Cefalea con déficits neurológicos transitorios y linfocitosis en líquido cefalorraquídeo. Un caso de síndrome de HaNDL

AUTORES

1. Esteban Fernando Noroña Vásconez. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Tamia Lucía Gil Ramos. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Daniel Santiago Arcila Salazar. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Belén del Moral Sahuquillo. Facultativa Especialista de Área de Neurología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Andrea Viñas Barros. Facultativa Especialista de Área de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Ruzafa, Valencia. España.
6. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

El síndrome de HaNDL (Headache with Neurological Deficits and Cerebrospinal Fluid Lymphocytosis) es una entidad neurológica infrecuente, autolimitada y de probable base inflamatoria o autoinmune, caracterizada por la presencia de cefalea intensa recurrente, síntomas neurológicos transitorios y linfocitosis en líquido cefalorraquídeo (LCR). Habitualmente afecta a pacientes jóvenes, y su diagnóstico exige descartar procesos infecciosos, autoinmunes o estructurales que puedan simular el cuadro clínico. Aunque su pronóstico suele ser favorable, el síndrome de HaNDL representa un reto diagnóstico, dado que con frecuencia se confunde con meningitis, encefalitis o episodios vasculares.

Presentamos el caso de un paciente de 32 años que, tras un episodio inicial sospechoso de meningoencefalitis, con estudio microbiológico negativo, pero linfocitosis en LCR, desarrolló episodios recurrentes de cefalea intensa asociados a síntomas neurológicos transitorios. La resonancia magnética cerebral y el electroencefalograma no evidenciaron alteraciones específicas, y el estudio de autoinmunidad fue negativo. El tratamiento con corticoides intravenosos produjo mejoría clínica parcial, persistiendo únicamente cefalea leve residual. Este caso pone de relieve la importancia de considerar el síndrome de HaNDL en el diagnóstico diferencial de pacientes jóvenes con cefalea recurrente y linfocitosis en LCR, evitando tratamientos innecesarios y permitiendo un abordaje más preciso.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de HaNDL, cefalea, déficits neurológicos transitorios, linfocitosis en líquido cefalorraquídeo.

ABSTRACT

HaNDL syndrome (Headache with Neurological Deficits and Cerebrospinal Fluid Lymphocytosis) is a rare, self-limited neurological entity of probable inflammatory or autoimmune origin, characterized by recurrent severe headache, transient neurological symptoms, and lymphocytosis in the cerebrospinal fluid (CSF). It usually affects young patients, and its diagnosis requires the exclusion of infectious, autoimmune, or structural conditions that may mimic the clinical presentation. Although the prognosis is generally favorable, HaNDL syndrome represents a diagnostic challenge, as it is often mistaken for meningitis, encephalitis, or vascular events.

We report the case of a 32-year-old patient who, after an initial episode suggestive of meningoencephalitis with negative microbiological studies but CSF lymphocytosis, developed recurrent severe headaches associated with transient neurological deficits. Brain magnetic resonance imaging and electroencephalography showed no specific abnormalities, and the autoimmune workup was negative. Treatment with intravenous corticosteroids led to partial clinical improvement, with only mild residual headache. This case highlights the importance of considering HaNDL syndrome in the differential diagnosis of young patients with recurrent headache and CSF lymphocytosis, avoiding unnecessary treatments and allowing for a more accurate clinical approach.

KEY WORDS

HaNDL Syndrome, headache, transient neurological deficits, cerebrospinal fluid lymphocytosis.

INTRODUCCIÓN

El síndrome HaNDL es una entidad rara, benigna y autolimitada, caracterizada por episodios de cefalea moderada a severa, generalmente unilateral y de tipo migrañoso, acompañada de déficits neurológicos transitorios (como hemiparesia, hemiparestesia, afasia o estado confusional), y linfocitosis en el líquido cefalorraquídeo, sin evidencia de infección, neoplasia o enfermedad vascular cerebral^1,2.

