Medicina

Neumotórax espontáneo primario en adulto joven: tratamiento quirúrgico y químico en la recurrencia

19 septiembre 2025

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.10.84.001

AUTORES

María Guallart Huertas. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
Nadia Muñoz González. FEA de Cirugía Torácica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El neumotórax espontáneo primario (NEP) es una entidad frecuente en varones jóvenes y delgados, generalmente sin antecedentes respiratorios. Su evolución puede complicarse con recurrencias, que alcanzan hasta el 60% tras un primer episodio y condicionan la necesidad de intervenciones terapéuticas más agresivas. La cirugía mínimamente invasiva mediante videotoracoscopia (VATS) con bullectomía y pleurodesis mecánica se considera actualmente la estrategia de elección en pacientes con riesgo elevado de recidiva, aunque la posibilidad de recurrencia posquirúrgica persiste en un 5–15% de los casos descritos en la literatura.

Se presenta el caso de un varón de 23 años con antecedente de NEP izquierdo en 2023, tratado de forma conservadora. En 2024 presentó un neumotórax espontáneo completo derecho, que requirió drenaje torácico e intervención quirúrgica mediante bullectomía apical y pleurodesis mecánica por VATS uniportal, con adecuada recuperación inicial. Sin embargo, seis meses más tarde acudió nuevamente con dolor torácico y disnea, diagnosticándose un segundo episodio de neumotórax derecho. Se colocó drenaje pleural y, ante la ausencia de fuga aérea, se realizó pleurodesis química con povidona yodada, con buena evolución clínica y radiológica posterior.

Este caso ilustra la complejidad del manejo del NEP recidivante y resalta la necesidad de un abordaje escalonado. La cirugía mínimamente invasiva ofrece buenos resultados a largo plazo, pero no excluye la posibilidad de nuevas recurrencias. En ese contexto, la pleurodesis química constituye una alternativa terapéutica útil, con eficacia y seguridad contrastadas, especialmente en pacientes jóvenes o cuando una nueva cirugía no es la opción más adecuada. Asimismo, el caso enfatiza la importancia del seguimiento estrecho y del abordaje multidisciplinar para optimizar los resultados clínicos y prevenir complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Neumotórax espontáneo, pleurodesis, toracoscopia asistida por video, recurrencia, povidona yodada.

ABSTRACT

Primary spontaneous pneumothorax (PSP) is a common condition in young, thin men, usually without a history of respiratory problems. Its progression can be complicated by recurrences, which occur in up to 60% of cases after the first episode and necessitate more aggressive therapeutic interventions. Minimally invasive surgery using video-assisted thoracoscopy (VATS) with bullectomy and mechanical pleurodesis is currently considered the strategy of choice in patients at high risk of recurrence, although the possibility of post-surgical recurrence persists in 5–15% of cases described in the literature.

We present the case of a 23-year-old man with a history of left NEP in 2023, treated conservatively. In 2024, he presented with a complete spontaneous right pneumothorax, which required chest drainage and surgical intervention by means of apical bullectomy and mechanical pleurodesis by single-port VATS, with adequate initial recovery. However, six months later, he returned with chest pain and dyspnoea and was diagnosed with a second episode of right pneumothorax. Pleural drainage was placed and, in the absence of air leakage, chemical pleurodesis with povidone-iodine was performed, with good clinical and radiological evolution thereafter.

This case illustrates the complexity of managing recurrent NEP and highlights the need for a stepwise approach. Minimally invasive surgery offers good long-term results but does not exclude the possibility of further recurrences. In this context, chemical pleurodesis is a useful therapeutic alternative with proven efficacy and safety, especially in young patients or when further surgery is not the most appropriate option. The case also emphasises the importance of close follow-up and a multidisciplinary approach to optimise clinical outcomes and prevent complications.

KEY WORDS

Spontaneous pneumothorax, pleurodesis, video-assisted thoracic surgery / vats, recurrence, povidone-iodine.

