Terapia celular mediante células T con receptor de antígeno quimérico (CAR-T) contra el mieloma múltiple. Una revisión de aspectos centrados en el paciente

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.87.23.001

 

 

AUTORES

1. Jorge Illarramendi Esteban. Chef de Clinique. Service d´Hématologie et Thérapie Cellulaire. Hôpital Haut-Leveque. Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Bordeaux. Pessac, Francia.
2. Juan Ignacio Arrarás Urdaniz. Facultativo Especialista de Área. Salud Mental. Investigador principal. Grupo de Calidad de Vida en el Paciente Oncológico. Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra (Idisna). Pamplona. España.
3. José Juan Illarramendi Mañas. Facultativo Especialista de Área. Oncología Médica.Investigador. Grupo de Calidad de Vida en el Paciente Oncológico. Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra (Idisna). Pamplona. España.

 

RESUMEN

La terapia celular con receptor T de antígeno quimérico (CAR-T) se ha consolidado como una opción importante para el tratamiento de los mielomas múltiples (MM) en recaída o refractarios.

Realizamos una revisión centrada en los aspectos que tienen una mayor relación con el paciente, para lo que hemos seleccionado doce contenidos: metasíntesis de la atención centrada en el paciente, análisis de las experiencias reportadas, percepciones de los pacientes, preferencias, necesidades, preparación, comunicación, establecimiento de alianzas, trayectoria del paciente, interacciones no programadas, uso de monitorización remota y evaluación de determinantes sociales de salud.

La literatura existente sobre el tema es heterogénea y en ocasiones se ve obligada a establecer consideraciones metodológicas. Algunos estudios son estrictamente académicos, aunque en muchos de ellos colabora la industria farmacéutica, empresas consultoras dedicadas específicamente a estos temas y asociaciones de pacientes. Algunas investigaciones son multicéntricas realizadas en un número grande de pacientes, aunque predominan las realizadas en grupos pequeños.

Concluimos que la revisión de la evidencia publicada sobre este tema ayuda a optimizar y humanizar la asistencia a los pacientes con MM en los que se plantea la terapia CAR-T.

PALABRAS CLAVE

Mieloma múltiple. Terapia CAR-T. Prioridad del paciente. Perspectiva del paciente. Preferencia del paciente.

ABSTRACT

Cellular therapy with chimeric antigen receptor T (CAR-T) has consolidated as a major option for relapsed and/or refractory multiple myeloma.

We perform a review on the aspects related to the patient. For this purpose our selection includes twelve topics: metasynthesis of patient-centered care, analysis of reported experiences, perceptions, preferences, needs, preparation, communication, partnering, trajectories or journeys, unexpected interactions, use of remote monitoring and evaluation of social determinants of health.

Published studies on these topics are heterogeneous, and some of the studies establish methodological considerations. Some studies are strictly academic, but many of them have collaborations from pharma and consulting companies as well as from advocacy groups. Some are multicentric researches in a large number of patients, but there is some predominance of studies with small group of participants.

We conclude that the revision on the published evidence on this topic is helpful to optimize and humanize the care to patients with MM that are candidates to CAR-T therapy.

KEY WORDS

Multiple myeloma, CAR-T therapy, patient preference, patient care.

INTRODUCCIÓN

La terapia celular con receptor de antígeno quimérico (CAR-T) se ha consolidado como una opción importante para el tratamiento de los mielomas múltiples (MM) en recaída ó refractarios. Los aspectos específicamente centrados en las vivencias de los pacientes con MM durante la terapia CAR-T cobran gran importancia para optimizar su uso, pero la literatura publicada sobre este tema resulta escasa, y no hemos encontrado ninguna revisión en español que abarque los diferentes aspectos de este tema.

METODOLOGÍA

Revisamos la literatura existente sobre los diferentes aspectos y contenidos de la medicina centrada en el paciente en relación al MM y la terapia CAR-T. Hemos utilizado para ello la literatura existente a partir de PubMed y Google Scholar. Se han obviado los estudios que se han realizado exclusivamente en pacientes con otras patologías hematológicas u otro tipo de enfermedades. También nos centraremos en estudios originales que hayan aportado datos empíricos sobre el tema, obviando los estudios de revisión¹.

Desde el punto de vista metodológico resulta conveniente conocer el origen de los diferentes estudios que se han publicado sobre el tema. Han participado en ellos tanto consultorías o empresas de investigación de mercados, como instituciones académicas, empresas farmacéuticas, asociaciones de pacientes y redes sociales. En su mayor parte son estudios multicéntricos, aunque también hay alguna investigación monoinstitucional. Con frecuencia han sido colaboraciones entre diferentes instituciones de las descritas previamente. Todo ello debe tenerse en cuenta para comprender los diferentes enfoques que se han tenido en cuenta en los distintos estudios.

RESULTADOS

Comenzando con los estudios más significativos que se han publicado, comenzaremos con los más globales, realizados como metasíntesis de la atención centrada en el paciente.

