Manejo integral de una úlcera por presión en paciente geriátrico con comorbilidades múltiples

 

AUTORES

1. Carmen Marchand Romeu. Enfermera en Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.
2. Gonzalo Enrique Arbués Redondo. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. María Faure Germán. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Ana García Rodrigo. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Laura Rodríguez Pedraz. Enfermera en el Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Este trabajo aborda el caso de un paciente de 78 años, con Diabetes Mellitus Tipo II, Insuficiencia Renal Crónica (ICC) y movilidad reducida, ingresado en planta de Geriatría por complicaciones infecciosas.

Durante la hospitalización, el equipo de enfermería, valora una Úlcera por Presión en sacro de Grado II que el paciente presenta a su llegada a la planta de hospitalización.

Tras realizar la Escala de Braden, cuya puntuación resultó de 11 puntos (riesgo moderado) se fundamentó el diagnóstico Deterioro de la Integridad Cutánea (00046).

El plan de cuidados implementó la cura húmeda, un programa estricto de cambios posturales (NIC: 0840) y la coordinación multidisciplinar para optimizar el control glucémico y nutricional.

La UPP logró la epitelización completa en 21 días, demostrando que el éxito reside en el abordaje simultáneo de los factores locales y sistémicos. Este caso reafirma la importancia y papel central de Enfermería, en la prevención y abordaje efectivo de lesiones cutáneas complejas.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, enfermería geriátrica, salud holística, comorbilidad.

ABSTRACT

This article addresses the case of a 78 year old patient with Type II Diabetes Mellitus, Chronic Renal Failure and Reduced Mobility, admitted to the geriatric hospital ward due to infectious complications.

During hospitalization, the nursing team assessed a Grade II Sacral Pressure Ulcer that the patient had upon arrival.

After performing the Braden Scale, which resulted in a score of 11 points (moderate risk), the diagnosis of Impaired Skin Integrity (00046) was established.

The care plan implemented moist wound care, a strict program of postural changes (NIC: 0840), and multidisciplinary coordination to optimize glycemic and nutritional control.

The pressure ulcer achieved complete epithelialization in 21 days, demonstrating that success lies in the simultaneous approach to local and systemic factors. This case reaffirms the importance and central role of nursing in the prevention and effective management of complex skin lesions.

KEY WORDS

Pressure ulcer, geriatric nursing, holistic health, comorbidity.

INTRODUCCIÓN

Breve contexto de las úlceras por presión y su relevancia en pacientes geriátricos con diferentes comorbilidades.

“Las úlceras por presión (UPP) son lesiones en la piel, producidas como resultado de un proceso de isquemia, que puede afectar y necrosar aquellas zonas de la epidermis, dermis, tejido subcutáneo y músculo donde se asientan, incluso pudiendo llegar a afectar articulación y hueso” ¹ .

Se definen como una lesión de la piel y/o el tejido subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión prolongada o combinada con cizallamiento.

Las UPP se clasifican en 4 grados²:

• GRADO I: La piel permanece intacta, se genera un eritema cutáneo que no palidece al aliviar la presión. Afecta a la epidermis.
• GRADO II: Piel con pérdida de solución de continuidad, vesículas y/o flictenas. Afecta a la epidermis y dermis superficial o a ambas.
• GRADO III: Pérdida de tejido que se extiende en profundidad a través de la piel. Implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, llegando hasta el músculo, pero sin llegar a extenderse por él.
• GRADO IV: Pérdida total del grosor de la piel. Puede generar necrosis en el tejido, así como lesión en el músculo o hueso.

 

A pesar de ser mayoritariamente prevenibles, siguen siendo un problema de salud pública a nivel global y un indicador de calidad asistencial primordial.

Su prevalencia e incidencia aumentan significativamente en la población geriátrica, debido al cúmulo de factores asociados al envejecimiento, tales como la fragilidad cutánea, la ralentización en la movilidad y los cambios en la forma de percibir el entorno.

La dificultad en el caso del paciente del presente caso clínico se debe a que presenta múltiples comorbilidades (Diabetes Mellitus grado II, ICC y desnutrición) estas patologías comprometen no solo la dificultad de los tejidos para resistir la presión, sino también la cicatrización, aumentando el riesgo de sufrir complicaciones, que conlleva la prolongación de la estancia en el medio hospitalario y el consiguiente deterioro de la calidad de vida.

