- Baudino Depetris, Maximiliano E. Médico Residente del Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
- Cruza Aguilera, Iris. Médico Residente del Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
- Otero Rondón, Michelle C. Facultativo Especialista de Área del servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
- Armendáriz Llanos, Ana. Médico Residente del Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
- Jorge Tejedor, David. Médico Residente del Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
- González Prado, Cristina. Facultativo Especialista de Área del servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
RESUMEN
El uso de la terapia de presión negativa (VAC) en el abordaje del abdomen abierto se ha establecido como una estrategia clave en pacientes críticos con complicaciones abdominales. Tales escenarios incluyen infecciones severas, edema visceral o imposibilidad de cierre primario de la pared abdominal. Una de las complicaciones más graves que se pueden relacionar con esta técnica es la aparición de fístulas enteroatmosféricas, que están asociadas a una elevada morbimortalidad, una mayor estancia hospitalaria y un cierre diferido del abdomen. Se presenta el caso de un varón de 64 años que debido a complicaciones quirúrgicas requirió ser tratado con abdomen abierto con terapia VAC y confección de estoma flotante por fístula enteroatmosférica. Este caso pone de manifiesto los desafíos quirúrgicos y técnicos del tratamiento del abdomen abierto complicado, y subraya la necesidad de una estrategia individualizada y un enfoque multidisciplinar.
PALABRAS CLAVE
Abdomen abierto, terapia de presión negativa, fístula enteroatmosférica, sepsis abdominal, soporte nutricional, enterostomía.
ABSTRACT
The use of negative pressure wound therapy (VAC) in the management of the open abdomen has been established as a key strategy in critically ill patients with abdominal complications. Such scenarios include severe infections, visceral edema, or the inability to achieve primary closure of the abdominal wall. One of the most serious complications associated with this technique is the development of enteroatmospheric fistulas, which are linked to high morbidity and mortality, prolonged hospital stays, and delayed abdominal closure. We present the case of a 64-year-old male who, due to postoperative complications, required open abdomen management with VAC therapy and the creation of a floating stoma secondary to an enteroatmospheric fistula. This case highlights the surgical and technical challenges involved in the treatment of complicated open abdomen and underscores the importance of an individualized strategy and a multidisciplinary approach
KEY WORDS
Open abdomen, negative-pressure wound therapy, enteroatmospheric fistula, abdominal sepsis, nutritional support, enterostomy.
INTRODUCCIÓN
El manejo del abdomen abierto mediante terapia de presión negativa (VAC, Vacuum-Assisted Closure) se ha consolidado en las últimas décadas como una herramienta terapéutica fundamental en el abordaje del paciente quirúrgico crítico. Su empleo ha demostrado mejorar el control de la sepsis abdominal, facilitar la eliminación de exudados y fluidos contaminados, promover la perfusión tisular y permitir un acceso repetido a la cavidad peritoneal para nuevas intervenciones o lavados quirúrgicos. Esta estrategia se utiliza principalmente en contextos donde el cierre primario de la pared abdominal no resulta factible, ya sea por edema visceral severo, síndrome compartimental abdominal, contaminación extensa o dehiscencia de la pared1.
No obstante, pese a sus ventajas, el uso prolongado de la terapia VAC no está exento de complicaciones. Una de las más temidas y con mayor impacto pronóstico es la formación de fístulas enteroatmosféricas2. La incidencia de esta complicación oscila entre el 5% y el 25% según las series publicadas, y su aparición incrementa de forma significativa la morbimortalidad, prolonga la estancia hospitalaria y dificulta el cierre definitivo del abdomen. El desarrollo de estas fístulas se asocia a múltiples factores, entre ellos el daño isquémico de asas intestinales, la manipulación repetida durante las reintervenciones, la presión negativa directa sobre superficies serosas no protegidas y el estado nutricional deteriorado del paciente3-4.