1.Metasíntesis de la atención centrada en el paciente:

Una meta-síntesis cualitativa sobre la promoción de la atención centrada en el paciente por terapia CAR-T ha sido realizada en relación a las neoplasias hematológicas en general². Este estudio (PROSPERO CRD42024497174) se realizó mediante la adherencia a la declaración de Enhancing transparency in reporting the synthesis of qualitative research (ENTREQ) y utilizando la metodología JBI (marco PICOT) para guiar la búsqueda de literatura y proceso de selección. Se seleccionaron en primer lugar, dentro la naturaleza de la experiencia con la terapia CAR-T, aspectos previos a dicha terapia, que se agruparon en tres temas distintos: falta de sentido de elección real por los pacientes, forcejeo con las expectativas sobre los resultados del tratamiento, y las experiencias emocionales intrincadas. Durante el tratamiento o inmediatamente después se seleccionaron dos temas; los pacientes expresaron experiencias tanto confortables como no confortables, y los pacientes enfatizaron que sus inquietudes sobre la eficacia del tratamiento y sobre los efectos adversos intensificaron el distrés relacionado con. el tratamiento. Tras el tratamiento se seleccionaron otros dos temas: cambios significativos y la carga de la rehabilitación basada en el domicilio. De forma adicional se estudiaron los factores contribuyentes al alto coste de la terapia CAR-T, y finalmente una discusión y las implicaciones sobre la práctica de enfermería. Concluyen que los pacientes se encuentran con desafíos similares a nivel físico, psicológico y social. La promoción de la seguridad y sostenibilidad de la terapia CAR-T requiere la priorización de programas de aprendizaje que ayuden a los pacientes a mejorar sus habilidades de automanejo.

2. Análisis de experiencias reportadas por los pacientes:

Se ha publicado un estudio longitudinal sobre experiencias reportadas por los pacientes, dentro del ensayo fase 2 KarMMA trial con el uso de idecabtagén vicleucel para el MM relapsado o refractario³. Los autores pertenecían a varias instituciones académicas de Europa y Estados Unidos, la empresa farmacéutica Bristol Myers Squibb y la Clinical Research Organization (CRO) ICON. Se analizaron entrevistas semiestructuradas a 45 pacientes entre 6 y 24 meses tras la infusión de células. Todos indicaron más de una ventaja del tratamiento, especialmente en relación a la eficacia de la terapia, la existencia de pocos efectos adversos y el evitar otros tratamientos (quimioterapia, corticoides, trasplante de médula, radiación, inmunoterapia, etc). Se reportaron generalmente mejorías a los 6 meses en salud física, funcionamiento, bienestar emocional, vida social y perspectivas de futuro. La mayoría de estas mejorías se mantuvieron estables a lo largo de 18 y 24 meses. La experiencia o trayectoria del paciente más común integró beneficios físicos, funcionales o emocionales con remisión menor a dos años. Las ventajas del tratamiento se clasificaron en 12 aspectos distintos, tanto en el mes 6 como en los meses 9-12 y 18-24. Las desventajas se clasificaron en 3 aspectos, dentro de los mismos períodos de tiempo.

Sobre este mismo ensayo clínico se ha publicado otro estudio que analizó las expectativas antes del tratamiento y la experiencia, ventajas/desventajas, salud y bienestar más a corto plazo (1, 2 y 3 meses tras la infusión), todo ello mediante entrevistas personales semiestructuradas⁴. Los autores pertenecían a las mismas instituciones que se han citado en el apartado anterior. Las entrevistas previas indicaron necesidades no cubiertas del tratamiento. Las ventajas más comunes incluyeron su eficacia, el perfil favorable de efectos adversos, y el tiempo de recuperación. La desventaja más frecuente se relacionó con los efectos adversos. Se analizó también la experiencia en relación a la respuesta al tratamiento. La mayoría tuvieron respuesta completa o respuesta parcial muy buena, y mejoría en su estado de salud y bienestar, con recuperación leve o grande desde la infusión. La mayoría de pacientes con respuesta clínica mínima o minor reportaron recuperación leve de la infusión.

Otro estudio sobre la experiencia de los pacientes sobre el mieloma recidivado y sobre las perspectivas en relación a terapias emergentes ha sido publicado por autores de RTI Health Solutions y la empresa farmacéutica Janssen Global Services⁵. Se basó en entrevistas cualitativas semiestructuradas a pacientes residentes en Estados Unidos. De forma adicional se recogió información en forma de investigación de mercado, desde YouTube y desde una página de apoyo a pacientes. Los resultados fueron similares, y el dolor y la fatiga se consolidaron como los síntomas reportados con mayor frecuencia por los pacientes, con una repercusión significativa sobre la calidad de vida. El resultado ideal de la terapia se estableció como conseguir abandonar el tratamiento y retornar a una vida normal. 18 de los 20 tratamientos elegirían una terapia que les permitiría un intervalo libre de tratamiento, en caso de tener la misma eficacia y perfil de seguridad que un tratamiento prolongado. Tan sólo uno de los pacientes entrevistados había tenido experiencia previa con terapia CAR-T. En las entrevistas no sólo se recogieron experiencias (la experiencia global y el impacto sobre la vida diaria), sino también las preferencias sobre el tipo de tratamiento y, en relación a ello, las características y resultados de las distintas terapias. Todo ello puntualizado por citas concretas y detalladas sobre expresiones de los pacientes.

