Masa Bulky retroperitoneal. A propósito de un caso

AUTORES

1. Jaime Antón Pernaute. Servicio de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Irene Orduna Casla. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Inés Loreto Gallán Farina. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Clara Azón Antón. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Blanca Ascaso Adiego. Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Torrero-La Paz. Zaragoza, España.
6. Mónica Pilar Ariza Samper. Servicio de Microbiología y Parasitología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Presentamos el caso de un varón de 35 años que ingresa por síndrome constitucional y masa abdominal, con diagnóstico posterior de tumor testicular mixto con afectación retroperitoneal. El paciente presentaba pérdida de peso, masa testicular izquierda e insuficiencia renal aguda secundaria a compresión ureteral bilateral por una masa retroperitoneal. Las pruebas de imagen y los marcadores tumorales sugirieron origen testicular, confirmándose mediante orquiectomía y anatomía patológica como tumor germinal mixto (seminoma clásico >99%, seno endodérmico y carcinoma embrionario <1%). La evolución se complicó con deterioro renal que requirió nefrostomía. Posteriormente, se inició tratamiento quimioterápico con esquema BEP, con buena respuesta clínica inicial. Este caso subraya la importancia de una exploración física detallada, el uso adecuado de marcadores tumorales y estudios de imagen en el diagnóstico precoz de tumores testiculares, así como el papel clave de la quimioterapia en estadios avanzados.

PALABRAS CLAVE

Cáncer testicular, seminoma, no seminomatoso, tumor germinal, masa retroperitoneal.

ABSTRACT

We present the case of a 35-year-old male admitted for constitutional symptoms and an abdominal mass, later diagnosed with a mixed testicular tumor with retroperitoneal involvement. The patient showed significant weight loss, left testicular enlargement, and acute kidney injury due to bilateral ureteral compression by a retroperitoneal mass. Imaging and tumor markers suggested a testicular origin, which was confirmed by inguinal orchiectomy and histopathology revealing a mixed germ cell tumor (classic seminoma >99%, with yolk sac tumor and embryonal carcinoma components <1%). Renal function progressively worsened, requiring nephrostomy placement. Chemotherapy was initiated using the BEP regimen, with favorable initial clinical response. This case highlights the importance of thorough physical examination, appropriate use of tumor markers and imaging in early diagnosis of testicular cancer, and the central role of chemotherapy in advanced-stage disease.

KEY WORDS

Testicular cancer, seminoma, non-seminomatous, germ cell tumor, retroperitoneal mass.

INTRODUCCIÓN

Los tumores de células germinales testiculares son las neoplasias malignas más comunes en varones jóvenes de entre 15 y 35 años. A pesar de su alta incidencia, su presentación clínica puede variar considerablemente, y en raras ocasiones, pueden manifestarse con síntomas inespecíficos relacionados con la diseminación metastásica, como la insuficiencia renal por compresión ureteral extrínseca. Presentamos el caso de un paciente de 35 años con una presentación atípica de un tumor de células germinales, cuyo diagnóstico inicial fue un deterioro del estado general y una masa abdominal. Este caso ilustra la importancia de una exploración física exhaustiva y el uso de marcadores tumorales para un diagnóstico certero, incluso cuando los síntomas primarios sugieren otras patologías. Además, se destaca la complejidad del manejo multidisciplinario de esta enfermedad, desde la cirugía hasta la quimioterapia, con el fin de optimizar el pronóstico del paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 35 años, sin antecedentes médicos de relevancia, que ingresa por un cuadro de deterioro del estado general progresivo, caracterizado por una pérdida ponderal no intencionada de 10 kg en los últimos meses. El paciente también refiere la aparición de una masa abdominal de nueva aparición. Como antecedentes familiares, destaca un hermano con cáncer de colon y una hermana afectada por lupus eritematoso sistémico (LES).Durante la exploración física inicial, se palpa una masa abdominal de gran tamaño y se constata un notable aumento de volumen del testículo izquierdo, que se percibe duro a la palpación. Ante estos hallazgos, se solicita la valoración por el servicio de Urología.

