AUTORES
- Miguel Cova Chinea. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
- Ainara Baines García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Reina Sofia de Tudela. Navarra. España.
- Javier Merino Matute. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
- Julia García García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
- María Alejandra Rodríguez Francisco. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo en el Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
- Miriam Royo Álvarez. Facultativo Especialista de Área de Medicina Intensiva en el Hospital Reina de Sofía. Tudela. Navarra. España.
RESUMEN
Introducción: Las várices ectópicas son colaterales portosistémicas que se localizan fuera del esófago y el estómago. Aunque su prevalencia es baja, pueden provocar hemorragias digestivas graves. Dentro de ellas, las várices colónicas representan una causa extremadamente rara de hemorragia digestiva baja, con escasos casos descritos en la literatura. Su diagnóstico y manejo constituyen un desafío clínico debido a su presentación atípica y a la complejidad terapéutica asociada.
Caso clínico: Se presenta el caso de una mujer de 58 años con hepatopatía crónica descompensada (Child-Pugh B7) por VHC, anticoagulada por trombosis portomesentérica, que ingresa por hematoquecia con inestabilidad hemodinámica. Tras estabilización y corrección de la coagulopatía, la gastroscopia resultó normal. La colonoscopia urgente identificó una variz en colon ascendente con sangrado activo en “jet”, que fue tratada exitosamente con inyección de cianocrilato. Posteriormente se colocó un TIPS como medida preventiva ante el riesgo elevado de resangrado.
Discusión: Las várices colónicas son una causa infrecuente pero potencialmente grave de sangrado digestivo en pacientes con hipertensión portal. La colonoscopia permite el diagnóstico y, en ciertos casos, el tratamiento inicial mediante técnicas como la inyección de cianocrilato. Sin embargo, ante el riesgo de resangrado, procedimientos como el TIPS representan una opción terapéutica efectiva al reducir la presión portal. La individualización del manejo, teniendo en cuenta la anatomía vascular y el estado clínico del paciente, es fundamental para mejorar el pronóstico.
Conclusión: Este caso resalta la importancia de considerar las várices colónicas como causa de sangrado digestivo bajo en pacientes con hipertensión portal y demuestra la utilidad del abordaje combinado endoscópico y radiológico en su tratamiento.
PALABRAS CLAVE
Hemorragia gastrointestinal, hipertensión portal, cianocrilatos, derivación portal percutánea intrahepática.
ABSTRACT
Introduction: Ectopic varices are portosystemic collaterals located outside the esophagus and stomach. Although rare, they can cause severe gastrointestinal bleeding. Among them, colonic varices are an extremely uncommon cause of lower gastrointestinal bleeding, with few cases reported in the literature. Their diagnosis and management are challenging due to their atypical presentation and therapeutic complexity.
Case Report: We present the case of a 58-year-old woman with decompensated chronic liver disease (Child-Pugh B7) due to HCV infection, anticoagulated for a history of portomesenteric thrombosis. She was admitted with hematochezia and hemodynamic instability. After hemodynamic stabilization and correction of coagulopathy, upper endoscopy showed no signs of active bleeding. An urgent colonoscopy identified a large colonic varix in the ascending colon with active “jet” bleeding, which was successfully treated with cyanoacrylate injection. Given the high risk of rebleeding, a transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) was placed prophylactically without complications.
Discussion: Colonic varices are a rare but potentially life-threatening cause of gastrointestinal bleeding in patients with portal hypertension. Colonoscopy can serve both diagnostic and therapeutic purposes, with endoscopic cyanoacrylate injection being a useful initial treatment option. However, due to the high risk of rebleeding, definitive therapy such as TIPS should be considered to reduce portal pressure. Individualized management, tailored to the vascular anatomy and the patient’s clinical status, is essential to improve outcomes.
Conclusion: This case highlights the importance of considering colonic varices as a potential source of lower gastrointestinal bleeding in patients with portal hypertension and supports the combined use of endoscopic and radiologic therapies as an effective treatment approach.
KEY WORDS
Gastrointestinal hemorrhage, portal hypertension, cyanoacrylates, transjugular intrahepatic portasystemic shunt.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión portal es una complicación común en pacientes con hepatopatía crónica avanzada, y puede dar lugar a la formación de circulación colateral portosistémica. Las várices portales constituyen una consecuencia directa de esta circulación colateral, siendo las localizadas en el esófago y el estómago las más frecuentemente diagnosticadas y tratadas. Sin embargo, en algunos casos, las colaterales portales se desarrollan en sitios anatómicos atípicos, dando lugar a lo que se denomina várices ectópicas. Estas se definen como dilataciones venosas portosistémicas ubicadas fuera del esófago y el estómago, y comprenden aproximadamente el 1–5% de todas las várices observadas en pacientes con hipertensión portal¹.
