y se inicia colchicina oral.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La aparición de úlceras genitales en la edad pediátrica es poco frecuente, por lo que un buen algoritmo diagnóstico en el que se incluyan tanto enfermedades de transmisión sexual (ETS) como etiologías no venéreas de carácter sistémico como la enfermedad de Behcet es clave para su manejo y posterior abordaje.

Las úlceras de Lipschütz son un cuadro infrecuente en el que se engloban aquellas ulceraciones agudas de la mucosa genital de niñas o adolescentes en las que se descarta tanto una etiología infecciosa, ya sea venérea (sífilis, virus herpes simple, linfogranuloma venéreo, cancroide) como no venérea (virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, brucella) así como el resto de causas habituales de úlceras genitales (enfermedad de Cronh, síndrome de Behçet, pénfigo vulgar, liquen escleroso, aftosis idiopática, eritema fijo medicamentoso, eritema multiforme)¹.

Son úlceras característicamente grandes, de más de 1 cm, dolorosas y profundas, con  borde de color rojo violáceo y base necrótica cubierta con exudado blanquecino. Suelen preceder generalmente de síntomas gripales y evolucionan de forma autolimitada en el contexto de un síndrome febril, que se puede acompañar de astenia, mialgias, odinofagia, linfadenopatías o cefalea¹.

El proceso es autolimitado y de desaparición espontánea, la fiebre y los síntomas sistémicos desaparecen a los pocos días y las úlceras se resuelven generalmente en las primeras 2 semanas, aunque pueden persistir hasta un mes, sin dejar secuelas ni ser recurrentes a largo plazo².

Su etiología no está clara, si bien se han publicado múltiples casos relacionando dichas lesiones con la primoinfección por el virus de Epstein-Barr. En cuanto a su diagnóstico, este es clínico y por exclusión, basado en la historia detallada y un examen físico completo y la exclusión de otras causas de úlceras genitales.

En cuanto a la enfermedad de Behcet (EB), se trata de una enfermedad inflamatoria sistemática y recurrente, que cursa con una vasculitis que involucra arterias y venas de cualquier calibre y con características dentro del espectro de la autoinflamación.

La etiología es desconocida. En la actualidad se considera una condición de origen multifactorial en la que participan factores genéticos, infecciosos (virales y bacterianos) e inmunológicos. Entre los más importantes se señala la asociación con el genotipo HLA de los pacientes; siendo tal que se ha demostrado la asociación con el HLA B51 en el 44% de los pacientes (hasta el 80% en algunas poblaciones), la reactividad cruzada con péptidos humanos y la activación del endotelio vascular³.

La edad media de inicio de la enfermedad es, de forma global, entre los 25 y 30 años, siendo tan solo el 6,9% de los casos pediátricos, con una media de inicio en los casos de debut pediátrico los 12 años².

El cuadro clínico es muy heterogéneo. Las manifestaciones clínicas se suelen presentar con un patrón recurrente que alterna periodos de actividad y remisión. La triada clásica consiste en aftas orales, úlceras genitales y uveítis, aunque son las manifestaciones oculares, neurológicas y vasculares las que determinan el pronóstico de la enfermedad³.

Las aftas orales ocurren en la práctica totalidad de los pacientes, siendo la primera manifestación de la enfermedad en el 81% de los casos. Puede ser la única manifestación de la enfermedad durante años antes de la aparición de otras manifestaciones clínicas. Son aftas dolorosas, de entre 2 y 10 mm de diámetro, con borde eritematoso y pueden estar cubiertas de una pseudomembrana amarillenta. Suelen aparecer en la zona gingival, mucosa orolabial, pilares anteriores de orofaringe y en la lengua, y curan en 5-10 días sin dejar cicatriz².

Las úlceras genitales, más frecuentes en niñas que en niños, pueden aparecer en cualquier localización de la mucosa genital o en la piel del área genital. En ocasiones pueden suponer el debut de la enfermedad. Son dolorosas y morfológicamente similares a las úlceras orales, aunque más grandes y profundas, presentando un borde irregular. Las úlceras recidivan y pueden dejar cicatriz².

La afectación ocular, al contrario, es más común en niños que en niñas. La uveítis es la principal manifestación ocular de la enfermedad, tratándose de una uveítis aguda con ojo rojo doloroso y en el que puede existir hipopion. La afectación es normalmente bilateral, siendo además la vasculitis retiniana frecuente. La afectación ocular es un factor determinante importante en el pronóstico de la enfermedad, puesto que puede producir múltiples secuelas como sinequias posteriores, cataratas o edema macular quístico. Las manifestaciones cutáneas no son infrecuentes, puediéndose observar eritema nodoso, pseudofoliculitis o nódulos acneiformes y siendo, aunque no exclusivo de la enfermedad de Behcet, muy característico el fenómeno de patergia positvo. Los síntomas articulares, aunque no forman parte de los criterios de la enfermedad, aparecen en forma de artralgias o artritis, generalmente de grandes articulaciones y comportándose de forma no erosiva y periférica².

