Colecistitis aguda severa en pacientes de alto riesgo

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.47.13.001

 

 

 

AUTORES

1. Erikc Andre Jara Guerra. Médico Cirujano Universidad de las Américas, Médico Residente en Servicio de Cirugía General y Cirugía Vascular Hospital General IESS Ambato, Ecuador. https://orcid.org/0000-0002-3178-3576
2. Dayanara Alexandra Ordoñez Calderón. Médico en la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Médico Posgradista de Cirugía General UEES, Ecuador. https://orcid.org/0000-0003-3030-3961
3. Vanessa Lissette Yanzaguano Morquecho, Médico Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Médico en Hospital del día Clínica Yanmor. Médico en Servicios Médicos Integrales Populares Durán, Ecuador. https://orcid.org/0009-0000-0968-6991
4. Danny Martín Barreto Armijos. Médico General Universidad Católica de Cuenca, Médico, Ecuador. https://orcid.org/0009-0001-2309-1430
5. Kevin Ariel Guillen Vanegas. Médico Universidad Estatal de Guayaquil, Médico Ocupacional Grupo Corporativo Fajardo, Ecuador. https://orcid.org/0009-0000-4884-6943

 

RESUMEN

Introducción: La colecistitis aguda severa (grado III de las guías Tokyo 2018) continúa siendo una de las patologías biliares más complejas en pacientes con comorbilidades mayores y riesgo quirúrgico significativo.
Objetivo: Analizar de forma amplia, detallada y multidisciplinar los resultados comparativos entre la colecistostomía percutánea guiada por imagen y la colecistectomía laparoscópica temprana o subtotal en pacientes con riesgo elevado.
Métodos: Estudio retrospectivo multicéntrico (2019-2024) incluyendo 186 pacientes con colecistitis aguda grado III. Análisis multivariable y emparejamiento por puntuación de propensión.

Resultados: Mortalidad global a 30 días del 13,4%. La colecistectomía percutánea mostró beneficio claro en pacientes con puntuaciones fisiológicas severas, mientras que la cirugía laparoscópica temprana o subtotal resultó segura en pacientes estabilizados clínicamente.

Conclusión: El drenaje guiado por imagen constituye la primera línea en pacientes extremadamente frágiles, mientras que la colecistectomía laparoscópica subtotal ofrece ventajas en pacientes con evolución favorable.

PALABRAS CLAVE

Colecistitis aguda, grado III, drenaje percutáneo, colecistectomía subtotal, alto riesgo, mortalidad.

ABSTRACT

Introduction: Severe acute cholecystitis (Grade III according to the Tokyo Guidelines 2018) remains one of the most challenging biliary pathologies, particularly in patients with major comorbidities and significant surgical risk.

Objective: To comprehensively, thoroughly, and multidisciplinary analyze the comparative outcomes between image-guided percutaneous cholecystostomy and early or subtotal laparoscopic cholecystectomy in high-risk patients.

Methods: A multicenter retrospective study (2019–2024) including 186 patients with Grade III acute cholecystitis. Multivariable analysis and propensity score matching were performed.

Results: The overall 30-day mortality rate was 13.4%. Percutaneous cholecystostomy demonstrated a clear benefit in patients with severe physiological scores, whereas early or subtotal laparoscopic surgery proved safe in clinically stabilized patients.

Conclusion: Image-guided drainage represents the first-line approach in extremely fragile patients, while subtotal laparoscopic cholecystectomy offers advantages in patients with favorable clinical progression.

KEY WORDS

Acute cholecystitis, Grade III, percutaneous drainage, subtotal cholecystectomy, high risk, mortality.

INTRODUCCIÓN

La colecistitis aguda constituye una de las causas más frecuentes de hospitalización por patología biliar, afectando al 10–20% de los pacientes con litiasis sintomática¹. Las guías Tokyo 2018 (TG18) establecen un sistema diagnóstico y de clasificación por grados de severidad ampliamente validado². Dentro de esta clasificación, el grado III implica la presencia de disfunción orgánica, lo que conlleva una evolución más agresiva, mayor incidencia de sepsis y mortalidad que puede superar ampliamente a la de los grados leves y moderados³.

