- Manuel Carmona Mesón. Enfermero. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Rosa Cardador López. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Ana María Cámara Sánchez. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Andrea Arenas Ramírez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Blanca Cordero Morales. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Mónica Cardador López. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
RESUMEN
Se ha realizado un proceso de atención de enfermería (PAE) a una paciente de 74 años que presentaba diabetes mellitus tipo II e hipertensión arterial descontroladas por no tomar la medicación correctamente ni seguir las recomendaciones médicas. Además, presentaba deshidratación, una dieta escasa y un sueño insuficiente1.
Para llevar a cabo la valoración del paciente, utilizamos el modelo de Virginia Henderson basado en las 14 necesidades básicas. Se encontraron las siguientes necesidades alteradas:
- Comer y beber adecuadamente.
- Eliminación normal de desechos corporales.
- Dormir y descansar.
- Evitar los peligros.
Se realizó la priorización de las necesidades atendiendo al modelo de la Pirámide de Maslow2.
Para la realización de este proceso de atención de enfermería, se utilizaron las taxonomías NANDA, NOC y NIC para identificar los 8 diagnósticos3,4.
Como resultados esperados pudimos encontrar el mejorar la suficiencia en cantidad o calidad respecto a la alimentación e ingesta de líquidos, seguir un plan de alimentación diaria saludable que mantenga el peso y altura adecuados, llevar a cabo una eliminación intestinal y urinaria adecuada, autocontrolar la toma de medicación para hacerse responsable de sus enfermedades crónicas y llevar a cabo una mejora de la calidad y cantidad de horas de sueño, y por último el trabajar la cognición y memoria3,4.
PALABRAS CLAVE
Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, personas mayores, planes de atención en enfermería.
ABSTRACT
A nursing care process (NCP) was carried out on a 74-year-old female patient who had type II diabetes mellitus and uncontrolled high blood pressure due to not taking her medication correctly or following medical recommendations. In addition, she was dehydrated, had a poor diet, and did not get enough sleep1.
To assess the patient, we used Virginia Henderson’s model based on the 14 basic needs. The following altered needs were identified:
- Eating and drinking adequately.
- Normal elimination of bodily waste.
- Sleeping and resting.
- Avoiding danger.
The needs were prioritized according to Maslow’s hierarchy of needs model2.
To carry out this nursing care process, the NANDA, NOC, and NIC taxonomies were used to identify the eight diagnoses3,4.
The expected outcomes were to improve the quantity and quality of food and fluid intake, follow a healthy daily eating plan to maintain adequate weight and height, achieve adequate bowel and urinary elimination, self-monitor medication intake to take responsibility for chronic conditions, improve the quality and quantity of sleep, and finally, work on cognition and memory3,4.
KEY WORDS
Diabetes mellitus, type 2, hypertension, aged, patient care planning.
INTRODUCCIÓN
Un caso clínico se define como la exposición o análisis de uno o varios casos relevantes, representando el punto de partida en la investigación clínica. Esta herramienta permite adquirir conocimientos sobre el proceso que atraviesa un paciente en el contexto de la enfermería, y refleja los resultados obtenidos tras implementar un plan de cuidados individualizado.
El objetivo principal de los casos clínicos es facilitar la elaboración de un plan de acción estructurado, orientado a responder de forma personalizada a las necesidades del paciente, su familia y la comunidad.
En la práctica asistencial de enfermería, la presentación y difusión de casos clínicos permite visualizar situaciones reales que ocurren en el entorno clínico. Esto contribuye al análisis de procedimientos, actitudes, conocimientos y habilidades empleadas en la atención sanitaria, lo cual permite proponer intervenciones y estrategias de mejora. Esta práctica no solo incrementa la satisfacción con el trabajo realizado, sino que también impulsa el desarrollo profesional y el fortalecimiento del conocimiento5.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
DATOS DEL PACIENTE.
Paciente mujer de 74 años que acude a control de revisión arterial por crisis hipertensiva. en Atención Primaria tras haber asistido hace unos días al servicio de urgencias con un cuadro de estreñimiento y oliguria tras varias semanas de evolución. La paciente se encuentra jubilada y es viuda desde hace 3 años. Además, tiene dos hijos de 45 y 41 años que son independientes, por lo que vive sola y sin personas a su cargo.
No presenta alergias medicamentosas conocidas (NAMC) pero dentro de sus antecedentes personales (AP) se observa que padece Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2) e Hipertensión Arterial (HTA). Como antecedentes médico-quirúrgicos (AMQ) presenta una operación de prótesis de rodilla derecha hace 3 años.
