AUTORES
- Helena Vicente Pastor. Médico Interno Residente Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Raquel Condon Martínez. Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza. España.
- Irene Santos Pacheco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
- Mónica Almárcegui Antón. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Red de Investigación de Cuidados en Salud en Atención Primaria (RICSAP), IIS Aragón. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
- María Cuello Sanz. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
- Celia López Diego. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Alfaro, La Rioja. España.
RESUMEN
El nervio mediano es un nervio mixto con funciones motoras y sensitivas esenciales para la mano. Su función motora abarca la inervación de los músculos flexores y pronadores del antebrazo, así como de la mayoría de los músculos en la región radial de la mano. Sensitivamente, inerva la palma radial y la superficie palmar del pulgar, índice, medio y la mitad radial del anular. Se origina en el plexo braquial (raíces C5-T1) y sigue un trayecto característico hasta la mano.
Las lesiones del nervio mediano pueden producirse en distintos niveles y provocar síntomas como dolor, debilidad muscular y pérdida de sensibilidad. Su diagnóstico es clínico, complementado con estudios neurofisiológicos. El tratamiento depende de la gravedad de la lesión.
El artículo presenta un caso clínico de un paciente de 78 años con neuropatía del nervio mediano tras la colocación de un catéter venoso central en la vena basílica. El paciente desarrolló dolor neuropático y pérdida de función en la mano derecha. Los estudios neurofisiológicos confirmaron una neuropatía severa con degeneración axonal.
Se destaca que la canalización de la vena basílica puede dañar el nervio mediano por diferentes causas como compresión, punción accidental o hematoma perineural. Las lesiones nerviosas pueden clasificarse como neuropraxia, axonotmesis o neurotmesis, con distintos pronósticos. La recuperación dependerá de la gravedad del daño y la rapidez del tratamiento. En lesiones graves, la cirugía es necesaria; mientras que en casos leves la rehabilitación es clave para la recuperación funcional.
PALABRAS CLAVE
Nervio mediano, enfermedad iatrogénica, traumatismos del sistema nervioso, reacción en el punto de inyección.
ABSTRACT
The median nerve is a mixed nerve with essential motor and sensory functions for the hand. Its motor function includes the innervation of the flexor and pronator muscles of the forearm, as well as most of the muscles in the radial region of the hand. Sensory-wise, it innervates the radial palm and the palmar surface of the thumb, index, middle, and the radial half of the ring finger. It originates from the brachial plexus (roots C5-T1) and follows a characteristic path to the hand.
Median nerve injuries can occur at different levels and cause symptoms such as pain, muscle weakness, and loss of sensation. Diagnosis is clinical, supplemented by neurophysiological studies. Treatment depends on the severity of the injury.
The article presents a clinical case of a 78-year-old patient with median nerve neuropathy after the placement of a central venous catheter in the basilic vein. The patient developed neuropathic pain and loss of function in the right hand. Neurophysiological studies confirmed severe neuropathy with axonal degeneration.
It is highlighted that basilic vein catheterization can damage the median nerve due to various causes, such as compression, accidental puncture, or perineural hematoma. Nerve injuries can be classified as neurapraxia, axonotmesis, or neurotmesis, each with different prognoses. Recovery depends on the severity of the damage and the promptness of treatment. In severe cases, surgery is necessary, while in mild cases, rehabilitation is key for functional recovery.
KEY WORDS
Median nerve, iatrogenic disease, trauma, nervous system, injection site reaction.
INTRODUCCIÓN
El nervio mediano es un nervio mixto (motor y sensitivo) que juega un papel fundamental en la funcionalidad de la mano. Su acción motora abarca la inervación de los músculos flexores y pronadores del antebrazo, así como la mayoría de los músculos en la región radial de la mano. Interviene en movimientos clave como la abducción del pulgar, la flexión de la muñeca y la flexión de la falange digital de los dedos. En cuanto a su función sensitiva, inerva las siguientes áreas de la mano: en la cara palmar, inerva la piel de la mitad radial de la palma y la superficie palmar del pulgar, índice, medio y la mitad radial del anular; en la cara dorsal, inerva la piel de las falanges distales y medias de los dedos índice y medio, y la mitad radial del anular1.
Es una de las principales ramas del plexo braquial y sigue un recorrido característico desde su origen hasta la mano. Se forma a partir de las raíces C5-T1 del plexo braquial (surge de la unión de dos fascículos: raíz lateral, proveniente del fascículo lateral; y raíz medial, proveniente del fascículo medial). La unión de ambas raíces ocurre frente a la arteria axilar, en la región axilar. Desciende por el compartimento anterior del brazo, junto a la arteria braquial, sin emitir ramas en esta región. Cruza de lateral a medial sobre la arteria braquial a nivel del codo. En el antebrazo, pasa por la fosa cubital, entre las cabezas del músculo pronador redondo y después se sitúa entre los músculos flexor superficial y flexor profundo de los dedos. En este nivel va a dar origen a dos ramas: nervio interóseo anterior, que inerva músculos profundos del antebrazo; y rama cutánea palmar, que atraviesa el retináculo flexor e inerva la piel de la palma radial. A nivel de la muñeca, atraviesa el túnel del carpo, bajo el retináculo flexor, junto a los tendones flexores, dividiéndose finalmente en ramas sensitivas y motoras1.