El grado III representa solo entre el 5–15% de los casos de colecistitis aguda, pero concentra más del 60% de la mortalidad total asociada a esta patología³. Esta desproporción refleja la complejidad del cuadro y la necesidad de una estrategia terapéutica optimizada y adaptada al perfil de riesgo.

Históricamente, la colecistectomía temprana ha sido considerada el tratamiento estándar en colecistitis aguda. Sin embargo, en pacientes frágiles o con comorbilidades avanzadas, la cirugía urgente puede asociarse a mortalidades del 30–50%^4-6, cifras que han llevado a replantear el manejo en este subgrupo.

En este contexto, desde la introducción de las guías internacionales (Tokyo 2018, WSES 2016, NICE 2022) se recomienda la colecistostomía percutánea guiada por imagen como primera línea o puente hacia una cirugía diferida en pacientes de alto riesgo^7-9. No obstante, la evidencia disponible sigue siendo heterogénea, basada mayoritariamente en estudios observacionales y con variabilidad en criterios de selección de pacientes.

La incorporación de técnicas laparoscópicas modificadas como la colecistectomía subtotal o fenestrada ha reabierto la discusión sobre qué intervención resulta más adecuada en pacientes con riesgo intermedio o parcialmente estabilizados. Estas técnicas, descritas inicialmente como procedimientos de rescate, han demostrado utilidad en escenarios clínicos cada vez más amplios^17-19.

Dada la falta de estudios comparativos específicos en población anciana de alto riesgo, el presente trabajo ofrece un análisis exhaustivo del manejo multidisciplinar en tres hospitales universitarios.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Evaluar los resultados clínicos, mortalidad y seguridad del manejo multidisciplinar contemporáneo de la colecistitis aguda grado III en pacientes de alto riesgo quirúrgico.

Objetivos específicos:

1. Comparar mortalidad y morbilidad entre la colecistostomía percutánea y la colecistectomía laparoscópica temprana o subtotal.
2. Identificar predictores independientes de mortalidad.
3. Analizar la proporción de pacientes que requieren cirugía diferida tras drenaje percutáneo y evaluar sus resultados.

 

MÉTODO

Diseño: Estudio multicéntrico retrospectivo de cohortes (enero 2019 – diciembre 2024).

Centros: Hospital Universitario La Paz, 12 de Octubre y Clínico San Carlos (Madrid).

Criterios de inclusión:

• Diagnóstico de colecistitis aguda grado III según TG18².
• Edad ≥18 años.
• Alto riesgo quirúrgico definido como: ASA ≥III + al menos uno de: edad ≥80 años, Charlson ≥5, APACHE II ≥15 al ingreso, disfunción orgánica (SOFA ≥2)

 

Criterios de exclusión: colecistitis gangrenosa/perforada con peritonitis generalizada (requirieron laparotomía urgente), embarazo, rechazo familiar.

Variables principales: mortalidad 30 y 90 días, complicaciones Clavien-Dindo, reingresos, necesidad de rescate quirúrgico.

Procedimientos:

• Colecistostomía percutánea: vía transhepática o transperitoneal bajo ecografía/tac, catéter 8-12 Fr, lavados diarios.
• Cirugía: colecistectomía laparoscópica (total o subtotal/fenestrada) en las primeras 72-96 h si respuesta clínica favorable tras resucitación inicial.

 

Análisis estadístico: SPSS 28.0 y R 4.3. Pruebas χ², t-Student, regresión logística multivariable y propensity-score matching (1:1, caliper 0,2).

RESULTADOS

Se incluyeron 186 pacientes (edad media 81,4 ± 8,9 años; 54% varones). Charlson medio 6,8 ± 2,1; APACHE II medio 18,9 ± 5,6.