El tratamiento (TTO) farmacológico que sigue es autoadministrado y lo constituye una toma diaria de Enalapril 20 mg. (enalapril maleato) para tratar la HTA y tres tomas diarias de Metformina 850 mg. (hidrocloruro de metformina) para tratar la DM2. Además, solo realiza 3 comidas al día y aunque consume todo tipo de alimentos, lo hace con una escasez de comidas diarias y no presenta un consumo adecuado de sal, descuidando así a su DM2 e HTA.
Su índice de masa corporal (IMC) es de 18,21 por lo que presenta delgadez.
Presenta fisuras en los labios y sequedad. Se le pregunta por la cantidad de litros de agua que toma al día y nos indica que 1 litro. Se realiza una valoración de la deshidratación pellizcando levemente sin que esta recupere su forma natural al cesar el estímulo. Además, no consume café ni bebidas alcohólicas.
La paciente refiere que a veces se le olvida tomar la medicación. Se le realizan también dos pruebas de hemoglobina glicosilada espaciadas en el tiempo que nos muestran un resultado de 6,5 por ciento en cada una, presentando diabetes.
Se le realiza una toma de las constantes vitales donde se obtienen los siguientes resultados:
- Tensión Arterial (TA): 140/90 mmHg.
- Frecuencia Cardiaca (FC): 70 lpm.
- Frecuencia Respiratoria (FR): 16 rpm.
- Temperatura (ToC): 36,2 ºC (auditiva).
Además, se realiza una valoración que muestra que pesa 49 kg y mide 1,64 m. El IMC es de 18,21 por lo que presenta delgadez.
En la escala de Barthel presenta una dependencia de 80, es decir, presenta una dependencia muy leve por lo que puede realizar las actividades básicas de la vida diaria por su cuenta y sin ayuda. También se le realiza el cuestionario de Pfeiffer donde presenta 4 fallos sobre los 10 posibles y por lo tanto un deterioro cognitivo leve.
VALORACIÓN
Según la Guía de Valoración basada en las 14 necesidades básicas del modelo de Virginia Henderson se atiende a:
1. Respira normalmente.
Ante la necesidad de respirar normalmente no se perciben alteraciones ya que presenta una frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto siendo su patrón respiratorio normal.
2. Comer y beber adecuadamente. ALTERADA.
Esta necesidad se encuentra alterada ya que la paciente presenta deshidratación y hace unos días ya había acudido al servicio de urgencias por estreñimiento y oliguria.
Para mantener la necesidad de alimentación cuenta con fuerza, voluntad y conocimiento, aunque solo realiza 3 comidas al día y de manera discontinua. Consume todo tipo de alimentos, pero con una escasez de comidas diarias y no presenta un consumo adecuado de sal, descuidando así a su DM2 e HTA. Presenta fisuras en los labios y sequedad. Al pesar 49 kg y medir 1,64 m; su índice de masa corporal (IMC) es de 18,21 por lo que presenta delgadez al encontrarse este valor por debajo de 18,5 que instaura la normalidad de peso.
Respecto al mantenimiento de la necesidad de hidratación, presenta un consumo escaso de agua pura comercial (no más de 1 litro diario) y no consume café o bebidas alcohólicas. Teniendo en cuenta el sistema cardiocirculatorio, presenta una PA de 140/90 mmHg y una FC de 70 lpm. La PA muestra signos de hipertensión arterial.
3. Eliminación normal de desechos corporales. ALTERADA.
Respecto a la eliminación de desechos urinarios existe alteración ya que suele orinar poco (1 vez al día) y con un color turbio (presencia de azúcar en la orina) y con un olor afrutado/dulce, y ante la necesidad de eliminación intestinal presenta pocas deposiciones y de carácter sólido sin la presencia de sangre o pus.
4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.
Esta necesidad no se encuentra afectada en la vida de la paciente. Existe una limitación. Tras su paso por quirófano para poner una prótesis en su rodilla derecha, no ha causado un inconveniente en el desarrollo de movimientos, sin afectar de manera significativa a su libertad y posibilidad de movimiento. La paciente apenas realiza ejercicio físico porque se nota muy cansada y fatigada aun sabiendo sus beneficios. Su postura diaria es sentada hacia delante o de pie para hacer las labores necesarias para el desarrollo del día.