Los diferentes tipos de lesiones pueden afectar al nervio mediano a varios niveles a lo largo de su largo trayecto desde el plexo braquial y la axila hasta la mano1.
La clínica se basa en la aparición de síntomas como dolor, debilidad muscular y pérdida de sensibilidad, que variarán en función de la gravedad de la lesión y el nivel en el que ha tenido lugar el traumatismo del nervio mediano2.
El diagnóstico es clínico y se basa en la presencia de síntomas y signos neurológicos consistentes con una lesión nerviosa junto con una historia o sospecha de traumatismo agudo o repetitivo como causa probable3.
Los estudios neurofisiológicos con estudios de conducción nerviosa y electromiografía proporcionan información sobre la localización, la gravedad y el pronóstico de la lesión nerviosa3.
La primera decisión cuando nos enfrentamos a una neuropatía traumática es si el tratamiento debe ser quirúrgico o no quirúrgico; dependerá de si hay evidencia o elevada sospecha de sección nerviosa o si se trata de una lesión menos grave. En el caso de evidenciar sección del nervio, estaría indicado el tratamiento quirúrgico reparador. Para los pacientes con lesiones menos graves en la que no hay una sección del nervio, se inicia tratamiento conservador con movilización temprana y manejo del dolor. La intervención quirúrgica se planteará en aquellos casos en los que no haya signos clínicos o electrodiagnósticos de recuperación a los 6 a 12 meses4,5.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso clínico de un paciente de 78 años que es sometido a una intervención quirúrgica programada en la que se lleva a cabo una reconstrucción del tránsito intestinal bajo anestesia combinada (catéter epidural junto con anestesia general) en paciente portador de colostomía.
Como antecedentes médico-quirúrgicos de interés, destacan: EPOC, hiperplasia benigna de próstata, dislipemia, hipertensión, resección tipo Hartmann de adenocarcinoma alto de recto hace 6 meses, con colocación posterior de colostomía. No presenta alergias medicamentosas conocidas.
Una vez se lleva a cabo la intervención quirúrgica, el paciente se traslada extubado a la Unidad de Reanimación y Cuidados Críticos de Adultos, sin registro de incidencias intraoperatorias.
Durante su estancia en reanimación, el paciente permanece afebril, con dolor controlado y buen estado general. Hemodinámicamente estable sin necesidad de administración de drogas vasoactivas, manteniendo tensiones correctas en torno a 120/60 mmHg, con una frecuencia cardiaca de 80 lpm de media, saturaciones de 95-97% con aporte de oxígeno con gafas nasales a 2 lpm. A nivel urinario, mantiene diuresis controladas sin necesidad de sobrecargas de volumen ni apoyo diurético, con función renal conservada. Glucemias controladas. Analíticamente estable dentro del contexto quirúrgico reciente. Portador de vía venosa central de acceso periférico en la vena basílica derecha y arteria radial izquierda.
Exploración física durante su estancia en la Unidad de Reanimación: auscultación cardiaca y pulmonar anodinas; abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, con peristaltismo presente; las extremidades inferiores permanecen calientes, bien perfundidas, con pulsos periféricos presentes, sin signos de trombosis venosa profunda ni edema, con movilización espontánea de las mismas. No focalidad neurológica. Resto de exploración sin hallazgos destacables.
Tras buena evolución postoperatoria y presentando constantes vitales estabilizadas, el paciente es dado de alta a la Unidad de Hospitalización – Cirugía general.
Desde su llegada a la planta de hospitalización, el paciente refiere dificultad para la movilización del dedo índice de la mano derecha, observándose una ligera inflamación del dedo. Una semana después, persiste impotencia funcional en la mano derecha con dificultad para la movilización del primer y segundo dedo además de dolor, por lo que desde Cirugía general solicitan valoración por el servicio de Traumatología.
Tras valoración del servicio de Traumatología, observan clínica neurológica compatible con afectación del nervio mediano derecho en relación con la vía central desde la región medial a bíceps braquial, por lo que recomiendan retirada de vía a ser posible con previa toma de nueva vía central.
Un mes después de la intervención quirúrgica, con el paciente ya dado de alta del hospital, acude a revisión en consultas externas de cirugía general. Con respecto al proceso quirúrgico, el paciente se mantiene estable con muy buena evolución; sin embargo, continúa con dolor en el brazo derecho de características neuropáticas (ardor, quemazón continuo, corriente eléctrica) desde el codo hasta la mano junto con pérdida de fuerza y de sensibilidad en los 3 primeros dedos de la mano. Por este motivo, se solicita derivación preferente a Rehabilitación y Traumatología para valoración por su parte.
