Sospecha de progresión a leucemia aguda mieloblástica en un paciente con síndrome mielodisplásico. A propósito de un caso clínico complejo

AUTORES

1. Laura Villarroya Martínez. Residente de Hematología y Hemoterapia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Javier Adán Laguna. Residente de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. Elisa Salvador Casabón. Residente de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid. España.
4. Izarbe Gran Vargas. Residente de Pediatría y sus Áreas Específicas, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla. España.
5. Natalia Martín Iranzo. Residente de Pediatría y sus Áreas Específicas, Hospital Universitario Río Carrión, Palencia. España.
6. Elena Sierra Beltrán. Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

El síndrome mielodisplásico (SMD) constituye un grupo heterogéneo de neoplasias hematológicas caracterizadas por hematopoyesis ineficaz, citopenias y riesgo variable de transformación a leucemia aguda mieloblástica (LAM). Presentamos el caso de un varón de 63 años con antecedentes cardiovasculares y trombóticos, diagnosticado de SMD con incremento de blastos tipo I (SMD-IB1), que ingresó por sospecha de progresión a LAM debido a hiperleucocitosis y alteraciones morfológicas en sangre periférica. El manejo incluyó azacitidina, tratamiento inmunomodulador y soporte transfusional. Finalmente, se descartó la transformación a LAM mediante estudios inmunofenotípicos y citológicos. El caso ilustra la complejidad diagnóstica y terapéutica en pacientes con SMD que presentan deterioro clínico abrupto y respuesta inflamatoria sistémica.

PALABRAS CLAVE

Síndrome mielodisplásico, leucemia aguda mieloide, estudio de inmunofenotipo.

ABSTRACT

Myelodysplastic syndrome (MDS) comprises a heterogeneous group of hematologic neoplasms characterized by ineffective hematopoiesis, cytopenias, and a variable risk of transformation to acute myeloid leukemia (AML). We report the case of a 63-year-old male with a history of cardiovascular and thrombotic disease, diagnosed with MDS with increased type I blasts (MDS-IB1), who was admitted for suspected progression to AML due to hyperleukocytosis and morphological abnormalities in peripheral blood. Management included azacitidine, immunomodulatory therapy, and transfusion support. Ultimately, transformation to AML was ruled out by immunophenotypic and cytologic studies. This case highlights the diagnostic and therapeutic complexity in MDS patients presenting with abrupt clinical deterioration and systemic inflammatory response.

KEY WORDS

Myelodysplastic syndrome, acute myeloid leukemia, immunophenotypic study.

INTRODUCCIÓN

El síndrome mielodisplásico (SMD) es un grupo de trastornos hematológicos clonales caracterizados por una hematopoyesis ineficaz y citopenias persistentes¹. Se origina en la médula ósea por mutaciones somáticas en células madre hematopoyéticas, lo que lleva a una producción anormal de células sanguíneas. Los pacientes pueden presentar anemia, infecciones o sangrados, y el riesgo de progresión a leucemia mieloide aguda (LMA) varía según el subtipo y factores pronósticos. El diagnóstico se basa en biopsia de médula ósea, citogenética y estudios moleculares. El tratamiento incluye soporte transfusional, agentes hipometilantes y, en algunos casos, trasplante alogénico de médula ósea².

La transición a LAM ocurre en un subgrupo de pacientes, particularmente aquellos con un incremento de blastos o citogenética de alto riesgo. Sin embargo, ciertos cuadros clínicos pueden simular esta progresión sin que exista transformación leucémica real³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes y diagnóstico inicial:

Se presenta el caso de un paciente varón de 63 años con antecedentes relevantes como hipertensión arterial, tabaquismo, trombosis venosa profunda iliofemoral izquierda en 2017, y artroplastia de cadera. En 2019 presentó una isquemia arterial aguda de miembro inferior derecho, que requirió fibrinólisis. En 2024 fue diagnosticado de síndrome mielodisplásico con incremento de blastos tipo I (SMD-IB1) según la clasificación OMS 2022. Los sistemas de estratificación pronóstica mostraban riesgo intermedio en IPSS-R y IPSS-RA, y riesgo bajo en IPSS-M.