Entre las localizaciones posibles, las várices colónicas son particularmente infrecuentes y se reportan en un número limitado de casos en la literatura². Estas suelen ser asintomáticas y se detectan de forma incidental durante estudios de imagen o endoscopia. No obstante, en situaciones menos frecuentes, pueden causar hemorragia digestiva baja, lo cual representa una urgencia médica con una elevada tasa de morbilidad y mortalidad, especialmente en pacientes con coagulopatía asociada a disfunción hepática³.
El diagnóstico y manejo de estas hemorragias son complejos, dada su baja prevalencia, la dificultad para acceder endoscópicamente a la fuente del sangrado y la limitada experiencia clínica. Por ello, el abordaje requiere una estrategia multidisciplinaria individualizada. Presentamos a continuación un caso representativo de hemorragia digestiva baja secundaria a várices colónicas, que ilustra tanto el desafío diagnóstico como el enfoque terapéutico actual.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 58 años con antecedentes de hepatopatía crónica descompensada secundaria a infección por virus de la hepatitis C, actualmente con respuesta viral sostenida. La paciente presentaba una clasificación Child-Pugh B7 y estaba en tratamiento con acenocumarol por una trombosis portomesentérica previa. Acude a urgencias por un episodio de hematoquecia profusa, acompañado de signos de inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia y mareo).
Los análisis iniciales mostraron una caída de hemoglobina de 8 puntos hasta 6 g/dL, además de un INR prolongado de 5,8, compatible con una sobredosificación del anticoagulante. Se inició tratamiento de soporte con fluidoterapia, transfusión de hemoderivados y administración de vitamina K y complejo protrombínico activado para revertir la anticoagulación.
Una vez estabilizada, se realizó una endoscopia digestiva alta que descartó sangrado de origen gastroesofágico. El estudio mostró un esófago cicatricial en relación con ligaduras previas, sin signos de sangrado activo. Dado el contexto clínico, se completó el estudio con una colonoscopia urgente, que reveló en el colon ascendente la presencia de un cordón venoso dilatado con sangrado activo en “jet”. Se procedió a la inyección de 5 cc de cianocrilato, lográndose la hemostasia inmediata.
Ante el riesgo elevado de resangrado, dada la presencia de hipertensión portal significativa y el antecedente de sangrado activo en una localización atípica, se decidió la colocación de una derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI) de manera preventiva, sin incidencias ni complicaciones postprocedimiento.
DISCUSIÓN
Las várices colónicas son una entidad clínica muy poco frecuente. En estudios retrospectivos, su prevalencia se estima en menos del 1% de los pacientes con hipertensión portal, aunque se presume que están infradiagnosticadas debido a su curso habitualmente asintomático⁴. La mayoría de los casos documentados han sido hallazgos incidentales durante colonoscopías o procedimientos quirúrgicos. Cuando se presentan con sangrado, la hemorragia puede ser masiva y potencialmente mortal⁵.
El diagnóstico inicial de estas varices requiere un alto índice de sospecha clínica. En el contexto de hipertensión portal, la aparición de una hemorragia digestiva baja obliga a considerar causas inusuales si no se identifica sangrado en el tracto digestivo alto. La colonoscopia urgente es la herramienta de elección en pacientes estables, permitiendo tanto la visualización como el tratamiento del sangrado⁶. Sin embargo, en casos de hemorragia masiva, su eficacia diagnóstica se ve limitada por la presencia de sangre y mala preparación intestinal. En tales circunstancias, la angiografía mesentérica o la tomografía computarizada con contraste en fase portal pueden ser útiles para localizar la fuente del sangrado y planificar intervenciones adicionales⁷.
El tratamiento inicial debe enfocarse en la estabilización hemodinámica, corrección de la coagulopatía y reducción de la presión portal mediante el uso de drogas vasoactivas como la somatostatina, el octreótido o la terlipresina⁸. Las intervenciones endoscópicas, como la inyección de cianocrilato, han mostrado ser eficaces para el control inicial de la hemorragia, aunque su durabilidad es limitada y el riesgo de resangrado persiste elevado⁹.
La colocación de una DPPI constituye una medida terapéutica que no solo permite descomprimir el sistema portal, sino que también reduce el riesgo de resangrado a largo plazo¹⁰. Este procedimiento está indicado especialmente en pacientes con varices ectópicas sangrantes, cuando el tratamiento endoscópico resulta insuficiente o en pacientes con factores de alto riesgo de resangrado, como ocurrió en este caso¹¹. En casos extremos y refractarios, puede contemplarse la colectomía subtotal, aunque esta opción quirúrgica presenta una elevada morbimortalidad, especialmente en pacientes con cirrosis descompensada¹².
Este caso clínico resalta la importancia de considerar las varices colónicas como etiología de sangrado digestivo bajo en pacientes con hipertensión portal, especialmente en aquellos con historia previa de anticoagulación, como fue el caso de nuestra paciente. Asimismo, se subraya la utilidad de la colonoscopia urgente como herramienta diagnóstica y terapéutica, así como el papel de la DPPI en el tratamiento definitivo y en la prevención del resangrado. La individualización del abordaje terapéutico, considerando la anatomía vascular y el estado clínico del paciente, es esencial para mejorar el desenlace clínico.
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