INTRODUCCIÓN

El NEP se define como la presencia de aire en el espacio pleural en ausencia de traumatismo torácico previo o enfermedad pulmonar conocida. Afecta con mayor frecuencia a varones jóvenes, habitualmente delgados y no fumadores, y su fisiopatología se relaciona con la rotura de bullas o blebs subpleurales, especialmente en el vértice pulmonar¹^,².

La incidencia del NEP se estima entre 7–18 casos por 100.000 habitantes/año en varones y 1–6 casos en mujeres, con una tendencia a la recurrencia que oscila entre el 20–60% tras un primer episodio³. Este riesgo es mayor en pacientes jóvenes, con blebs identificados en tomografía computarizada (TC) o cuando no se realizan medidas intervencionistas tras el primer episodio⁴.

El manejo inicial depende del tamaño del neumotórax, la sintomatología y la estabilidad clínica del paciente. Entre las estrategias terapéuticas se incluyen la observación, la aspiración simple, el drenaje pleural con tubo y, en casos seleccionados, la cirugía mínimamente invasiva⁵. La cirugía por VATS con bullectomía y pleurodesis mecánica constituye actualmente el tratamiento de elección en pacientes con recurrencias, fuga aérea persistente o en aquellos con riesgo elevado de recidiva, al ofrecer menores tasas de recurrencia comparada con el manejo exclusivamente conservador⁶^,⁷.

Las guías de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y la Sociedad Española de Cirugía Torácica (SECT) recomiendan considerar la intervención quirúrgica tras un segundo episodio de neumotórax espontáneo, independientemente de que sea ipsilateral o contralateral, así como en casos de fuga aérea prolongada o hemotórax asociado⁸^,⁹. Asimismo, se han descrito diferentes técnicas de pleurodesis —mecánica y química— con eficacia variable en la prevención de recurrencias¹⁰.

El caso que se expone a continuación corresponde a un paciente joven con recurrencia de NEP, en el que se emplearon estrategias combinadas (bullectomía y pleurodesis mecánica, seguidas de pleurodesis química en un segundo episodio), lo que permite reflexionar sobre las opciones terapéuticas disponibles y la evidencia actual para optimizar el manejo de esta entidad clínica.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se presenta el caso de un varón de 23 años, sin antecedentes médicos de relevancia ni hábitos tóxicos, salvo un episodio previo de neumotórax espontáneo izquierdo en 2023, que no requirió drenaje torácico. No refería cirugías previas de interés.

En febrero de 2024, acudió a urgencias por dolor torácico derecho y disnea progresiva de 24 horas de evolución, con empeoramiento en las últimas horas. A la exploración física, el paciente se encontraba estable hemodinámicamente, eupneico en reposo, con expansión torácica levemente disminuida en el hemitórax derecho e hipofonesis en región superior derecha. La radiografía de tórax mostró neumotórax espontáneo completo derecho.

Se procedió a la colocación de un drenaje torácico de 20 Fr en región anterior derecha, con expansión pulmonar adecuada en la radiografía de control. El paciente ingresó en planta de cirugía torácica y se programó tratamiento quirúrgico definitivo. Se realizó bullectomía apical en lóbulo superior derecho y pleurodesis mecánica mediante VATS uniportal. Durante el postoperatorio, permaneció estable, afebril y eupneico, con adecuado control del dolor. Tras la retirada del drenaje, la radiografía de tórax evidenció expansión pulmonar completa, por lo que fue dado de alta con seguimiento en consultas externas.

En agosto de 2024, el paciente acudió nuevamente a urgencias por dolor torácico derecho de una semana de evolución, con empeoramiento en las últimas seis horas, acompañado de disnea de mínimos esfuerzos. En la exploración, se mantenía estable hemodinámicamente, afebril y eupneico. La radiografía de tórax evidenció recidiva de neumotórax derecho, que requirió colocación de drenaje torácico.