A continuación, se presenta el caso clínico de un paciente con evolución quirúrgica compleja que, debido a complicaciones quirúrgicas requirió de terpia VAC y desarrolló una fístula enteroatmosférica. El caso pone de relieve los desafíos técnicos, clínicos y nutricionales que implica esta complicación, así como la importancia de la planificación quirúrgica escalonada y multidisciplinar en la búsqueda de un resultado favorable.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trató de un varón de 64 años, sin antecedentes médicos de relevancia, que fue intervenido en un hospital comarcal mediante colecistectomía laparoscópica programada debido a colelitiasis sintomática. Durante el procedimiento laparoscópico se presentaron dificultades técnicas relacionadas con adherencias en el sitio quirúrgico, lo que motivó la conversión a laparotomía subcostal. En el curso de la intervención se identificó una lesión iatrogénica de intestino delgado, que obligó a ampliar la incisión a laparotomía media, realizándose resección segmentaria del intestino afectado con anastomosis término-terminal primaria.
El postoperatorio inicial cursó con deterioro clínico progresivo, fiebre persistente y signos de sepsis abdominal, confirmándose mediante tomografía la presencia de una dehiscencia anastomótica con colección intraabdominal. El paciente fue sometido a laparotomía exploradora a través de la herida de línea media, con nueva resección, anastomosis y cierre primario de la pared. En el seguimiento, continuó presentando una evolución desfavorable, lo que obligó a una nueva reintervención, encontrándose una nueva dehiscencia anastomótica. Ante la inestabilidad del paciente, se decidió realizar una resección intestinal dejando los cabos cerrados y el abdomen abierto, con cierre temporal mediante terapia VAC. En este contexto, el paciente fue derivado a nuestro centro de tercer nivel para valoración y continuidad del tratamiento.
A su llegada, ingresó en la Unidad de Reanimación Anestésica. A las 48 horas de su ingreso, una vez optimizada su situación hemodinámica y corregidos los trastornos hidroelectrolíticos y ácido-base, se programó una nueva exploración quirúrgica. En esta intervención se objetivó una evisceración de la herida subcostal que condicionaba una retracción del recto anterior del abdomen derecho y múltiples deserosamientos del paquete intestinal, junto con signos de inflamación peritoneal difusa y adherencias firmes entre asas, lo que requirió una disección minuciosa. Se practicó una nueva anastomosis intestinal.
Se intentó el cierre de la pared abdominal. La retracción fascial y del recto derecho condicionaron la necesidad de realizar una separación posterior de componentes, con intento de aproximación fascial sin éxito. Finalmente, se decidió interponer una malla compuesta: una malla Bio-A como soporte absorbible entre las fascias y una malla de polipropileno (PPL) plana en posición supraaponeurótica, logrando un cierre cutáneo completo.
El curso postoperatorio fue inicialmente estable; sin embargo, al octavo día el paciente presentó un empeoramiento clínico caracterizado por fiebre, leucocitosis y salida de material entérico por la herida quirúrgica. Ante la sospecha de una nueva dehiscencia, se realizó una reintervención urgente, encontrándose fuga de contenido intestinal proveniente de un área de deserosamiento en asas del hipogastrio, compatible con una fístula enteroatmosférica (Figura 1). Dada la intensa inflamación de los tejidos, el estado nutricional deficiente y el alto riesgo de complicaciones adicionales, se optó por mantener el abdomen abierto con terapia VAC, diseñando una fístula dirigida y manteniendo tensiones cutáneas mediante tracción elástica.
La técnica quirúrgica consistió en lavados de la cavidad con solución fisiológica abundante y aspiración de secreciones residuales. Para aislar las asas de la esponja, se utilizó Linitul Grasum, cubriendo el paquete intestinal hasta el borde cutáneo y dejando libres los bordes del estoma. Se recortó la esponja para adaptarla a la herida y se confeccionó, a la altura del estoma, un orificio por el cual se pasó un Alexis tamaño XS que se fijó a las asas con pasta para colostomías, confeccionando así una chimenea que dirigía el débito y permitía que la terapia VAC no actuara directamente sobre el estoma. En este momento, se fijaron los Vessel Loop a los bordes cutáneos para el cierre elástico de la piel y se aplicó el film de la terapia VAC para sellar completamente la herida. En el extremo inferior se colocó el sistema de vacío. (Figura 2 y 3).