5. Dormir y descansar. ALTERADA.
Esta necesidad se ve alterada en gran parte, la paciente presenta un sueño ligero y difícil de conciliar. No alcanza más de 4 horas seguidas de sueño, una cantidad mínima con respecto a las 8h recomendadas.
6. Vestirse y desvestirse con normalidad.
Esta necesidad no se ve afectada, ya que la paciente presenta una independencia casi completa para realizar estas funciones, así como el coger la ropa, ponerse los zapatos y quitarse la ropa.
7. Mantener la temperatura corporal.
Esta necesidad no se encuentra alterada ya que su temperatura permanece en torno a los 36,2ºC según la toma auditiva.
8. Mantener la higiene corporal.
Esta necesidad no ha sido alterada ya que no precisa ninguna incapacidad para su higiene siendo una persona independiente casi en su totalidad. Además, reconoce la importancia de la higiene personal, mantiene un aspecto arreglado y una buena higiene
9. Evitar los peligros. ALTERADA.
Esta necesidad sí se encuentra alterada, ya que no presenta antecedentes personales de alcoholismo, drogadicción, tabaquismo o automedicación; pero reconoce que a veces se le olvida tomar la medicación para sus patologías por lo que corre riesgos. Por el contrario, vive cómodamente en su hogar sin ningún tipo de peligro ambiental cercano.
10. Comunicarse con otros, expresar emociones, miedos u opiniones.
Esta necesidad no se ve alterada, ya que, a pesar de vivir sola, posee un amplio círculo de amigos con los que habla y expresa sus emociones, problemas, miedos… Además, tiene muy buena relación con sus dos hijos. Respecto a la sexualidad, se encuentra en estado de viudez desde hace 3 años por lo que ha dejado de tener relaciones sexuales y con anterioridad nunca ha presentado ninguna ETS como el VIH ni ha sentido la necesidad de realizarse la prueba, ya que siempre ha empleado métodos anticonceptivos.
11. Actuar y reaccionar de acuerdo con las creencias propias.
Es una necesidad que no se encuentra alterada. Es una mujer católica que practica el cristianismo, y además va todos los domingos a misa. Su religión no le impide llevar a cabo los tratamientos o cuidados que ofrece el sector salud.
12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado.
Esta necesidad no se encuentra alterada ya que independientemente de estar jubilada, ha encontrado en casa su manera de sentirse entretenida con la realización de las tareas del hogar y utiliza su tiempo libre para realizar actividades de ocio con las que se siente cómoda.
13. Participar en todas las formas de recreación y ocio.
Esta necesidad no se encuentra alterada. Al estar sola, tiene mucho tiempo libre que emplea en sí misma y sus amistades, es fan de leer, salir a pasear e incluso tejer. Considera que estas actividades afectan positivamente a su salud y manifiesta que se encuentra muy feliz respecto al tiempo libre y ocio.
14. Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad personal.
Esta necesidad no se encuentra alterada, ya que la paciente se siente motivada a seguir aprendiendo cada día y ampliar así sus conocimientos. Presenta estudios universitarios y le gustaría seguir aprendiendo sobre su trabajo y ayudar a personas de su edad para enseñarles cosas acerca de su oficio y proporcionarles nuevos e interesantes conocimientos.
PLAN DE CUIDADOS
NANDA: [00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales. Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.
R/C: Peso corporal por debajo del rango ideal de peso según edad y sexo. Estreñimiento.
M/P: Aporte nutricional inadecuado.
NOC: [1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
INDICADORES:
[100801] Ingestión alimentaria oral.
[100803] Ingestión de líquidos orales.
NIC: [1100] Manejo de la nutrición.
ACTIVIDADES:
Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades
nutricionales.
Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales (es decir, comentar las directrices dietéticas y las pirámides de alimentos).
Ajustar la dieta (sugerir el uso de hierbas y especias como una alternativa a la sal), según sea necesario.
Asegurarse de que la dieta incluya alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
NANDA: [00011] Estreñimiento. Evacuación de heces infrecuente o con dificultad.
R/C: Heces duras. Eliminación de menos de tres defecaciones por semana.
M/P: Ingesta insuficiente de líquidos.
NOC: [0501] Eliminación intestinal.
INDICADORES:
[50101] Patrón de eliminación.
[50104] Cantidad de heces en relación con la dieta.
[50110] Estreñimiento.
[50128] Dolor con el paso de las heces.
NIC: [0430] Control intestinal.
ACTIVIDADES:
Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.
Instruir al paciente/familiares a registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces.
Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras, según corresponda.