En ocasiones los estudios han integrado las experiencias (y preferencias) de los pacientes con las de los distintos agentes (partners) encargados de su cuidado, generalmente referidos a las personas cuidadoras. Una publicación de este tipo se llevó a cabo por autores de Gryt Health Cancer Community, Pfizer, la Duke University y un paciente/defensor independiente⁶. La metodología se basó en entrevistas semiestructuradas y se llevó a cabo exclusivamente en Estados Unidos, sobre un total de 32 pacientes y 10 partners. Los pacientes priorizaron extender la remisión y supervivencia mientras mantuviesen la calidad de vida. Según los pacientes progresaban desde el diagnóstico, la toma de decisiones se hizo más colaborativa, a la vez que los pacientes exhibían mayor autoayuda. Dado el cambio tan grande en el ámbito del tratamiento, los pacientes notaron dificultades en encontrar información adecuada, fiable y fácil de entender. Los pacientes más jóvenes expresaron diferentes inquietudes y necesidades de apoyo (como los problemas reproductivos y los futuros ingresos). Aparte de los propios médicos especialistas, las organizaciones de apoyo y defensa, así como los grupos de apoyo, jugaron un papel prominente en dispersar información en las que los pacientes confiaron y consideraron empoderadora. Del conjunto de las pacientes, 6 habían recibido previamente terapia CAR-T para el MM. Entre los apartados distintos que se discuten se incluyen los siguientes:

a)El diagnóstico y las expectaciones sobre el recorrido de la enfermedad.

b) La interacción con los médicos y la localización de la asistencia.

c) Las discusiones sobre el tratamiento y la toma de decisiones.

d) La adherencia al tratamiento y las cargas de la enfermedad.

e) Los recursos educativos y de apoyo.

f) Los pacientes más jóvenes con mieloma múltiple.

 

A lo largo de todo ello se incluyen citas puntuales de los pacientes.

En un estudio del Moffit Cancer Center (MCC) Immune and Cellular Therapy (ICE-T clinic) de Tampa (Florida) se ha estudiado la experiencia de los pacientes tratados mediante inmunoterapias celulares, de una forma más estructurada⁷. Se evaluó a los 16 pacientes mediante la escala PROMIS (Short Form) y a los 17 cuidadores mediante las escalas Zarit Burden interview (ZBI-12), Preparedness for Caregiving Scale (PFC) y Caregiver Reaction Scale (CRS). Se incluyeron también otras neoplasias hematológicas, pero la mayor parte de los pacientes tenían diagnóstico de MM en terapia CAR-T. Los resultados son intuitivos, y dan una perspectiva a lo largo del tiempo sobre la situación psicosocial de los pacientes, así como sobre el distrés de los cuidadores, su carga y los mecanismos de adaptación.

3. Percepciones de los pacientes:

Estas percepciones quedan incorporadas en gran parte dentro las experiencias vividas a las que hemos hecho referencia en el apartado anterior. Existen sin embargo algunas publicaciones que se han centrado más específicamente a las percepciones y lo han incorporado como tal al texto de los artículos.

El estudio con mayor número de pacientes (2.284 participantes) ha sido publicado en conjunción por autores de varias instituciones académicas de Europa y Estados Unidos, la farmacéutica Pfizer, la International Myeloma Foundation, ZS Associates y el National Institute For Health Research Clinical Research Facility de Londres⁸. La metodología fue de encuesta, con la participación de 1.304 pacientes y 983 profesionales sanitarios, de 7 países.

Los aspectos recogidos en relación a las decisiones sobre tratamientos y preferencias, tanto de los pacientes como de los profesionales, abarcaron los siguientes aspectos:

a) Consideraciones para iniciar el tratamiento.

b) Comprensión sobre la experiencia del tratamiento y efectos adversos.

c) Carga logística sobre los pacientes en relación al tratamiento.

d) Consideraciones sobre los anticuerpos biespecíficos.

e) Consideraciones sobre la terapia CAR-T.

 

Finalmente aparece otro apartado sobre la experiencia de los profesionales con nuevas terapias, aunque con un menor interés sobre el tema nuclear de esta revisión. Sobre los datos relacionados con el paciente los resultados más significativos fueron los siguientes:

a) Las prioridades de los pacientes incluyeron enlentecer la progresión, minimizar los efectos adversos y extender la vida, por ese orden.

b) Los pacientes más jóvenes priorizaron la conveniencia y evitar derivaciones a nuevas instituciones para los tratamientos.

c) Los pacientes que recibieron terapia CAR-T priorizaron las historias de éxito de pacientes, los factores relacionados con la eficacia y la mínima carga financiera, por este orden.

