Diagnóstico de endometriosis profunda: de la laparoscopia hasta el consenso idea

AUTORES

1. Amaia Casado Martínez. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Medico Interno Residente. Castilla y León. España.
2. Amaia Ruiz Araus. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Pediatría y Áreas Específicas. Medico Interno Residente. Castilla y León. España.
3. Teresa Toledo Arizón. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Oftalmología. Medico Interno Residente. Castilla y León. España.
4. Ana Mena Miguel. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Medico Interno Residente. Castilla y León. España.
5. Laura Rojo Alonso. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Medico Interno Residente. Castilla y León. España.

RESUMEN

La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica y multisistémica que afecta entre el 3 y el 10 % de las mujeres en edad reproductiva, alcanzando prevalencias más elevadas en casos de infertilidad y dolor pélvico crónico. Se caracteriza por la presencia de tejido endometrial ectópico fuera de la cavidad uterina, con manifestaciones clínicas variables que incluyen dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico crónico e infertilidad, condicionando un notable deterioro en la calidad de vida de las pacientes. Tradicionalmente, la laparoscopia exploradora fue considerada el “gold standard” diagnóstico al permitir la visualización directa y la confirmación histológica de las lesiones. Sin embargo, su carácter invasivo, los riesgos asociados y su baja rentabilidad costo-eficacia motivaron un cambio de paradigma hacia métodos no invasivos. Actualmente, la ecografía transvaginal (ETV) se reconoce como la técnica de primera elección para el diagnóstico de la endometriosis, especialmente en su forma infiltrativa profunda, gracias a su accesibilidad, seguridad y precisión. El consenso IDEA (International Deep Endometriosis Analysis), publicado en 2016, supuso un avance significativo al estandarizar la terminología y el protocolo de exploración ecográfica. Este enfoque sistemático, basado en una evaluación dinámica en cuatro pasos y en la clasificación anatómica de la enfermedad en compartimentos anterior y posterior, ha demostrado mejorar la sensibilidad y especificidad diagnóstica respecto a la laparoscopia. Además, la adopción de una nomenclatura homogénea facilita la comparación entre estudios. En conclusión, la ETV, respaldada por el consenso IDEA, constituye en la actualidad la herramienta diagnóstica fundamental para la endometriosis profunda. Su implementación contribuye a reducir el retraso diagnóstico, optimizar la planificación terapéutica y mejorar de manera significativa la calidad de vida de las mujeres afectadas.

PALABRAS CLAVE

Endometriosis, dolor pélvico, consenso, ultrasonografía.

ABSTRACT

Endometriosis is a chronic, multisystemic inflammatory disease that affects between 3% and 10% of women of reproductive age, with higher prevalence reported among those with infertility and chronic pelvic pain. It is characterized by the presence of ectopic endometrial tissue outside the uterine cavity, with variable clinical manifestations including dysmenorrhea, dyspareunia, chronic pelvic pain, and infertility, all of which significantly impair patients’ quality of life. Traditionally, exploratory laparoscopy was considered the diagnostic “gold standard,” as it allowed direct visualization and histological confirmation of lesions. However, its invasive nature, associated risks, and low cost-effectiveness have driven a paradigm shift toward non-invasive diagnostic methods. Currently, transvaginal ultrasound (TVUS) is recognized as the first-line technique for diagnosing endometriosis, particularly deep infiltrating disease, due to its accessibility, safety, and accuracy. The IDEA (International Deep Endometriosis Analysis) consensus, published in 2016, represented a significant advance by standardizing terminology and establishing a systematic ultrasound protocol. This structured approach, based on a four-step dynamic evaluation and the anatomical classification of the disease into anterior and posterior compartments, has been shown to improve diagnostic sensitivity and specificity compared with laparoscopy. Furthermore, the adoption of a uniform nomenclature facilitates cross-study comparisons. In conclusion, TVUS, supported by the IDEA consensus, currently represents the cornerstone diagnostic tool for deep endometriosis. Its implementation reduces diagnostic delays, optimizes therapeutic planning, and significantly improves the quality of life of affected women.

KEY WORDS

Endometriosis, pelvic pain, consensus, ultrasonography.