Se inició tratamiento con azacitidina en octubre de 2024, con 3 ciclos completados hasta enero de 2025. No se documentaron complicaciones iniciales, pero el paciente ingresa en enero por deterioro clínico, anemia moderada, trombopenia leve y una hiperleucocitosis marcada con desviación izquierda, lo que generó la sospecha de progresión a LAM⁵.

Evaluación diagnóstica:

El frotis de sangre periférica mostró un 70% de células inmaduras compatibles con blastos de estirpe mieloide. Las alteraciones incluían degranulación citoplasmática, monocitos atípicos de aspecto inmaduro (probablemente monoblastos), y una pérdida de segmentación nuclear. Estos hallazgos reforzaban la sospecha de progresión leucémica.

Se realizó aspirado de médula ósea, que inicialmente mostraba elementos inmaduros pero sin blástosis franca. El estudio de biología molecular no reveló mutaciones relevantes. A nivel respiratorio, el paciente desarrolló un síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, con TAC torácico compatible con bronquiolitis bilateral y derrame pleural, asociado a un perfil inflamatorio elevado (IL-6: 15.4).

Durante la hospitalización, el paciente evolucionó con un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), presentando fiebre, taquicardia e hiperventilación. Se descartó un síndrome hemofagocítico tras evaluar la médula ósea y parámetros de autoinmunidad.

El tratamiento consistió en:

• Hydroxiurea desde el día 21/01 para control de la leucocitosis.
• Corticoterapia a dosis de mg/kg en la segunda semana ante el SRIS, con clara mejoría clínica.
• Tocilizumab en una dosis puntual en la semana 3.
• Antibioterapia y antifúngicos de amplio espectro ante fiebre persistente.
• Fibrinógeno, vitamina K y transfusiones por hipofibrinogenemia y trombocitopenia.

La re-evaluación de médula ósea mediante citometría de flujo (CMF) mostró^5,6:

• Escaso número de mieloblastos.
• Sobreexpresión de CD13 en monocitos (habitualmente débil o ausente en monoblastos).
• Expresión aberrante de CD56 en líneas monocitaria y neutrofílica.
• Ausencia de HLA-DR en la mayoría de las poblaciones monocitarias.

Alteración del receptor FCγRIIIB (CD16B), también conocido como CD16B, es un receptor de baja afinidad para la fracción Fc de las inmunoglobulinas G (IgG) que puede asociarse a enfermedades inflamatorias y autoinmunes^7,8.

Estos hallazgos permitieron descartar progresión a LAM, manteniéndose el diagnóstico de SMD con disregulación inmunológica e inflamatoria severa^1,2.

El paciente sufrió una caída con traumatismo occipital. La TAC craneal reveló un hematoma intraparenquimatoso occipital de 19 cc, con edema vasogénico y desplazamiento mínimo de la línea media. Posteriores estudios mostraron aumento del sangrado, hemorragia subdural derecha y sangre intraventricular.

Dado el mal pronóstico neurológico, se decidió limitar el esfuerzo terapéutico, no realizar intervención quirúrgica, y brindar tratamiento médico de soporte con transfusión plaquetaria. El paciente ingresó en UCI y falleció horas después de ser intubado.

DISCUSIÓN

Este caso ilustra la dificultad de diferenciar una verdadera progresión a LAM de otras causas de citopenias, leucocitosis e inmadurez celular en el contexto de SMD. La presencia de células inmaduras, hiperleucocitosis y alteraciones morfológicas extremas pueden inducir diagnósticos erróneos si no se realiza una evaluación inmunofenotípica exhaustiva.

Además, se resalta la posibilidad de síndromes inflamatorios o inmunológicos graves que pueden alterar la hematopoyesis y simular progresión leucémica, como ocurrió con la disfunción del receptor FCγRIIIB y la expresión aberrante de CD56.

CONCLUSIÓN

La transformación de SMD a LAM debe diagnosticarse con base en criterios morfológicos, citogenéticos e inmunofenotípicos claros. Este caso enfatiza la complejidad en muchas ocasiones del diagnóstico diferencial de hemopatías malignas en el contexto de progresión franca y síndrome de respuesta inflamatoria concomitante.

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