 

En un estudio realizado por la empresa farmacéutica Janssen, la empresa CorEvitas LLC y la Perelman School of Medicine de la Universidad de Pennsylvania, se realizaron entrevistas cualitativas a 18 pacientes con MM o linfomas refractarios que habían recibido terapia CAR-T o a los que se les había propuesto dicha terapia⁹. Se seleccionaron tres temas de entrevista, que se correspondían con los siguientes aspectos:

a) Altas expectativas para la terapia CAR-T.

b) Experiencias positivas de recuperación y experiencia limitada con recuperación ambulatoria.

c) Importancia de consideraciones sobre seguridad y monitorización estrecha para la recuperación ambulatoria.

 

Se analizaron también las ventajas y desventajas de las recuperación ambulatoria en contraposición a la recuperación en hospitalización, así como las consideraciones entre ambos tipos de recuperación si se da la opción para ello. Por otro lado se elaboró una tabla con los aspectos del apoyo deseado para la recuperación ambulatoria, tanto en situaciones de urgencia como de no urgencia. Sólo dos pacientes experimentaron efectos secundarios graves durante la recuperación, y todos indicaron que optarían de nuevo por una terapia CAR-T. Las principales ventajas de la recuperación en hospitalización fueron el acceso inmediato a los cuidados, y la monitorización continuada. Las principales ventajas de la recuperación ambulatoria fueron el confort y la familiaridad. Dada la importancia del acceso inmediato a los cuidados, los pacientes elegirían una persona de contacto directo o una línea telefónica para asistencia en caso de necesidad.

Desde el ámbito de los ensayos clínicos, se ha publicado un estudio de las percepciones de los pacientes con MM sobre el tratamiento CAR-T con ciltacabtagene autoleucel, dentro del ensayo CARTITUDE-1¹⁰. Los autores de este estudio representan a varias instituciones académicas de Estados Unidos, la farmacéutica Janssen, las consultorías Legend Biotech y RTI Health Solutions, así como la asociación Myeloma Patients Europe. Se utilizaron entrevistas semiestructuradas en 36 pacientes antes del tratamiento, así como a los 100 y 184 días posteriores al mismo. De forma cuantitativa se valoraron los síntomas, antes y después del tratamiento. También se evaluaron en relación al tratamiento los siguientes aspectos:

a) Expectativas.

b) Esperanzas.

c) Consideraciones sobre cambios significativos en relación a la situación previa al tratamiento.

 

Por otra parte, la calidad de vida de los pacientes se evaluó de forma no estructurada en relación a 12 aspectos o tópicos. Para cada uno de ellos se seleccionó alguna frase textual que dieron los pacientes durante las entrevistas y que se consideró significativa.

Las expectativas sobre la terapia CAR-T se evaluaron en relación a si se superaban o alcanzaban las expectativas (reflejado por la mayoría de pacientes) o si se alcanzaban o no (teniendo en cuenta eficacia y efectos adversos), si no se alcanzaba o si era aún pronto para valorar. En la segunda medición a 184 días había una proporción todavía aún mayor de pacientes que alcanzaban o superaban las expectativas. Por otro lado se comparó el cilta-cel con los tratamientos previos que habían llevado los pacientes, y la mayoría consideraron mejor el cilta-cel.

Finalmente se realizó una exposición detallada de frases o citas textuales de los pacientes que abarcaban los siguientes aspectos:

a) Experiencias de los pacientes en relación a los síntomas.

b) Experiencias de los pacientes en relación a la calidad de vida.

c) Experiencias de los pacientes con el cilta-cel y comparación con otros tratamientos.

 

En alguna ocasión el análisis de las percepciones de los pacientes se ha centrado sobre la percepción del pronóstico. En un amplio estudio sobre 102 pacientes del Massachusetts General Hospital/Harvard Medical School se analizaron las percepciones de los pacientes mediante la Prognostic Awareness Impact Scale (PAIS)¹¹. También se valoró la calidad de vida y el distrés de los pacientes, aunque esto tiene menor interés para nuestra revisión. Todos los pacientes estaban recibiendo terapia CAR-T, y los resultados se valoraron según el tipo de enfermedad (mieloma, linfoma o leucemia). Las percepciones sobre el pronóstico fueron abiertamente optimistas, y la mayor adaptación al pronóstico y la respuesta adaptativa se relacionó mejor calidad de vida y menos distrés psicológico.

Las perspectivas de los pacientes han sido analizadas desde una perspectiva muy peculiar en un estudio que se realizó mediante encuestas a un grupo de personas que participaban en el portal online Healthtree Cure, dedicado exclusivamente a que los pacientes con discrasias plasmáticas navegasen su enfermedad¹². Los autores de este trabajo pertenecían, aparte de a Health Tree Foundation, a la empresa farmacéutica Janssen, y a varias instituciones académicas de Estados Unidos.

La encuesta se dividió en tres partes principales:

a) El proceso de toma de decisiones respecto al tratamiento, que incluyó tres cuestiones distintas.

b) La expectación y evaluación del tratamiento por parte del paciente. Esta parte fue la más extensa, abarcando ocho cuestiones.

c) Las perspectivas y necesidades de información de los pacientes en relación a las terapias contra el antígeno de maduración de la célula B (BCMA), incluyendo las terapias CAR-T. En este apartado se incluyeron cinco cuestiones distintas.

