Papel de la endoscopia digestiva alta en la hemorragia digestiva alta secundaria a púrpura trombocitopénica idiopática

AUTORES

1. Guillén Bernal Bandrés. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. María Escuin Sanmartin. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. Sergio García Mateo. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Marta Latre Santos. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5. Enrique Ceamanos Ibarra. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. María Ortiz de Solorzano Reig. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo. Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

RESUMEN

La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) es un trastorno autoinmune caracterizado por trombocitopenia aislada y manifestaciones hemorrágicas mucocutáneas. Se presenta el caso de un paciente adulto con diagnóstico reciente de PTI grave que desarrolló hemorragia digestiva alta. La endoscopia digestiva alta reveló la presencia de petequias gástricas difusas sin otras lesiones estructurales. El hallazgo endoscópico se correlacionó con un recuento plaquetario menor a 2 × 10³/μL. El manejo incluyó corticoides e inmunoglobulina intravenosa, con buena respuesta clínica y aumento progresivo del recuento plaquetario. En este caso se pretende abordar la fisiopatología de la hemorragia gastrointestinal en PTI, el papel y la seguridad de la endoscopia en casos de trombocitopenia y la importancia de un enfoque diagnóstico y terapéutico integral. Este caso resalta la necesidad de considerar la PTI en el diagnóstico diferencial de hemorragia digestiva con hallazgos endoscópicos de petequias gástricas, así como la utilidad de la endoscopia digestiva alta para descartar otras causas y guiar el manejo.

PALABRAS CLAVE

Purpura trombocitopénica idiopática, mucosa gástrica, endoscopia digestiva alta, hemorragia digestiva alta.

ABSTRACT

Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) is an autoimmune disorder characterized by isolated thrombocytopenia and mucocutaneous bleeding manifestations. We present the case of an adult patient with a recent diagnosis of severe ITP who developed upper gastrointestinal bleeding. Upper endoscopy revealed diffuse gastric petechiae without other structural lesions. This endoscopic finding correlated with a platelet count below 2 × 10³/μL. Management included corticosteroids and intravenous immunoglobulin, resulting in a favorable clinical response and progressive increase in platelet count. This case aims to discuss the pathophysiology of gastrointestinal bleeding in ITP, the role and safety of endoscopy in cases of thrombocytopenia, and the importance of a comprehensive diagnostic and therapeutic approach. It highlights the need to consider ITP in the differential diagnosis of gastrointestinal bleeding with endoscopic findings of gastric petechiae, as well as the usefulness of upper endoscopy in ruling out other causes and guiding management.

KEY WORDS

Idiopathic thrombocytopenic purpura, gastric mucosa, upper gi endoscopy, upper gi bleeding.

INTRODUCCIÓN

La PTI es una causa frecuente de trombocitopenia adquirida, con una incidencia estimada de 100 casos por millón de personas al año, predominando en mujeres adultas de mediana edad. Su fisiopatología implica destrucción inmunomediada de plaquetas y, en menor medida, disminución de la producción^1-2. Las manifestaciones clínicas clásicas incluyen petequias, púrpura y hemorragias mucosas, siendo la afectación gastrointestinal menos frecuente pero potencialmente grave³. El diagnóstico es de exclusión, requiriendo descartar causas secundarias y otras trombocitopenias. La endoscopia digestiva puede ser útil en la evaluación de hemorragia gastrointestinal, aunque existe preocupación por el riesgo de sangrado en pacientes con trombocitopenia severa.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un paciente masculino de 52 años, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que acude al servicio de urgencias hospitalarias porque, en el contexto de un cuadro infeccioso pulmonar, presenta una aparición súbita de múltiples petequias en extremidades superiores e inferiores y en la mucosa oral, acompañado de epistaxis y gingivorragia. Se realizó una analítica sanguínea urgente en el que destacaba un recuento plaquetario inicial de 12 × 10³/μL, con una hemoglobina de 11 g/dL y el resto del recuento del hemograma normal. El paciente no había tomado fármacos que pudiesen inducir plaquetopenia y se realizaron frotis y aspirado de médula ósea, que descartaron causas secundarias de trombocitopenia.

Durante la hospitalización, el paciente presentó un episodio de melenas por lo que se realizó una nueva analítica sanguínea que evidenció una caída de hemoglobina hasta 8.5 g/dL, acompañada de una disociación urea-creatinina. Con la sospecha de un cuadro de hemorragia digestiva alta, se realizó una gastroscopia urgente, objetivando una afectación extensa en forma de reacción petequial congestiva, sin sangrado activo, restringida a la mucosa del fundus y del cuerpo gástrico (Fig. 1-2). La mucosa duodenal no presentaba alteraciones. Las lesiones descritas impresionaban de ser secundarias a la trombopenia, no siendo subsidiarias de tratamiento endoscópico. El manejo terapéutico de este paciente incluyó el uso corticoterapia intravenosa, inmunoglobulina endovenosa y eltrombopag, junto con requerimientos de múltiples transfusiones de hematíes y varios pools de plaquetas. Tras ello, el paciente experimentó una mejoría en las cifras de hemoglobina y plaquetas, pudiendo ser dado de alta con buena evolución posterior.

DISCUSIÓN

La PTI se caracteriza por presentar analíticamente una trombocitopenia aislada y manifestaciones hemorrágicas, siendo las petequias cutáneas y mucosas las más frecuentes⁴. La afectación gastrointestinal puede manifestarse como hemorragia digestiva alta, con hallazgos endoscópicos de petequias, equimosis de la mucosa, hasta hemorragias en sábana reflejando la pérdida de integridad vascular. La fisiopatología implica la disrupción de la interacción plaqueta-endotelio, lo que favorece la extravasación de eritrocitos y la formación de petequias⁵.

Las manifestaciones clínicas de la PTI están directamente relacionadas con el recuento plaquetario. Niveles inferiores a 20 x 10³/μL son necesarios para que el riesgo de sangrado espontáneo sea significativo, pero las complicaciones graves (hemorragias intracerebrales o digestivas) generalmente ocurren cuando el número de plaquetas es < 5 x 10³/μL⁶.

La endoscopia digestiva alta es segura en pacientes con trombocitopenia moderada a severa, siempre que se adopten precauciones y se eviten procedimientos invasivos como biopsias. Estudios retrospectivos han demostrado que el riesgo de sangrado asociado a endoscopia diagnóstica es bajo, incluso con recuentos plaquetarios <50 × 10³/μL, y que la intervención endoscópica es necesaria para descartar otras causas de sangrado⁷.

El manejo de la PTI pasa por conseguir un número de plaquetas superior a 20-30 x 10³/μL. La mayoría de los pacientes responden a dexametasona, aunque en casos con marcado descenso de plaquetas se recomienda asociar inmunoglobulina intravenosa. Existen tratamientos de segunda línea como Rituximab, Romiplostin o Eltrombopag. La esplenectomía laparoscópica es el tratamiento que ofrece mayor remisión a largo plazo⁸.

Como conclusión, cabe destacar que, aunque la PTI puede ocasionar cuadros de hemorragia digestiva significativos con una llamativa afectación mucosa, como sucedió en nuestro paciente, el tratamiento endoscópico no aporta beneficio en estos casos, siendo prioritario optimizar el recuento plaquetario.

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ANEXOS

Foto documentos capturados en Endoscopia Digestiva Alta. Autor: Guillén Bernal Bandrés.

Figura 1.

Figura 2.