DESARROLLO DEL TEMA

IMPACTO Y EPIDEMIOLOGÍA:

La endometriosis es una enfermedad crónica compleja que actualmente se reconoce como una patología inflamatoria sistémica, y no únicamente ginecológica¹. Fue descrita por primera vez en 1860 por Rokitansky y definida por Sampson en 1927 como la presencia de tejido endometrial ectópico fuera de la cavidad uterina, capaz de responder a estímulos hormonales y producir inflamación crónica con posterior desarrollo de fibrosis².

Más allá de su definición histológica, la endometriosis se manifiesta como un proceso de afectación multisistémica. Sus principales síntomas incluyen dolor pélvico crónico, dismenorrea, infertilidad y dispareunia, condicionando de manera significativa la calidad de vida de las mujeres afectadas^3,4. De hecho, esta patología constituye la primera causa de dolor pélvico crónico en las mujeres en edad fértil^1,4.

En el ámbito psicosocial, diversos estudios han demostrado una asociación entre la inflamación crónica y los trastornos del ánimo, vinculada a un desequilibrio entre citoquinas proinflamatorias (IL-1Rβ, IL-2, IFN-Ɣ) y antiinflamatorias (IL-4), lo que se relaciona con mayor ansiedad, depresión y alteraciones emocionales ^5,6,7.

La prevalencia de la enfermedad resulta difícil de establecer con exactitud, ya que varía según la población estudiada y los criterios diagnósticos empleados^1,4. Se estima que afecta entre el 3 y el 10 % de las mujeres en edad reproductiva, alcanzando cifras de hasta 50 % en mujeres con infertilidad y de 21 % en aquellas con dolor pélvico crónico^3,8.

TIPOS Y CLASIFICACIÓN:

La endometriosis se clasifica en tres formas principales: peritoneal, ovárica (endometrioma) e infiltrativa profunda^9.10.

• La endometriosis peritoneal corresponde a implantes superficiales que se presentan como lesiones típicas “en quemadura de pólvora”¹⁰.
• Los endometriomas son quistes ováricos con contenido achocolatado, frecuentemente adheridos al peritoneo y estructuras adyacentes, lo cual favorece fibrosis y compromete la funcionalidad de los órganos vecinos⁹.
• La endometriosis infiltrativa profunda se caracteriza por profundizar más de 5 mm en órganos o estructuras como el tabique rectovaginal, el recto, la vejiga, los uréteres o los ligamentos uterinos^9,11.

Las localizaciones más comunes son ovarios, peritoneo, ligamentos uterinos, fondo de saco de Douglas, tabique rectovaginal, colon y sigma. En menor medida puede afectar a vagina, vejiga, cicatrices de pared abdominal e incluso pleura o pulmón^9,12,13.

IMPORTANCIA DIAGNÓSTICA:

Debido a su naturaleza multifactorial y sus repercusiones tanto físicas como psicosociales, la endometriosis exige un diagnóstico oportuno y preciso que permita establecer estrategias terapéuticas individualizadas y, con ello, mejorar la calidad de vida de las pacientes¹⁴.

Su expresión clínica es altamente variable, abarcando desde formas asintomáticas hasta manifestaciones severas. Además, en muchas ocasiones no existe correlación directa entre la intensidad de los síntomas y la gravedad de la enfermedad¹. No obstante, se ha observado que los síntomas más graves e incapacitantes suelen asociarse a lesiones de endometriosis profunda infiltrativa^9,11.

El diagnóstico ecográfico de los endometriomas típicos es relativamente sencillo —al presentarse como masas uniloculares con ecos difusos de baja intensidad y escasa señal periférica en Doppler—, sin embargo, la endometriosis profunda continúa siendo una entidad infradiagnosticada debido a la complejidad de su valoración^9,11.

ESTADO DEL ARTE: LAPAROSCOPIA VS. ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL (ETV):

Durante décadas, la laparoscopia exploradora fue considerada el “gold standard” en el diagnóstico de la endometriosis, ya que permitía la visualización directa de las lesiones y su confirmación histológica mediante biopsia. Sin embargo, se trata de una técnica invasiva no exenta de riesgos quirúrgicos y anestésicos, que además contribuye al retraso diagnóstico al no ser accesible de manera temprana para todas las pacientes^15,16.

