Neumatosis intestinalis quística y neumoperitoneo benigno en el contexto de patología pulmonar crónica

AUTORES

1. María Riera Martí. MIR Radiodiagnóstico. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Javier Cuadal Marzo. MIR Cirugía general y del aparato digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Andrea Senovilla Ardid. MIR Radiodiagnóstico. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Daniel Alejandro Cadavid Cadavid. MIR Radiodiagnóstico. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Elena Sierra Beltrán. MIR Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Sofía Thais Escobar Narro. MIR Radiodiagnóstico. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La neumatosis intestinal (NI) se define como la presencia de gas dentro de la pared del intestino y constituye un hallazgo radiológico con un espectro clínico amplio, que abarca desde situaciones benignas hasta condiciones potencialmente mortales. Distinguir entre estas posibilidades resulta esencial para decidir el manejo adecuado. Se describe el caso de una mujer de 60 años con múltiples comorbilidades —asma, hipoventilación y secuelas de cirugía intracraneal previa, incluyendo traqueostomía y gastrostomía— que acudió por malestar general. Durante el estudio por una infección respiratoria, una radiografía de tórax reveló de manera incidental neumoperitoneo, motivo por el que se realizó una tomografía computarizada (TC) urgente. La paciente no presentaba dolor abdominal, vómitos ni otros signos de abdomen agudo. La TC abdominal mostró un discreto neumoperitoneo supramesocólico y múltiples imágenes quísticas con contenido aéreo en el colon transverso, hallazgos compatibles con neumatosis quística cólica. Los datos analíticos apoyaban un contexto no isquémico, con un nivel de lactato de 1,6 mmol/L. En ausencia de engrosamiento de la pared intestinal, gas portal o signos de perforación de víscera hueca, la interpretación radiológica fue la de un neumoperitoneo benigno asociado a neumatosis cólica quística. Este caso resalta el valor de integrar la clínica con la imagen: la forma quística de la NI (neumatosis cistoide intestinal) y la ausencia de signos de alarma orientaron hacia una causa benigna, probablemente relacionada con la enfermedad pulmonar crónica de la paciente —asma e hipoventilación—, por lo que no fue necesaria una intervención quirúrgica inmediata.

PALABRAS CLAVE

Neumatosis intestinalis, neumoperitoneo, tomografía computarizada, enfermedad pulmonar crónica.

ABSTRACT

Intestinal pneumatosis (IP) is defined as the presence of gas within the intestinal wall and represents a radiological finding with a wide clinical spectrum, ranging from benign conditions to potentially life-threatening situations. Distinguishing between these possibilities is essential for determining appropriate management. We report the case of a 60-year-old woman with multiple comorbidities— asthma, hypoventilation, and sequelae of prior intracranial surgery, including tracheostomy and gastrostomy—who presented with general malaise. During evaluation for a respiratory infection, a chest X-ray incidentally revealed pneumoperitoneum, prompting an urgent computed tomography (CT) scan. The patient had no abdominal pain, vomiting, or other signs of an acute abdomen. Abdominal CT demonstrated mild supramesocolic pneumoperitoneum and multiple cystic images containing air in the transverse colon, findings consistent with cystic colonic pneumatosis. Laboratory results supported a non-ischemic scenario, with a lactate level of 1.6 mmol/L. In the absence of bowel wall thickening, portal venous gas, or signs of hollow-viscus perforation, the radiological assessment concluded a benign pneumoperitoneum associated with cystic colonic pneumatosis. This case highlights the importance of integrating clinical and imaging findings: the cystic form of IP (pneumatosis cystoides intestinalis) and the absence of warning signs suggested a benign etiology, likely related to the patient’s chronic pulmonary disease— asthma and hypoventilation—thus avoiding the need for immediate surgical intervention.

KEY WORDS

Pneumatosis intestinalis, pneumoperitoneum, computed tomography, chronic pulmonary disease.

INTRODUCCIÓN

La Neumatosis Intestinalis (NI) es una condición poco común pero importante, caracterizada por la presencia de gas en forma lineal o quística en la submucosa o subserosa de la pared intestinal¹˒². Aunque puede verse en radiografías abdominales, la Tomografía Computarizada (TC) es la prueba de imagen más sensible para su identificación². La incidencia de detección de NI parece estar aumentando, posiblemente debido al incremento en el uso de la TC².

La NI no es una enfermedad per se, sino un signo que debe interpretarse en el contexto clínico general del paciente². El desafío clínico principal radica en diferenciar la variante benigna, que a menudo no requiere intervención, de la forma potencialmente mortal (como la isquemia intestinal o la perforación), que requiere cirugía inmediata²^˒⁴.

La NI puede presentarse en diversos entornos clínicos, incluyendo recién nacidos con enterocolitis necrotizante, pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva, o asociada a múltiples condiciones como esclerosis sistémica⁸, trasplante, isquemia⁶ o terapia farmacológica (especialmente esteroides y quimioterapia)²^˒⁵. En adultos, las causas de NI se dividen principalmente en benignas y potencialmente mortales².

El presente caso ilustra un hallazgo de NI quística y neumoperitoneo en una paciente con patología respiratoria crónica, un contexto que típicamente se asocia con la forma benigna de la condición²^˒⁷.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 60 años que ingresa por malestar general sin especificar.