La encuesta se envió a 325 pacientes que decidieron participar en el estudio, dentro del conjunto de los más de once mil pacientes enrolados en el Hub, que fueron notificados. El número total de preguntas fue de 18.

 

Entre los aspectos que se incluyeron en la toma de decisiones destacan las personas involucradas (incluyendo al paciente en el 91% de los casos), el grado de involucración mayor o menor del paciente, la forma de transporte del paciente al lugar de tratamiento, y el tiempo de traslado (menor a 30 minutos para la mayoría de los pacientes). Los trade-offs ó elección de opciones en relación a lo que los pacientes estaban dispuestos a poner de su parte para recibir tratamientos que les producirían beneficios se centró en ocho aspectos distintos, con tasas de aceptabilidad e inaceptabilidad distintos para cada uno de ellos:a) Efectos secundarios que puedan requerir una monitorización regular.

b) Iniciación del nuevo fármaco en un hospital para monitorizar su tolerabilidad.

c) Efectos secundarios que puedan requerir de cuidados de soporte (por ejemplo, antieméticos, fluidos endovenosos o antiinflamatorios).

c) Tiempos más largos de infusión.

d) Dosificación más frecuente.

e) Efectos secundarios que puedan requerir hospitalización.

f) Costes más altos de su propio bolsillo.

g) Mayor carga familiar (tanto en tiempo como en costes).

 

Aparte de las preguntas generales y sobre la terapia dirigida anti-BCMA, se incluyeron dos aspectos específicos sobre la terapia CAR-T, en relación a la probabilidad de llevar esta terapia si disponible, y a las necesidades de información sobre ella. Los tipos de efectos adversos que haría no desear un tratamiento beneficioso se dividieron para su análisis en seis tipos distintos. La mayor parte de los pacientes prefirieron un tratamiento con menor perfil de toxicidad pero que requiriese una dosificación continua, sin intervalos libres de tratamiento.

4. Preferencias de los pacientes:

Aunque esto ha quedado discutido también en los apartados previos sobre experiencias y percepciones, algunos artículos se han centrado específicamente en las preferencias, incluyendo en ello los aspectos de mayor importancia para los pacientes.

En una publicación conjunta de la Mayo Clinic, la empresa farmacéutica Regeneron, y RTI Health Solutions se realizó un estudio de elección discreta a un grupo de 200 pacientes con MM con exposición previa a tres clases de tratamientos y/o refractarios¹³. Para determinar los atributos a analizar se seleccionaron siete atributos con etiquetas considerables consideradas amigables para los pacientes y diversos niveles de los atributos (por ejemplo diferentes tasas de respuesta al tratamiento). Para la elección discreta se tuvieron en consideración 2 tipos diferentes de tratamiento y se analizaron los diferentes niveles de atributos que harían elegir un tratamiento sobre el otro, tanto como elección discreta como elicitación discreta. Se determinaron también unos pesos relativos de preferencia para los atributos de tratamiento, y una importancia condicional relativa de los atributos. La metodología del estudio permitió determinar también unas predicciones de probabilidades de elección, así como unas cuestiones de seguimiento de elicitación directa. El atributo más importante fue la supervivencia global, seguido del riesgo de infección grave. Los pacientes preferirían también menos días de hospitalización al inicio del tratamiento.

Otro experimento de elección discreta fue realizado en Canadá, pero incluyendo a un conjunto de 101 pacientes con MM, 46 cuidadores y 49 profesionales de la salud¹⁴. Los autores estaban afiliados a la consultoría Acaster Lloyd, el laboratorio farmacéutico Johnson 5 Johnson, el instituto de investigación hospitalaria de Otawa, y la organización Myeloma Canadá. Los atributos estudiados fueron en este caso cinco, con sus diferentes niveles. Se incluyen también varios ejemplos de escenarios de elección y de tareas de elección para el paciente. Los factores más críticos en la decisión sobre el tratamiento fueron la supervivencia prolongada libre de progresión y la probabilidad de supervivencia a 10 años, tanto para pacientes, profesionales de salud como cuidadores. Los efectos secundarios moderados a largo plazo se considerados más importantes que los graves a corto plazo. Se optó favorablemente por la terapia CAR-T por sus beneficios clínicos de incremento potencial de supervivencia y menores riesgos de efectos secundarios a largo plazo.

Un estudio cualitativo multinacional sobre preferencias de los pacientes para el tratamiento del MM se ha realizado en cuatro países europeos (Bélgica, Finlandia, Rumanía y España)¹⁵. Aunque el número de pacientes es modesto (tan sólo 24), se realizó de forma previa una extensa revisión bibliográfica. La metodología consistió en realizar, tras el análisis bibliográfico, unas discusiones con pacientes utilizando la Nominal Group Technique seguido de unas discusiones posteriores con múltiples grupos de interés sobre el tema. Se trata de tres fases que conducirían posteriormente a una encuesta online una vez seleccionados los aspectos principales para dicha encuesta. Se utilizaron para ello unos pasos iterativos de análisis temática cualitativa. Independientemente de las consideraciones metodológicas sobre las tres fases de desarrollo, el estudio destaca los siguientes temas capturados de forma prioritaria para su inclusión como atributos y determinación de sus niveles respectivos.

a) Efectos favorables: Respuesta al tratamiento.

b) Efectos desfavorables: Eventos adversos con riesgo para la vida. Problemas de movilidad. Problemas cognitivos y de pensar. Infecciones. Energía reducida. Dolor. Problemas emocionales. Problemas en la ingesta y digestivos. Problemas de visión.