Dentro del espectro clínico neurológico, el síntoma más prevalente es la cefalea. La presentación clínica del neurobehçet es heterogénea, y en aquellos pacientes pediátricos que presentan manifestaciones neurológicas, estas se dan de forma más precoz en el curso de la enfermedad que en los pacientes adultos. Clásicamente se divide en formas de afectación parenquimatosa o no parenquimatosa. La forma parenquimatosa engloba lesiones inflamatorias de predominio en tronco del encéfalo, pudiendo afectar también a los ganglios de la base, médula espinal y hemisferios cerebrales. Clínicamente se presentan generalmente de forma aguda o subaguda, con síndrome meníngeo, meningoencefalitis, síntomas de tronco cerebral, convulsiones y/o síndrome piramidal, en correlación con la localización de la lesión. En la forma no parenquimatosa predomina la afectación vascular en forma de trombosis de senos cerebrales, de vasos intracraneales o aparición de aneurismas. El inicio suele ser más agudo y puede cursar con síndrome de hipertensión intracraneal².

La afectación vascular en la EB se puede dar en cualquier localización de árbol arterial o venoso, aunque la afectación venosa es más frecuente, y se puede presentar en forma de tromboflebitis superficial, trombosis venosa profunda, trombosis de la vena central de la retina, trombosis de venas cavas u otras venas afluentes. Como síntoma clásico de afectación sistémica, pueden aparecer episodios recurrentes de fiebre en el 43% de los pacientes con EB pediátrica. Cuando ocurren, las aftas orales acompañantes no son infrecuentes. La fiebre también puede acompañar la aparición de manifestaciones vasculares, neurológicas o articulares².

El diagnóstico de la EB es clínico y supone un reto dada la heterogeneidad y variabilidad clínica. En 2015, el Pediatric Behçet’s Disease Group (PEDBD) publicó los primeros criterios clasificatorios de EB pediátrica (tabla 1)⁴. A pesar de ello, la base del diagnóstico continúa siendo los criterios del Grupo Internacional de Estudio de la EB (Intenational Study Group [ISG]), publicados inicialmente en 1990 (tabla 2)⁵y del Grupo Internacional para la revisión de los criterios internacionales para la EB (International Criteria for Behçet’s Disease [ICBD]) de 2006 (revisados en 2014) ³ (tabla 3)⁶.

Ante un paciente con sospecha de EB se debe realizar una anamnesis completa en primer lugar orientada al despistaje de afectación de los principales órganos o sistemas diana de la enfermedad. Esto se acompañará de una analítica sanguínea completa, si bien no existe ningún marcador analítico específico de EB, y un estudio básico de orina. La exploración física deberá ser completa por aparatos, con especial atención en busca de lesiones activas o cicatrices de lesiones previas. Los hallazgos en el estudio inicial determinarán el resto del estudio diagnóstico, aunque es importante remarcar además la necesidad de una valoración inicial por parte de oftalmología y de cardiología incluso en ausencia de síntomatología.

El tratamiento debe ir dirigido al control de los brotes y la prevención de las reagudizaciones y de las secuelas. Dada la heterogeneidad clínica no existe un tratamiento único, si no que es necesario individualizar cada caso, siendo indispensable además un abordaje multidisciplinar³.

En resumen, dada la gran variedad de manifestaciones clínicas que pueden presentarse en la Enfermedad de Behcet, sumado a que muchos pacientes pediátricos presentan formas paucisintomáticas o síntomas que se sobreponen a otras entidades, el diagnóstico diferencial es muy amplio siendo la sospecha diagnóstica el primer escalón a seguir. Ante un cuadro de úlceras orales y genitales recidivantes debemos descartar efermedades sistémicas, como el síndrome de Behçet, ya que estas son la principal y más común manifestación clínica de la enfermedad y pueden preceder, incluso en años, a los demás criterios diagnósticos⁷.

BIBLIOGRAFÍA

1. García Reymundo M, Montero Salas A, González Álvarez CM, Real Terrón R. Úlcera de Lipschütz: causa poco conocida de úlcera genital aguda. An Pediatr (Barc). 2010;72(6):443–4. doi:10.1016/j.anpedi.2010.01.?? (S1695-4033(10)00164-5)
2. Martín JM, Molina I, Ramón D, Alpera R, Frutos E de, García L, et al. Úlceras vulvares agudas de Lipschütz. Actas Dermosifiliogr. 2004;95(4):224–6.
3. Calzada-Hernández J. Enfermedad de Behçet. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2020;2:201–12.
4. Koné‑Paut I, Shahram F, Darce‑Bello M, Cantarini L, Cimaz R, Gattorno M, et al. Consensus classification criteria for paediatric Behçet’s disease from a prospective observational cohort: PEDBD. Ann Rheum Dis. 2016 Jun;75(6):958–64. doi:10.1136/annrheumdis‑2015‑208491.
5. International Study Group for Behçet’s Disease. Criteria for diagnosis of Behçet’s disease. Lancet. 1990;335(8697):1078–80.
6. International Team for the Revision of the International Criteria for Behçet’s Disease (ITR-ICBD). The International Criteria for Behçet’s Disease (ICBD): a collaborative study of 27 countries on the sensitivity and specificity of the new criteria. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 Mar;28(3):338–47.
7. Leal Gómez E, Campos Arca S, Fernández Rial M, Veiga González M. Síndrome de Behçet como diagnóstico diferencial de las úlceras genitales. Clín Investig Ginecol Obstet. 2014;41(3):138–41. doi:10.1016/j.gine.2013.03.004.

ANEXOS

Tabla 1. Criterios de clasificación de consenso para Enfermedad de Behcet pediátrica (grupo Pediatric Bechet Disease)⁴.

Tabla 2. Criterios diagnósticos de la enfermedad de Behçet del International Study Group (ISG)⁵.

Tabla 3. Criterios de clasificación International Criteria for Behcet Disease (ICBD) del International Team For The Revision of The International Criteria(ITR-ICBD) (2010, publicados en 2014)⁶.