Con el desarrollo de técnicas de imagen más avanzadas, especialmente la ETV, combinada con una anamnesis detallada y una exploración física rigurosa, se consolidó un cambio de paradigma hacia un diagnóstico más precoz, seguro y no invasivo^16,17. En este contexto, varias sociedades comenzaron a desaconsejar hace más de una década la laparoscopia con fines exclusivamente diagnósticos, debido a su baja rentabilidad^16,17.

Uno de los principales retos en este ámbito ha sido la ausencia de una clasificación uniforme que describiera de manera estandarizada la extensión de la enfermedad, lo que ha condicionado una variabilidad significativa en la eficacia diagnóstica de la ETV^16,18. Para superar esta limitación, en 2016 se publicó el consenso IDEA (International Deep Endometriosis Analysis), que propuso un protocolo estandarizado de exploración física y ecográfica. Este enfoque ha demostrado mejorar significativamente la detección de endometriosis profunda, alcanzando una sensibilidad y especificidad superior a la de la laparoscopia exploradora. La estandarización de términos y definiciones propuesta por IDEA busca favorecer la adopción global de una nomenclatura común, lo que permitirá unificar criterios diagnósticos y comparar resultados entre estudios^19,20.

Actualmente, la ETV constituye el método diagnóstico de primera elección de la endometriosis, concretamente de la enfermedad profunda infiltrativa^18,19.

CONSENSO IDEA:

Principios generales

Método no invasivo y de bajo coste.

Diagnóstico sistemático y estandarizado.

Clasificación anatómica en dos compartimentos:

• Anterior: vejiga, plica vesicouterina, uréteres.
• Posterior: ligamentos útero-sacros, fondo de saco de Douglas, fórnix vaginal, tabique rectovaginal, recto, sigma^16,18.

Protocolo ecográfico dinámico (4 pasos)^19,20:

Exploración rutinaria.

• Útero y anejos.
• Signos ecográficos de adenomiosis y presencia/ausencia de endometrioma.

Marcadores indirectos o soft markers (ecografía guiada por sensibilidad).

• • Movilidad: ovarios fijos o kissing ovaries.
  • Dolor a la exploración transvaginal (puntos gatillo).

Fondo de saco de Douglas.

• • Evaluación mediante sliding sign:
    • Positivo → deslizamiento normal (sin adherencias).
    • Negativo → ausencia de deslizamiento (adherencias).

Lesiones profundas.

• • Compartimento anterior: vejiga, plica vesicouterina, pared vaginal anterior, jet ureteral para valoración de funcionalidad del uréter.
  • Compartimento posterior: ligamentos útero-sacros, fórnix vaginal, tabique rectovaginal, recto, sigma.
  • Documentación de nódulos hipoecoicos, irregulares y dolor selectivo a la exploración.

CONCLUSIÓN

La endometriosis representa un desafío diagnóstico y terapéutico por su complejidad clínica, su impacto multisistémico y sus repercusiones físicas, reproductivas y psicosociales^1,4. Durante años, la laparoscopia exploradora fue considerada el método de referencia, aunque su carácter invasivo y su baja rentabilidad coste-eficacia limitaron su utilidad como técnica diagnóstica aislada. La incorporación de la ecografía transvaginal, especialmente tras la estandarización propuesta por el consenso IDEA en 2016, ha supuesto un cambio de paradigma al consolidarse como herramienta de primera línea: es accesible, no invasiva, de bajo coste y con elevada precisión diagnóstica para la endometriosis profunda^19,20. La sistematización de la exploración ecográfica y la adopción de una nomenclatura unificada permiten no solo mejorar la detección de la enfermedad, sino también favorecer la comparación entre estudios y optimizar la planificación terapéutica¹⁹. En consecuencia, el diagnóstico precoz constituye un pilar fundamental para reducir el retraso diagnóstico, individualizar los tratamientos y, en última instancia, mejorar la calidad de vida de las pacientes afectadas.

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