Se incluyen también otras consideraciones relevantes al tratamiento:

a) Diferencias en preferencias de acuerdo a las características individuales y experiencias.

b) La carga de la incertidumbre.

c) Esperanza en nuevos tratamientos.

d) Posibilidades de tratamiento de los efectos adversos y síntomas.

e) Diferencias en la tolerancia al riesgo entre los diferentes participantes.

f) Compartir experiencias entre pacientes.

 

Aunque los resultados del estudio son los ya conocidos en relación a los aspectos del tratamiento y efectos que pueden influir en las preferencias de pacientes, lo más destacable es el hecho de que el estudio se enfrentó a dificultades en su diseño y desarrollo, y por ello resultan interesantes sus conclusiones metodológicas. Se exponen 10 avenidas de optimización en estos estudios de encuestas de satisfacción, con los siguientes contenidos:

a)Dado que los pacientes son expertos en su enfermedad, experimentando los beneficios y riesgos de forma diaria, deberían ser involucrados de forma sistemática y continúa, tanto como participantes como en el rol de partners.

b) Antes de llevar a cabo un estudio de preferencias, los investigadores deberían investigar la disponibilidad y utilidad de estudios previos de preferencia (cualitativos o cuantitativos), para informar los atributos y niveles para su inclusión en su encuesta de preferencias.

c) Los investigadores deben de asegurarse de que el diseño del estudio cubre las necesidades específicas de los participantes en el estudio.

e) Los estudios cualitativos pueden ser usados también para explorar cuáles de las variables del paciente (como exposición al tratamiento, historia de la enfermedad, edad o país de origen⁹ sería útil para informar la encuesta cuantitativa.

f) La obtención de inputs de grupos de interés con experiencia en la enfermedad relevante y contexto del tratamiento (pacientes, organizaciones de pacientes, profesionales sanitarios) y grupos de interés con experiencia metodológica, deberían ayudar a informar el desarrollo de atributos y niveles de atributos.

g) En vista a la multitud de elecciones metodológicas en el desarrollo de atributos y niveles, la descripción y documentación transparente del diseño del estudio y de las elecciones metodológicas, así como sus limitaciones y desafíos, resulta esencial para capacitar a los revisores en contextualizar los resultados y evaluar su utilidad en la toma de decisiones.

h) Antes de comenzar un estudio de preferencia, los equipos de investigadores deberían estudiar la necesidad de obtener aprobación ética y acuerdos contractuales con hospitales en los diferentes países donde se planea la recolección de datos.

i) Los investigadores deberían de considerar el input, tiempo y carga administrativa para los partners clínicos asociados con estos pasos y asegurar la debida flexibilidad si la aprobación ética, contratos, y reclutamiento de pacientes se basa en su colaboración.

j) Antes de comenzar el estudio los investigadores deben estudiar cómo tendrá lugar el reclutamiento de pacientes y recolección de datos.

k) Los investigadores sobre preferencias tienen que tener en cuenta el impacto del COVID19 y otras potenciales pandemias.

 

También resulta que a posteriori de este estudio, y gracias a la información recopilada en él, se realizó otra publicación posterior por los mismos investigadores, pero ya sobre una población de 393 pacientes con MM de 21 países¹⁶. Resulta destacable de este trabajo la clasificación que se hace de los pacientes en tres clases, de acuerdo a las líneas de tratamiento que habían llevado previamente. Los pacientes con más (clase 1) y menos (clase 3) líneas de tratamiento valoraban más la supervivencia sobre la calidad de vida, mientras que el grupo intermedio (grado 2) valoraba más los atributos de calidad de vida. Como métodos de elicitación se testaron tanto el discrete choice experiment (DCE) como el swing weighting (SW), destacando el DCE como metodología preferida en este contexto.

Otro estudio de preferencias mediante el método de DCE se realizó en 296 pacientes con MM recidivado o refractario en Estados Unidos, Reino Unido, Italia, Alemania, Francia y España¹⁷. Participaron varias instituciones académicas, la empresa Evidera, y el laboratorio farmacéutico GSK. El estudio de los atributos constó de tres fases (desarrollo, refinamiento e implementación), seleccionándose 8 atributos con sus correspondientes niveles. En el atributo de administración se hacía referencia específica a la terapia CAR-T. Los atributos de eficacia fueron los más importantes para los pacientes, así como los procedimientos de administración, con menor importancia a evitar los efectos adversos. Las características de los pacientes, como la tasa de progresión de la enfermedad, sociodemográficas y características clínicas también influyeron sobre las preferencias de los pacientes.