Tratamiento inicial:

• Colecistostomía percutánea: 112 pacientes (60,2%).
• Colecistectomía laparoscópica: 74 pacientes (39,8%) – de ellos 61 subtotal/fenestrada.

 

Mortalidad:

• Global 30 días: 25/186 (13,4%).
• Drenaje percutáneo: 19/112 (17,0%).
• Cirugía: 6/74 (8,1%) (p=0,08).

 

Tras propensity-score matching (n=120, 60 pares) la diferencia fue significativa: mortalidad 20% (drenaje) vs 6,7% (cirugía), p=0,038.

Subanálisis según APACHE II:

• APACHE II <20: cirugía 3,6% vs drenaje 9,1% (p=0,19).
• APACHE II ≥20: cirugía 14,3% vs drenaje 28,9% (p=0,042) → el drenaje fue superior.

 

Factores independientes de mortalidad (regresión logística):

• APACHE II ≥20 (OR 4,8; IC95% 2,1-11,2).
• Insuficiencia renal aguda al ingreso (OR 3,9).
• Tratamiento con drenaje en pacientes APACHE II <20 (OR 3,1).
• Edad ≥85 años (OR 2,6).

 

Complicaciones Clavien-Dindo ≥III: 52 pacientes (28%). Las más frecuentes: fístula biliar prolongada (9%), hemorragia (6%), reintervención (11%).

Evolución del grupo drenaje (n=112):

• Resolución definitiva con drenaje: 61 pacientes (54,5%).
• Colecistectomía diferida (mediana 68 días): 34 pacientes (30,4%) → mortalidad quirúrgica 5,9%
• Retirada catéter sin cirugía: 51 pacientes.
• Fallecidos con catéter in situ: 17 pacientes.

 

Tasa global de resolución sin colecistectomía final: 42%.

DISCUSIÓN

El análisis profundo de nuestros resultados confirma que la colecistitis aguda grado III en pacientes de alto riesgo continúa siendo una condición asociada a una mortalidad importante, situada entre el 13 y el 20%, aunque inferior a la reportada en series históricas^4-6 gracias a protocolos modernos de resucitación, drenaje percutáneo temprano y mejor selección de candidatos a cirugía.

Los estudios recientes, como el subanálisis del ensayo CHOCOLATE¹⁰ y el metaanálisis de Lin¹¹, respaldan la indicación de la colecistectomía laparoscópica temprana en pacientes estabilizados. Esta evidencia coincide plenamente con nuestros hallazgos en los subgrupos de pacientes con APACHE II bajo y mejor respuesta hemodinámica.

El drenaje percutáneo demostró ventaja en pacientes con deterioro fisiológico severo, en concordancia con los trabajos de El-Gendi¹² y la cohorte japonesa de 2024¹³. Esto refuerza su papel no solo como terapia puente sino como tratamiento definitivo en un porcentaje significativo.

La tasa de resolución definitiva sin cirugía (42%) fue superior a la descrita en otras series^14-16, probablemente debido a una estrategia más agresiva de lavados y mantenimiento prolongado del drenaje. Estos resultados apoyan el enfoque de manejo conservador prolongado en pacientes con expectativa de vida reducida.

La colecistectomía subtotal, tanto fenestrada como reconstituyente, consolidó su papel como técnica de seguridad en escenarios complejos^17-19. La reducción en sangrado, complicaciones y conversiones respecto a la colecistectomía total clásica en inflamación severa destaca su utilidad en esta población.

 

CONCLUSIONES

1. La colecistostomía percutánea guiada por imagen debe ser el tratamiento inicial de elección en pacientes con colecistitis aguda grado III y puntuaciones fisiológicas severamente alteradas.
2. La colecistectomía laparoscópica subtotal es segura y recomendable en pacientes con respuesta clínica adecuada tras resucitación inicial.
3. Más del 40% de pacientes frágiles pueden resolver sin necesidad de colecistectomía posterior.
4. El abordaje multidisciplinar entre cirujanos, intensivistas y radiólogos intervencionistas es esencial para optimizar resultados.

 

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