Durante el ingreso, el drenaje no mostró fuga aérea, lo que permitió realizar pleurodesis química con povidona yodada. A las 24 horas del procedimiento se retiró el clampaje del drenaje, y el control radiológico mostró pulmones expandidos y un mínimo derrame pleural derecho. Dada la buena evolución clínica, se decidió alta hospitalaria con seguimiento ambulatorio en consultas externas de cirugía torácica.

DISCUSIÓN

El manejo del NEP plantea un reto clínico por la elevada tasa de recurrencias y la necesidad de individualizar las estrategias terapéuticas. En nuestro paciente, la primera recidiva se resolvió mediante cirugía por VATS uniportal con bullectomía apical y pleurodesis mecánica. Esta técnica se considera actualmente el estándar quirúrgico por su perfil de seguridad y menor morbilidad frente a la toracotomía, además de asociarse a reducciones significativas en la duración de la fuga aérea y en la estancia hospitalaria⁶^,¹¹.

A pesar de ello, la recurrencia posquirúrgica sigue siendo un problema descrito en diferentes series, con tasas de entre el 5% y el 15%¹². Diversos factores pueden influir, entre ellos la persistencia de bullas no resecadas, la técnica empleada en la pleurodesis y la propia biología del paciente¹³. En nuestro caso, la reaparición del neumotórax a los pocos meses de la cirugía evidencia la importancia del seguimiento a largo plazo y la necesidad de disponer de estrategias terapéuticas alternativas.

La pleurodesis química surge como una herramienta eficaz en este contexto, especialmente cuando una nueva intervención quirúrgica no resulta adecuada o es desaconsejada. Entre los agentes utilizados, la povidona yodada ha demostrado resultados comparables a los de la talcoterapia, con tasas de éxito que superan el 85–90% en las series publicadas¹⁴^,¹⁵. Sus ventajas incluyen la accesibilidad, el bajo coste y una adecuada tolerancia, aunque no está exenta de efectos secundarios como dolor pleurítico o fiebre transitoria. En el paciente descrito, la ausencia de fuga aérea activa facilitó la instilación intrapleural de povidona yodada, con una evolución favorable y resolución clínica.

Este caso evidencia que el tratamiento del NEP recidivante debe entenderse como un proceso dinámico y escalonado, en el que la cirugía mínimamente invasiva representa la primera línea en pacientes jóvenes, pero donde técnicas como la pleurodesis química juegan un papel fundamental en las recurrencias. Además, refuerza la necesidad de un enfoque multidisciplinar —integrando neumólogos, cirujanos torácicos y radiólogos— para optimizar el diagnóstico y la elección del tratamiento más adecuado en cada etapa.

CONCLUSIÓN

El NEP recidivante en pacientes jóvenes constituye un desafío terapéutico, ya que requiere equilibrar la eficacia del tratamiento con la preservación de la función pulmonar y la calidad de vida. La cirugía por VATS con bullectomía y pleurodesis mecánica es considerada el tratamiento de elección en la mayoría de los casos, al ofrecer bajas tasas de complicaciones y buenos resultados funcionales. Sin embargo, la posibilidad de recurrencia persiste incluso tras una intervención adecuada, como ilustra el caso presentado.

En este contexto, la pleurodesis química se presenta como una alternativa válida, especialmente en pacientes que no son candidatos a una nueva cirugía o en quienes esta comporta un riesgo añadido. La utilización de povidona yodada ha demostrado ser una estrategia eficaz, segura y accesible, con tasas de éxito cercanas al 90%, y se integra dentro de las recomendaciones actuales de las principales guías clínicas.

Este caso resalta la importancia de un enfoque terapéutico escalonado, flexible y multidisciplinar, en el que las diferentes modalidades de tratamiento —quirúrgicas, químicas y de soporte— se consideren de manera complementaria. Asimismo, pone en valor la necesidad de un seguimiento cercano tras la cirugía, dada la posibilidad de recurrencia, y de individualizar la elección del tratamiento según la evolución clínica de cada paciente.

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