En un contexto diferente se ha realizado otro estudio sobre las preferencias por la terapia CAR-T en comparación al estándar actual de tratamiento como primera línea de terapia en pacientes con MM¹⁸. Este estudio se ha publicado por investigadores académicos de la Duke University y por personal del laboratorio farmacéutico Janssen. Se utilizó el método de DCE sobre una muestra de 176 pacientes. El estudio reveló tres tipos de clases de preferencias latentes: la más frecuente negociaba los riesgos y beneficios del tratamiento, una segunda no aceptaría aumentos en el riesgo de mortalidad a corto plazo, y una tercera no daba datos estadísticamente informativos. Para la primera clase se calcularon sus preferencias en relación al aumento potencial en la supervivencia y el aumento en el riesgo de algunos efectos graves característicos de la terapia CAR-T. En general los pacientes preferían extender el tiempo a la recidiva de 3 a 5 años asumiendo un riesgo del 20% de hospitalización por efectos adversos graves.

5. Necesidades de los pacientes:

Resulta destacable un estudio reciente realizado en Israel sobre 158 pacientes con MM, de los cuales un 12% habían recibido terapia CAR-T¹⁹. Los autores pertenecían a instituciones académicas y a una asociación nacional de pacientes con MM. En este estudio se diseñó un cuestionario ad hoc. Sus objetivos principales fueron la prevalencia de síntomas (con predominio de la fatiga), el análisis de los dominios biopsicosociales que empeoraban la calidad de vida, el apoyo y asistencia a los pacientes, los tipos de cuidados de soporte preferidos, las barreras en la utilización de los cuidados de soporte, y la comunicación con el personal médico.

Las necesidades de los pacientes en tratamiento con terapia CAR-T se han analizado también desde la perspectiva de la rehabilitación. En una revisión realizada por autores de la University of Texas MD Anderson Cancer Center se ha analizado este tema, tanto en lo referente a las intervenciones de rehabilitación para el declive funcional como a la prehabilitación previa a la terapia CAR-T²⁰. Se exponen también de forma gráfica y esquemática los elementos del Enhanced Recovery Cellular Transplant (ER-CT), que es un programa diseñado en relación a ello para su institución.

Otros estudios con cohortes grandes de pacientes se han realizado para analizar las necesidades de pacientes con MM refractario, aunque no las podemos tener en consideración para nuestra revisión, al no contar pacientes tratados con terapia CAR-T, ni situaciones en las que se plantee explícitamente el uso de la misma²¹.

6. Preparación de los pacientes:

Debemos destacar en este sentido el estudio enteramente académico que se realizó en el Massachusetts General Hospital/Harvard University sobre 19 pacientes en terapia CAR-T, de los que 8 tenían MM²². También se realizaron entrevistas a 12 cuidadores. Las entrevistas fueron semi-estructuradas, definiendo seis temas principales:

a) Al presentarse la opción de la terapia CAR-T los participantes sintieron una intensa esperanza, a la vez que estrés y miedo, al ver esta terapia como un tratamiento distinto y excepcional.

b) Tras la infusión de CAR-T algunos pacientes experimentaron síntomas intensos, mientras que otros estuvieron confusos y temieron que el estar asintomáticos podría ser un signo de que la terapia CAR-T no funcionaría, y otros no recuerdan haber sufrido neurotoxicidad.

c) Tras el alta los pacientes experimentaron una pléyade de síntomas, alguno de los cuales fue grave e impactó negativamente sobre la recuperación del paciente.

d) Algunos largos supervivientes experimentan síntomas físicos y psicológicos persistentes, pero los aceptan como una negociación por estar vivos.

e) La mayoría de los participantes se sintieron bien preparados para lidiar con la terapia CAR-T, aunque algunos desearon conocer más información sobre efectos a largo plazo.

f) Los participantes recomendarían a otros llevar a cabo la terapia CAR-T aun reconociendo los riesgos de experimentar efectos adversos.

 

Este estudio resulta también de utilidad para el estudio de las experiencias de los pacientes, que hemos revisado en el primer apartado.

7. Comunicación:

También debemos destacar en este apartado un estudio enteramente académico realizado en el Massachusetts General Hospital/Harvard University²³. Pese a ser relativamente reciente, los autores recalcan la ausencia de publicaciones sobre el tema hasta esa fecha. 5 de los 20 pacientes tratados con terapia CAR-T y encuestados con una metodología que definen como multimétodo, tenían un diagnóstico de MM. Se identificaron seis temas importantes a la comunicación sobre la terapia CAR-T, correspondientes a:

a ) Los hematólogos/oncólogos crean una narrativa que enfatiza el poder, precio e innovación de la terapia CAR-T utilizando varias analogías literarias.

b) Los hematólogos/oncólogos diseñan expectativas claras sobre el curso del tratamiento y la logística.