La importancia clínica del HaNDL radica en que puede simular patologías graves como ictus, meningitis, encefalitis o migraña hemipléjica, lo que puede llevar a estudios invasivos y tratamientos innecesarios si no se reconoce adecuadamente. El diagnóstico es de exclusión y requiere descartar causas infecciosas, autoinmunes y vasculares. El curso suele ser autolimitado, con resolución espontánea en semanas a meses y sin secuelas neurológicas permanentes. El reconocimiento temprano permite evitar intervenciones innecesarias y tranquilizar al paciente sobre el pronóstico benigno^3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 32 años, independiente para las actividades de la vida diaria, con antecedentes médicos de tabaquismo ocasional (fines de semana), bronquitis y esofagitis eosinofílica que inició con cuadro de dos semanas de evolución de cervicalgia, seguido de síndrome confusional agudo acompañado de apraxia ideomotora y cefalea occipital pulsátil. Se decide ingresó en el servicio de Enfermedades Infecciosas por sospecha de meningoencefalitis infecciosa. La punción lumbar (PL) inicial evidenció linfocitosis en el LCR, aunque con estudio microbiológico negativo. Recibió tratamiento con aciclovir intravenoso durante tres días y, ante la mejoría clínica, fue dado de alta.

Posteriormente, presentó dos nuevos episodios de cefalea holocraneal a lo largo de 48 horas que cedían parcialmente con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Finalmente, 24 horas previas al ingreso actual, experimentó otro episodio de cefalea acompañado de parestesias en extremidades superiores, por lo que se decidió ingreso hospitalario a cargo del servicio de Neurología.

Durante la hospitalización no se objetivó focalidad neurológica. La PL de control mostró persistencia de linfocitosis en LCR (65 leucocitos/mm³, 98% células mononucleares). El estudio de autoinmunidad (bandas oligoclonales) fue normal y la citología reveló linfocitos maduros sin atipias. La resonancia magnética (RM) cerebral con estudio vascular no mostró alteraciones y el electroencefalograma (EEG) evidenció actividad con brotes generalizados de ondas lentas en theta/delta, sin actividad epileptiforme.

Se administraron bolos de corticoides intravenosos con mejoría clínica, con persistencia, únicamente, de cefalea de carácter leve, sin aparición de nueva focalidad neurológica.

De acuerdo con el curso evolutivo y los hallazgos clínicos, el paciente cumplía criterios de cefalea con déficits neurológicos transitorios y linfocitosis en LCR (síndrome de HaNDL), conforme a la International Classification of Headache Disorders, 3ª edición (ICHD-3).

RESULTADOS

El síndrome de HaNDL se caracteriza por ser una entidad rara, con menos de 200 casos reportados en la literatura mundial. Afecta predominantemente a adultos jóvenes, con una edad media de presentación cercana a los 28-32 años, aunque aproximadamente una cuarta parte de los casos ocurre en población pediátrica, donde la edad media de inicio es menor (alrededor de 14 años)^1,3,5. Existe una leve predominancia masculina en los casos reportados³.

La etiología es desconocida, pero la evidencia actual sugiere que puede estar relacionada con mecanismos inmunomediados desencadenados por infecciones virales previas o subclínicas. Diversos casos han documentado la presencia de virus neurotrópicos como Epstein-Barr (EBV) y herpes humano tipo 7 (HHV-7) en el contexto de HaNDL, lo que apoya la hipótesis de una reacción inmunológica postinfecciosa que induce inflamación meníngea y vasoconstricción cerebral transitoria^1,6,7. En algunos casos, se han detectado anticuerpos contra canales de calcio tipo P/Q, lo que sugiere una posible relación con mecanismos autoinmunes similares a los observados en la migraña hemipléjica familiar⁸. Sin embargo, no existe evidencia de predisposición genética clara ni de factores ambientales definidos.

Las manifestaciones clínicas incluyen episodios de cefalea moderada a severa, generalmente unilateral y de tipo pulsátil, acompañada de déficits neurológicos transitorios como hemiparesia, hemiparestesia, afasia, disartria y, en algunos casos, estado confusional agudo^1,2. Otros síntomas menos frecuentes pueden ser alteraciones visuales, papiledema y aumento de la presión intracraneal. Las crisis suelen durar horas y pueden repetirse durante varias semanas, con recuperación completa entre episodios⁹.

El diagnóstico de HaNDL es clínico y de exclusión, basado en los siguientes criterios: A) episodios tipo migraña que cumplan los criterios B y C; B) dos de los siguientes: acompañados o cortamente precedidos por al menos uno de los siguientes déficits neurológicos transitorios que duren más de 4 horas (hemiparesia, afasia, hemiparestesia) asociando pleocitosis linfocitaria en LCR (más de 15 células/mm³), con estudio microbiológico negativo; C) evidencia de causalidad demostrada por cualquiera o ambos de los siguientes criterios: la cefalea y los déficits neurológicos transitorios se desarrollaron o empeoraron en relación temporal con la linfocitosis en el LCR, o llevó a su descubrimiento; la cefalea y los déficits neurológicos transitorios mejoraron conjuntamente con la resolución de la linfocitosis en el LCR; D) No se explica por un diagnóstico alternativo de la ICHD-3¹⁰. La neuroimagen suele ser normal, aunque pueden observarse lesiones meníngeas inespecíficas o hipoperfusión cerebral en estudios de perfusión. El EEG puede mostrar enlentecimiento difuso o focal, pero sin actividad epileptiforme¹.