Se realizaron diversas pruebas diagnósticas para determinar la etiología del cuadro. Una tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis evidenció una voluminosa masa retroperitoneal heterogénea que ejercía un efecto de masa significativo, provocando el colapso casi completo de la vena cava inferior y la vena mesentérica superior (Figura 1 y 2). Además, la compresión extrínseca sobre los uréteres causó una ectasia pielocalicial bilateral (hidronefrosis grado I en el riñón derecho y grado III en el riñón izquierdo). Las pruebas de laboratorio revelaron marcadores tumorales elevados, confirmando la sospecha de una neoplasia de origen testicular: alfafetoproteína (AFP) de 11.6 mcg/L (valor de referencia < 10 mcg/L), gonadotropina coriónica humana (hCG) de 1136 mUI/ml (valor de referencia < 5 mUI/ml), lactato deshidrogenasa (LDH) de 1540 U/L (valor de referencia < 250 U/L). Asimismo, la analítica sanguínea mostró una insuficiencia renal aguda (creatinina: 7.85 mg/dL, urea: 205 mg/dL), anemia normocítica-normocrómica (Hb: 8.1 g/dL), e hiperkalemia (5.63 mEq/L). La proteína C reactiva (PCR) se encontraba marcadamente elevada (156 mg/L), lo que sugería una respuesta inflamatoria sistémica.

Ante la presencia de una masa retroperitoneal en un varón joven, la principal hipótesis diagnóstica era un tumor testicular metastásico o una enfermedad linfoproliferativa. Sin embargo, la exploración física que reveló un testículo izquierdo de consistencia pétrea y el notable incremento de los marcadores tumorales confirmaron la sospecha de un tumor de origen testicular.

Se decidió realizar una orquiectomía inguinal radical izquierda. La cirugía fue compleja y requirió dos reintervenciones posteriores por la formación de hematomas de gran cuantía (hematoceles, Figura 3).

Durante el postoperatorio, el paciente experimentó un empeoramiento de su función renal (elevación de los niveles de creatinina hasta 7.5 mg/dL e hiperuricemia marcada). Inicialmente se intentó la descompresión urinaria mediante la cateterización de ambos uréteres. Al no observarse mejoría, se procedió a la colocación de una nefrostomía bilateral para asegurar el drenaje renal. El informe de anatomía patológica de la pieza quirúrgica confirmó el diagnóstico: tumor germinal mixto, compuesto en más de un 99% por seminoma clásico y el resto por elementos de tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico) y carcinoma embrionario.

Tras la estabilización de la función renal, el paciente fue referido a Oncología Médica para iniciar el tratamiento. Se inició la quimioterapia de primera línea con el esquema BEP (Bleomicina, Etopósido y Cisplatino). Tras el tercer ciclo de quimioterapia, una pielografía anterógrada demostró un flujo urinario completo y sin obstrucción a través del uréter, lo que permitió la retirada de la nefrostomía. Actualmente, el paciente continúa recibiendo el tratamiento quimioterápico, con la perspectiva de una revaluación mediante estudios de imagen para monitorizar la respuesta tumoral.

DISCUSIÓN

El cáncer testicular representa el 1% de las neoplasias en el adulto y el 5% de los tumores urológicos. El pico de incidencia de los tumores testiculares se procede en torno a la tercera década de la vida en el caso de los tumores no seminomatosos y de células germinales, mientras que en el caso de los tumores seminomatosos puros se produce en la cuarta década de la vida¹.

Los factores de riesgo propios en el desarrollo de tumores testiculares son: criptoorquidia, hipospadias, disminución de la espermatogénesis, infertilidad y las alteraciones en el desarrollo sexual².

Los tumores testiculares se clasifican en varios grupos según su histología. Siguiendo la clasificación de la World Health Organization (WHO), estos pueden ser: tumores de células germinales, siendo los más frecuentesseminoma, gonadoblastoma, coriocarcinoma, carcinoma embrionario y teratoma entre otros, tumores de células del estroma, entre los que destacan: tumor de células de Leydig, tumor de células de Sertoli, tumor de células de la granulosa, tumores de los túbulos colectores y la rete testis, tumores paratesticulares mesoteliales, tumores del epidídimo, tumores de estirpe mixta. Según su estadio y su estirpe celular el pronóstico es variable, encontrándose entre los tumores de buen pronóstico aquellos que no presenten metástasis viscerales y con marcadores tumorales (AFP, B-HCG, LDH) escasamente elevados.