NANDA: [00016] Deterioro de la eliminación urinaria. Disfunción en la eliminación urinaria.
R/C: Retención urinaria.
M/P: Hábitos de eliminación ineficaces.
NOC: [0503] Eliminación urinaria.
INDICADORES:
[50301] Patrón de eliminación.
[50302] Olor de la orina.
[50303] Cantidad de orina.
NIC: [4120] Manejo de líquidos.
ACTIVIDADES:
Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
Instruir al paciente sobre la dieta absoluta, según corresponda.
NANDA: [00179] Riesgo de nivel de glucemia inestable. Susceptible de variación de los niveles séricos de glucosa fuera de los niveles normales, que puede comprometer la salud.
R/C: Adherencia inadecuada al régimen de tratamiento. Hábitos dietéticos de ingesta inadecuados. Gestión ineficaz de la medicación.
NOC: [1619] Autocontrol: diabetes.
INDICADORES:
[161909] Realiza el régimen de tratamiento.
[161910] Realiza el procedimiento correcto.
[161911] Controla la glucemia.
[161920] Sigue la dieta recomendada.
NIC: [2380] Manejo de la medicación.
ACTIVIDADES:
Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda.
Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación.
Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito.
NANDA: [00276] Autogestión ineficaz de la salud. Gestión insatisfactoria de los síntomas, tratamiento, consecuencias físicas, psíquicas y espirituales y cambios en el estilo de vida inherentes a vivir con una afección crónica.
R/C: Fracaso al incluir el régimen terapéutico en la vida diaria.
M/P: Disfunción cognitiva. Uso inadecuado de sustancias.
NOC: [3102] Autocontrol: enfermedad crónica.
INDICADORES:
[310204] Sigue las precauciones.
[310206] Controla signos y síntomas.
[310211] Sigue el tratamiento recomendado.
[310218] Sigue régimen de medicación.
NIC: [5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento.
ACTIVIDADES:
Informar al paciente/allegados acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento/tratamiento, según corresponda.
Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el procedimiento/tratamiento.
Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
Explicar el procedimiento/tratamiento.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exponga sus inquietudes.
NIC: [4360] Modificación de conducta.
ACTIVIDADES:
Determinar la motivación del paciente para un cambio de conducta.
Animar al paciente a que examine su propia conducta.
Evaluar los cambios de conducta mediante la comparación de los sucesos basales con sucesos de conducta posteriores a la intervención.
Realizar un seguimiento de refuerzo a largo plazo (contacto telefónico o personal).
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
La realización de este PAE me ha servido para comprobar la importancia de una valoración completa en la que se tengan en cuenta todas las necesidades de la paciente. Gracias a ello fue posible detectar alteraciones como la deshidratación, el déficit nutricional, el insomnio y la falta de adherencia al tratamiento, que están interrelacionadas y afectan directamente al control de sus enfermedades crónicas.
El uso de NANDA, NOC y NIC me permitió organizar los diagnósticos y plantear intervenciones realistas, centradas tanto en mejorar aspectos físicos como en promover el autocuidado y la educación sanitaria. Considero que este trabajo refleja cómo la enfermería puede aportar no solo en la resolución de problemas inmediatos, sino también en la prevención y en la mejora de la calidad de vida de las personas mayores, sobre todo cuando viven solas y necesitan reforzar su autonomía.
BIBLIOGRAFÍA
- Elsevier. NNNConsult [Internet]. NNNConsult; [consultado el 18 de marzo de 2022]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
- McGraw Hill España [Internet]. La pirámide de Maslow; [consultado el 18 de marzo de 2022]. Disponible en: https://www.mheducation.es/blog/la-piramide-de-maslow
- MedlinePlus – Health Information from the National Library of Medicine [Internet]. Diabetes: MedlinePlus en español; [consultado el 18 de marzo de 2022]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/diabetes.html#:~:text=La%20diabetes%20es%20una%20enfermedad,el%20cuerpo%20no%20produce%20insulina
- MedlinePlus – Health Information from the National Library of Medicine [Internet]. Hipertensión arterial – adultos: MedlinePlus enciclopedia médica; [consultado el 18 de marzo de 2022]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000468.htm#:~:text=Hipertensión%20es%20el%20término%20que,y%20otros%20problemas%20de%20salud
- Tirado Pedregosa G. SciELO España – Scientific Electronic Library Online [Internet]. Como escribir un caso clínico en Enfermería utilizando Taxonomía NANDA, NOC, NIC; [consultado el 11 de marzo de 2022]. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962011000100023