c) Los hematólogos/oncólogos discuten preferentemente los resultados positivos del tratamiento, incluyendo curas, remisiones prolongadas y mejora en la calidad de vida, durante su discusión sobre el beneficio del tratamiento. Menos frecuentemente dirigen sus discusiones a áreas de no certeza sobre beneficios a largo plazo e infrecuentemente discuten las recidivas tras la terapia CAR-T.

d) Los hematólogos/oncólogos acoplan su discusión sobre los riesgos de la terapia CAR-T con el aseguramiento de que estos riesgos son, en su mayor parte, manejables.

e) Los pacientes y cuidadores varían en sus preferencias en relación a la comunicación sobre la terapia CAR-T en la visita de consentimiento. Sin embargo, la mayoría favorecen una comunicación empática, recibiendo expectaciones claras y un discurso positivo.

f) Tras la terapia CAR-T, los pacientes y sus cuidadores reportan lagunas significativas de conocimiento sobre el fallo de tratamiento, la toxicidad del mismo y acerca del impacto a largo plazo sobre la calidad de vida.

 

8. Alianza con el paciente:

Aunque resulta un aspecto importante para los pacientes, existe poca bibliografía sobre el tema.

Se ha publicado un estudio específico del Ottawa Hospital Research Institute, aunque no relacionado como tal a la práctica clínica sino al reclutamiento de pacientes para ensayos clínicos tempranos con terapia CAR-T²⁴. En este estudio se colaboró con dos pacientes para desarrollar un protocolo de investigación, participando en todos los pasos de diseño del mismo.

9. Caracterización de la trayectoria del paciente:

Una revisión sobre el tema analizó las publicaciones sobre la trayectoria o patient journey de los pacientes con MM. Pese a que la bibliografía se revisó hasta Noviembre de 2020, existe alguna referencia aunque pequeña a la terapia CAR-T²⁶, por lo que el impacto sobre nuestra revisión resulta muy reducido.

Por otro lado, un estudio estrictamente académico realizado en el Tongji Medical College de Wuhan ha elaborado un mapeo de la trayectoria de un grupo de pacientes tratados con terapias CAR-T, con la intención de conocer mejor sus experiencias y necesidades, incluyendo varios pacientes con MM²⁷. Se utilizó una aproximación de teoría fundamentada (grounded theory). A partir de allí se describió una categoría central (correspondiente a la curación de la enfermedad), 3 categorías principales y 7 subcategorías. Este mapeo se considera útil como herramienta de revisión y auditoría, así como para ayudar a la provisión de una atención proactiva centrada en el paciente.

10. Interacciones no programadas de los pacientes:

En un estudio académico del Memorial Sloan Kettering de Nueva York se analizaron las interacciones no programadas de 23 pacientes con MM recidivado y refractario que recibieron CAR-T y se compararon con las de otros 23 tratados con anticuerpos biespecíficos²⁸. Se aprecian unas diferencias claras entre ambos tipos de tratamiento, enfatizando la necesidad de desarrollar estrategias de manejo preparatorio de este tipo de interacciones.

11. Utilización de la monitorización remota del paciente:

Supone un área de gran actualidad. Desde la perspectiva del paciente debemos de destacar las posibilidades que dan estas tecnologías para impactar positivamente en la experiencia del paciente y de sus cuidadores. La bibliografía sobre este tema se va haciendo extensa y es previsible que se desarrolle más en un futuro cercano. En este sentido, hemos seleccionado una revisión publicada recientemente por el Sarah Cannon Transplant and Cellular Therapy Network Program. (con varios centros en Estados Unidos) en colaboración con la empresa Best Buy Health²⁹. El contenido de esta revisión resulta útil para contextualizar el estado del arte actual sobre este tema, y sus posibilidades en un futuro próximo.

12. Evaluación de los determinantes sociales de salud:

Representa un apartado muy importante para mejorar la experiencia de los pacientes y mejorar su asistencia. La American Society for Transplantation and Cellular Therapy (ASTCT) es consciente de ello y ha publicado recientemente unas recomendaciones dirigidas a su evaluación y a las mejores prácticas sugeridas³⁰. Se aconseja su evaluación por un miembro entrenado del equipo y el desarrollo de un plan de comunicación diseñado para el trasfondo individual del paciente. Otras recomendaciones incluyen el desarrollo y validación de instrumentos longitudinales para la evaluación de estos determinantes, con énfasis en los que emplean fuentes primarias de información, la inclusión de los determinantes en los resultados y benchmarks, así como el desarrollo de estrategias de intervención sobre este campo, para su inclusión en ensayos clínicos.

CONCLUSIONES

A pesar de que el avance de la terapia CAR-T en el mieloma múltiple se ha centrado principalmente en sus contenidos asistenciales, farmacológicos y tecnológicos, los aspectos relacionados directamente con la vivencia de los pacientes tienen gran importancia, y se está investigando activamente sobre ello. Los aspectos relacionados a las experiencias, percepciones, preferencias, necesidades, preparación, comunicación, alianzas, interacciones, uso de monitorización remota y efecto de los determinantes sociales de salud se han evaluado, aunque de forma incompleta y heterogénea. Nuestro modelo de estructura puede servir como marco para la incorporación de posteriores avances en este terreno.

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