Para el diagnóstico inicial de este tipo de lesiones es fundamental una exploración física minuciosa, sospechando su presencia ante testículos pétreos aumentados de tamaño. Además, es necesaria una prueba de imagen, tanto del testículo afecto como del contralateral, siendo la ecografía la prueba de imagen recomendada por las principales guías clínicas para el estudio a nivel local y el TAC para el estudio de extensión^1,3.

Además, previa a la orquiectomía, es fundamental la realización de un análisis sanguíneo para determinar los niveles de marcadores tumorales, ya que nos guía no solo en el tipo de lesión, sino también en la sospecha/ausencia de afectación a distancia (la ausencia de normalización de las cifras tras la orquiectomía hace sospechar afectación a distancia)¹.

El tratamiento de los tumores testiculares depende del estadiaje: en los de estadio I, el tratamiento local mediante orquiectomía o radioterapia focal asociada a una dosis de quimioterapia es el gold standard actual, seguido de 3-4 ciclos de quimioterapia ante recidivas en el seguimiento ². En todos aquellos tumores metastásicos, han de ser tratados mediante quimioterapia, salvo la excepción del tumor seminomatoso de bajo volumen, el cual puede ser tratado mediante radioterapia (30Gy) si existe contraindicación para la quimioterapia.

Tras el tratamiento, es fundamental el seguimiento para tratar precozmente las recaídas a los 5 años con intención curativa: seguimiento mediante TAC y marcadores tumorales séricos 2 veces al año. La expectativa vital de estos pacientes tras un tratamiento con intención curativa es de varias décadas, de ahí la importancia del diagnóstico precoz y el tratamiento con intención curativa.

CONCLUSIONES

Este caso clínico destaca la presentación atípica de un tumor de células germinales testiculares. La manifestación inicial con deterioro del estado general y una masa retroperitoneal en un varón joven, en ausencia de síntomas testiculares evidentes, subraya la importancia de una exploración física exhaustiva y la medición de marcadores tumorales séricos como herramientas diagnósticas clave.

La insuficiencia renal aguda obstructiva causada por la compresión extrínseca de la masa tumoral fue una complicación crítica que requirió un manejo multidisciplinario. La descompresión mediante nefrostomías fue esencial para estabilizar la función renal y permitir el inicio seguro del tratamiento quimioterápico.

El diagnóstico histopatológico de seminoma clásico en un tumor germinal mixto, a pesar de la extensa enfermedad metastásica inicial, confiere un excelente pronóstico. Este caso ejemplifica que, incluso en estadios avanzados, la aplicación oportuna del esquema de quimioterapia BEP puede lograr una respuesta completa y una larga supervivencia, lo que valida la necesidad de un diagnóstico rápido y un tratamiento curativo en este tipo de neoplasias.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

FINANCIACIÓN

No se ha contado con ningún tipo de financiación para la realización de este trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

1. European Association of Urology. EAU Guidelines on Testicular Cancer. 2024.
2. Gilligan, T., et al. Testicular cancer, version 2.2018, NCCN clinical practice guidelines in oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 17(12), 1529-1554. 2019.
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4. Honecker, F., et al. New developments in the treatment of germ cell tumors. Annals of Oncology, 29(5), 1010-1018. 2018.
5. Haro-Estarriol M, et al. Diagnóstico de una neumonía organizativa criptogenética en pacientes con sospecha de neoplasia pulmonar. Rev Esp Patol Torac. 2008,20(2):64-6. Cottin V. Cryptogenic organizing pneumonia. Eur Respir J. 2006,28(2):422-46.
6. Cottin V. Cryptogenic organizing pneumonia. Eur Respir J. 2006,28(2):422-46.

ANEXOS

Figura 1. Tomografía axial computarizada, corte coronal

Figura 2. Tomografía axial computarizada, corte sagital

Figura 3: Orquiectomía inguinal izquierda.