El tratamiento del síndrome de cefalea asociada a déficit neurológico y linfocitosis en líquido cefalorraquídeo (HaNDL) es principalmente sintomático y de soporte, ya que el cuadro es autolimitado y suele resolverse espontáneamente sin secuelas neurológicas permanentes. No existe una terapia específica ni guías clínicas formales para su manejo^1,4.

CONCLUSIONES

El síndrome de HaNDL es una entidad neurológica infrecuente, autolimitada y de etiología aún incierta, que constituye un reto diagnóstico por su capacidad de simular patologías graves como ictus, meningitis o encefalitis. El caso presentado corresponde a un paciente joven con cefalea recurrente, síntomas neurológicos transitorios y linfocitosis en líquido cefalorraquídeo, cumpliendo criterios de la ICHD-3. La normalidad de la neuroimagen y el carácter benigno de la evolución apoyaron el diagnóstico. La rareza de este síndrome, con menos de 200 casos descritos en la literatura, subraya la importancia de incluirlo en el diagnóstico diferencial de pacientes jóvenes con cefalea y focalidad neurológica transitoria. Reconocerlo tempranamente permite evitar tratamientos innecesarios y transmitir un mensaje de buen pronóstico al paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Al-Chalabi M, Hegde P, Asghar F, Aladamat N, Delcimmuto N, Gharaibeh K, et al. Transient headache and neurological deficits with cerebrospinal fluid lymphocytosis syndrome: A comprehensive systematic review of 93 patients from 57 studies. Cephalalgia 2023;43. https://doi.org/10.1177/03331024231157694.
2. Trimboli M, Troisi L, Caricato A, Della Marca G, Pennisi MA. Acute confusional state in HaNDL syndrome. Neurol Sci 2023;44:3017–28. https://doi.org/10.1007/S10072-023-06788-8.
3. Filina T, Feja KN, Tolan RW. An adolescent with pseudomigraine, transient headache, neurological deficits, and lymphocytic pleocytosis (HaNDL Syndrome): case report and review of the literature. Clin Pediatr (Phila) 2013;52:496–502. https://doi.org/10.1177/0009922813483358.
4. Keskin KG, Carus I, Kalyoncu Aslan I, Gözke E. HaNDL Syndrome: The Innocent Lymphocytic Pleocytosis. Neurologist 2024;29:163–5. https://doi.org/10.1097/NRL.0000000000000546.
5. Armstrong-Javors A, Krishnamoorthy K. HaNDL Syndrome: Case Report and Literature Review. J Child Neurol 2019;34:161–7. https://doi.org/10.1177/0883073818811546.
6. Fiamingo G, Canavero I, Gastaldi M, Coloberti E, Buongarzone G, Ghiotto N, et al. HaNDL syndrome: a reversible cerebral vasoconstriction triggered by an infection? A case report and a case-based review. Eur J Med Res 2022;27. https://doi.org/10.1186/S40001-022-00815-8.
7. Stelten BML, Venhovens J, Van Der Velden LBJ, Meulstee J, Verhagen WIM. Syndrome of transient headache and neurological deficits with cerebrospinal fluid lymphocytosis (HaNDL): A case report with serial electroencephalography (EEG) recordings.. Is there an association with human herpes virus type 7 (HHV-7) infection? Cephalalgia 2016;36:1296–301. https://doi.org/10.1177/0333102415618616.
8. Adib-Samii P, Little S, Vincent A, Nirmalananthan N. Case report: Headache and neurological deficits with CSF lymphocytosis (HaNDL) associated with P/Q type voltage-gated calcium channel antibodies (CACNA1A). Cephalalgia 2020;40:1003–7. https://doi.org/10.1177/0333102420916746.
9. Moavero R, Papetti L, Tarantino S, Battan B, Salfa I, Deodati A, et al. Syndrome of Transient Headache and Neurologic Deficits With Cerebrospinal Fluid Lymphocitosis Should Be Considered in Children Presenting With Acute Confusional State. Headache 2018;58:438–42. https://doi.org/10.1111/HEAD.13238.
10. Olesen J. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018;38:1–211. https://doi.org/10.1177/0333102417738202.