3 meses después de la cirugía, es valorado en el servicio de Rehabilitación. Desde el postoperatorio inmediato, el paciente refiere parestesias y dolor neuropático en la mano derecha, fundamentalmente en los 3 primeros dedos, en relación con la vía central de acceso periférico en ese mismo brazo. A la exploración, se objetiva atrofia tenar, con parestesias en los pulpejos 1º-2º-3º dedos; Tinel + a nivel pronador. Se pauta tratamiento con Pregabalina para control del dolor neuropático y se solicita estudio neurofisiológico.
Estudio neurofisiológico: Nervio mediano derecho: Rama motora: Disminución de la amplitud y de la velocidad de conducción motora en el antebrazo (asimetría significativa con respecto al lado izquierdo). Rama sensitiva: Amplitud disminuida para todos los dedos dependientes (asimetría significativa con respecto al lado izquierdo). Normalidad de la velocidad de conducción en el segmento palma-muñeca. Nervio Cubital derecho: Normal. Electromiograma que muestra en Abductor corto del pulgar y Flexor largo del pulgar actividad espontánea en reposo (fibrilaciones y ondas positivas) junto con reclutamientos deficitarios (Mixto 1). Conclusión: estudio compatible con una neuropatía proximal del mediano derecho (sensitivo-motora) de intensidad severa y con signos de degeneración axonal aguda en musculatura dependiente.
Se pauta tratamiento con terapia ocupacional y electroterapia para optimizar la función de la mano derecha e intentar aliviar el dolor neuropático, a la espera de valorar posible recuperación motora y funcional.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
La colocación de un catéter venoso central en la vena basílica puede provocar una lesión del nervio mediano debido a la estrecha proximidad anatómica entre ambas estructuras. El nervio mediano suele estar en continuidad con la arteria y con una o más de las venas braquiales, lo que aumenta el riesgo de lesión accidental durante la inserción del catéter6.
Este tipo de lesión es una de las complicaciones graves asociadas a la canalización de vías centrales, ya que puede causar daño funcional permanente.
Puede ocurrir por varias razones:
- Compresión directa del nervio: El nervio mediano discurre junto a la vena basílica en el brazo, específicamente en la región medial del bíceps braquial. Si la cánula o el catéter se colocan muy próximos al nervio, pueden comprimirlo y generar neuropatía por presión prolongada e incluso en algunos casos, isquemia nerviosa secundaria.
- Lesión por punción accidental: Durante la canalización de la vena basílica, la aguja puede lesionar el nervio mediano de forma directa, causando daño axonal inmediato o una reacción inflamatoria local que afecte la conducción nerviosa.
- Hematoma o inflamación perineural: Si ocurre una punción venosa difícil o repetitiva, puede formarse un hematoma en la zona, que al expandirse ejerce presión sobre el nervio mediano. La inflamación y el edema también pueden comprometer la función del nervio.
Este tipo de lesión iatrogénica resalta la importancia de una técnica cuidadosa en la canalización de accesos venosos y una detección temprana de síntomas neurológicos en pacientes con vías centrales.
La recuperación y pronóstico de estas lesiones dependen en gran medida del tipo de daño nervioso, que se clasifica según las escalas de Seddon y Sunderland en neuropraxia, axonotmesis y neurotmesis7.
La neuropraxia es la forma más leve de lesión y se produce por compresión o estiramiento del nervio sin daño estructural del axón. El axón distal de la lesión está intacto y hay continuidad nerviosa a partir del lugar de la lesión. En estos casos, la disfunción es temporal y la recuperación suele ser completa en un período de semanas a meses tras la eliminación del factor causal.
Por otro lado, la axonotmesis implica un daño más severo, con degeneración axonal pero preservación del tejido conectivo que rodea al nervio. La regeneración ocurre a una velocidad aproximada de 1 mm por día. El pronóstico dependerá de varios factores incluyendo el grado de desorganización interna del nervio, la distancia entre la lesión y el órgano diana, y las características del nervio (los nervios sensitivos puros y los nervios motores puros tienen más éxito en alcanzar su recuperación que los nervios mixtos). En estos casos, la rehabilitación y la monitorización neurofisiológica son esenciales para evaluar la progresión de la regeneración. En general, la recuperación suele ser parcial y el curso del tiempo más prolongado en comparación con la neurapraxia.
La neurotmesis, en cambio, es la forma más grave de lesión, con una discontinuidad completa del nervio y sus estructuras de soporte. Sin una reparación quirúrgica, la regeneración espontánea es improbable, y la restauración funcional dependerá de la calidad de la intervención y del tiempo transcurrido desde la lesión.
El pronóstico de la neuropatía del mediano dependerá de la severidad de la lesión, la rapidez en el diagnóstico y la instauración del tratamiento adecuado. Mientras que las lesiones leves pueden resolverse con tratamiento conservador, las más graves requieren una intervención quirúrgica oportuna para evitar secuelas permanentes. En todos los casos, la rehabilitación juega un papel crucial en la recuperación de la función motora y sensitiva del nervio mediano, destacando la importancia de un manejo integral en estos pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
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