Antecedentes Médicos Relevantes: La paciente presenta un historial médico complejo, incluyendo Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), Hipertensión Arterial (HTA), Hipotiroidismo y Asma. Es relevante que en 2019 fue intervenida por un neurinoma del nervio acústico izquierdo, resultando en sangrado intraoperatorio y secuelas neurológicas importantes (tetraplejia/paresia multifactorial de predominio derecho, hemiparesia izquierda residual). Como consecuencia, la paciente está traqueostomizada y es portadora de una gastrostomía percutánea (PEG). Entre su medicación actual se encuentra la Amoxicilina/Clavulánico y Ramipril, además de fármacos para su DM y Asma.

Historia Actual: La paciente fue derivada tras una consulta de Neumología. Una radiografía de tórax, solicitada por una infección respiratoria, reveló un hallazgo de neumoperitoneo. A pesar de este hallazgo radiológico, la paciente se encontraba clínicamente sin cambios significativos respecto a su situación previa: no refería dolor abdominal, ni alteraciones en la deposición, ni vómitos. El familiar solo relataba una «sensación de más distensión abdominal».

Exploración Física y Laboratorio: La exploración física mostró una TA de 114/56, FC de 80 p.m. y una Saturación de Oxígeno del 92% con 2 litros de O2. El abdomen se encontraba distendido, pero aparentemente no doloroso. Los resultados de laboratorio mostraron una leucocitosis leve (10100 leucocitos con 72% de neutrofilia) y la gasometría arterial reportó un pH de 7.39, pCO2 de 68 y bicarbonato de 41. Crucialmente, el lactato sérico era de 1,6 mmol/L.

Pruebas de Imagen (TAC): La TC abdominal reveló:

1. Leve neumoperitoneo con distribución supramesocólica.

2. Múltiples imágenes quísticas con contenido aéreo en el colon transverso, lo que impresionaba de Neumatosis Quística Cólica.

3. La gastrostomía estaba normoposicionada.

4. Se identificaron bronquiectasias en el lóbulo inferior izquierdo con atelectasias subsegmentarias e hipoventilación asociada.

La conclusión radiológica fue un neumoperitoneo benigno en el contexto de neumatosis cólica quística. Sin signos de perforación de víscera hueca. La paciente fue manejada de forma conservadora, sin requerir tratamiento inicial en urgencias.

Este caso clínico representa un ejemplo de Neumatosis Intestinalis (NI) de etiología benigna, conocida como Neumatosis Cistoide Intestinalis (PCI).

Diferenciación de la Neumatosis Intestinalis: La tarea más importante para el médico es diferenciar la NI benigna, en la que no se indica ninguna intervención, de la forma potencialmente mortal que requiere cirugía inmediata²˒⁴.

La NI se presenta radiológicamente como un patrón de gas lineal o burbujeante, o colecciones circulares de gas¹^˒³^˒⁵. Las colecciones circulares de gas en la pared intestinal, como las observadas en el colon transverso de esta paciente, se asocian típicamente con la forma benigna (PCI)³^˒⁵. La PCI casi siempre se produce en el colon³.

Indicadores de Benignidad en el Caso:

1. Morfología Radiológica: La presencia de gas en forma quística es altamente sugestiva de PCI, la cual es invariablemente benigna¹^˒³^˒⁵.

2. Contexto Clínico: La paciente estaba estable hemodinámicamente y sin dolor abdominal, típico de las presentaciones benignas².

3. Laboratorio: Un lactato sérico elevado (>2 mmol/L) junto con NI se asocia a una mortalidad superior al 80%⁴. En este caso, el lactato bajo apoya la ausencia de isquemia.

4. Ausencia de Signos de Alarma en TC: Los signos que aumentan la probabilidad de NI potencialmente mortal (como la isquemia) incluyen engrosamiento de la pared intestinal, ausencia de realce, asas dilatadas o gas portal⁴^˒⁶. El TC no reportó estos signos.

La detección de gas portal o mesentérico, cuando existe, se correlaciona fuertemente con infarto transmural⁶.

Etiología Asociada: La NI puede estar asociada con diversas condiciones, siendo las causas pulmonares (asma, enfisema, fibrosis quística) una asociación bien conocida con la forma benigna²^˒⁷.

En esta paciente, la combinación de asma, bronquiectasias e hipoventilación podría favorecer la disecación aérea desde el mediastino hacia la pared intestinal (teoría mecánica)⁷, debido a algún mecanismo que causa un aumento de presión, como la propia enfermedad pulmonar crónica.

Neumoperitoneo: El aire libre intraperitoneal puede ocurrir tanto en casos benignos como potencialmente mortales de NI. En casos benignos como este, el neumoperitoneo se atribuye a la ruptura de los quistes serosos y subserosos¹^˒³, pudiendo resolverse espontáneamente.

CONCLUSIÓN

La Neumatosis Intestinalis es un signo que obliga a la correlación clínica. En este caso, la presentación de NI quística y neumoperitoneo espontáneo en un paciente estable, con antecedentes pulmonares y sin signos de isquemia intestinal aguda en TC o laboratorio, confirma la etiología benigna (PCI)^1-5,7.

El manejo conservador fue la decisión correcta y coincide con lo descrito en la literatura^1-3,5.

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