Durante la evolución en la Unidad de Reanimación Anestésica, el manejo se centró en tres pilares fundamentales: control de la sepsis, soporte nutricional y protección de las asas intestinales expuestas. Se efectuaron más de veinticinco recambios del sistema VAC, aplicando distintas configuraciones del apósito para aislar la fístula y minimizar el contacto directo del material de esponja con la mucosa intestinal. Se implementó la técnica de “estoma flotante” con la creación de una chimenea de aislamiento mediante anillo de Alexis, lo que permitió canalizar el débito enteral hacia un sistema colector, favoreciendo el manejo higiénico y evitando la maceración de la piel circundante.
A lo largo del proceso, se mantuvo nutrición parenteral total, seguida de transición progresiva a nutrición enteral cuando las condiciones lo permitieron. Se observaron signos graduales de mejoría clínica, con disminución del débito fistuloso y control adecuado de la infección. Tras aproximadamente 60 días de ingreso, se logró un cierre cutáneo completo del abdomen, persistiendo únicamente una pequeña porción distal de la herida que comunicaba con la fístula enteroatmosférica.
Para el tratamiento definitivo, se optó por realizar una nueva laparotomía pararrectal, evitando las cicatrices previas. Se efectuó adhesiolisis y liberación de asas, lo que permitió aislar el estoma flotante, resecarlo y realizar una anastomosis. En la actualidad, el paciente presenta buena evolución clínica.
CONCLUSIÓN
El caso descrito ilustra de manera clara los retos multidimensionales que implica el manejo del abdomen abierto complicado con fístula enteroatmosférica. Esta entidad representa una de las situaciones más complejas en cirugía general y cuidados críticos, donde convergen factores anatómicos, fisiológicos y técnicos que obligan a una planificación individualizada y un abordaje multidisciplinar que involucra cirujanos, intensivistas, nutricionistas, personal de enfermería especializado y fisioterapeutas.
El manejo exitoso de estas fístulas requiere una estrategia secuencial que priorice inicialmente el control de la sepsis y del débito fistuloso, para luego avanzar hacia la reconstrucción definitiva. La nutrición adquiere un papel central, ya que la hipoproteinemia y el balance nitrogenado negativo dificultan la cicatrización y aumentan la susceptibilidad a infecciones. La instauración temprana de soporte nutricional, preferentemente por vía enteral cuando es posible, se asocia a mejores resultados en términos de mortalidad y tiempo de cierre.
En el caso presentado, la decisión de mantener el abdomen abierto y diseñar una fístula dirigida con chimenea de Alexis permitió controlar el flujo entérico, reducir la contaminación local y facilitar el cuidado de la herida. Este enfoque evidencia la importancia de la creatividad quirúrgica y la adaptabilidad de las técnicas VAC a cada situación clínica5. La creación de un sistema cerrado o semidirigido, que aísle la fístula del resto de la cavidad, representa una estrategia intermedia efectiva mientras se optimizan las condiciones para una eventual reconstrucción6.
Por último, el tiempo se convierte en un factor determinante. La “paciencia quirúrgica” mencionada en la literatura implica reconocer que estos pacientes rara vez se benefician de reintervenciones tempranas. El cierre definitivo de la pared abdominal debe posponerse hasta que el proceso inflamatorio haya cedido, la fístula esté controlada y el paciente alcance un adecuado estado nutricional. Solo entonces se justifica una cirugía reconstructiva con resección del segmento fistulizado y restitución del tránsito intestinal.
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Figura 1. Fístula enteroatmosférica en hipogastrio.
Figura 2: Tracción cutánea y fístula.
Figura 3: Chimenea de Alexis