En este contexto, el manejo de una UPP no puede limitarse a la cura local, requiere un abordaje integral que actúe sobre las causas subyacentes y los factores de riesgo sistémicos.

 

IMPORTANCIA DEL CUIDADO ENFERMERO EN EL MANEJO DE LAS UPP:

El elevado coste socioeconómico derivado de la alta incidencia y prevalencia de las UPP, las posiciona como un problema de salud de máxima relevancia con implicaciones globales en los sistemas sanitarios. La resolución clínica satisfactoria exige la correcta dilucidación y gestión de los factores etiológicos predisponentes, junto con la selección rigurosa de la intervención terapéutica tópica.

Los profesionales de Enfermería asumen un papel protagonista en el manejo integral de las UPP.

Las responsabilidades son amplias, abarcan desde la valoración integral del paciente, en el que tras una exploración exhaustiva se valora el riesgo de desarrollar UPP. Para poder llevar a cabo esta valoración se emplean escalas validadas como³:

Escala Braden: Valora seis subescalas (percepción sensorial, humedad, actividad, movilidad, nutrición y fricción/cizallamiento) esta escala es la más usada a nivel mundial.

Escala Norton: Valora cinco ítems: estado físico, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia.

Escala Waterlow: Es más completa que Braden y Norton, ya que incluye más factores de riesgo como el tipo de piel, sexo, edad, peso/talla, medicación, y cirugía.

El cuidado de la piel en los pacientes hospitalizados es un pilar fundamental en su progreso, en concreto el cuidado de las UPP es un indicador clave de la asistencia de Enfermería⁴.

En el caso de este paciente, tras la valoración, el equipo de enfermería determina la necesidad de aplicación de tratamientos avanzados y elabora un plan de cuidados individualizado.

El plan de cuidados enfermero destaca por ser de alta calidad, para ello, tras la valoración holística (local y sistémica) se realiza una coordinación multidisciplinar con el resto de especialidades (medicina, nutrición, fisioterapia) con el fin de llevar a cabo un plan completo en el que se optimice un control metabólico y nutricional.

JUSTIFICACIÓN

Este artículo se justifica en la necesidad de ejemplificar el plan de cuidados implementado en un caso clínico complejo, destacando la importancia de la actuación de enfermería en el manejo integral de las UPP y en la consecución de resultados clínicos positivos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Descripción del paciente (edad, comorbilidades, motivo de ingreso).

Paciente de 78 años, con Diabetes Mellitus Tipo II, Insuficiencia Renal Crónica y movilidad reducida, ingresado por complicaciones infecciosas. Consciente y orientado en espacio y tiempo.

Durante la hospitalización presenta una UPP en sacro Grado II.

 

Características de la úlcera por presión (localización, grado, tamaño).

Localización: La UPP se sitúa en la región sacra, un punto anatómico de alta presión en pacientes encamados con deterioro de la movilidad.

Grado (Estadio): Grado II, se presenta como una ampolla rota que expone el lecho de la herida de color rojo intenso, sin evidencia de tejido necrótico, ni profundidad a estructuras subyacentes.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS A TRAVÉS DEL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: Alterada. El paciente precisa gafas nasales a 2 L/min en el hospital y en domicilio.
2. Comer y beber adecuadamente: Alterada. El paciente presenta riesgo de desnutrición (evidenciado por hipoalbuminemia), que dificulta la cicatrización de heridas. Requiere asistencia en la alimentación y un plan dietético hiperproteico.
3. Eliminar por todas las vías corporales: No comprometida.
4. Moverse y mantener una postura adecuada: Alterada. El paciente requiere asistencia total para los cambios posturales, siendo el factor etiológico principal de la Úlcera por Presión.
5. Dormir y descansar: Alterada. El paciente precisa de tratamiento para conciliar el sueño (Zolpidem).
6. Vestirse y desvestirse: Alterada. Necesita asistencia total para realizar esta actividad debido a la inmovilidad y debilidad.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: No alterada.
8. Mantener la higiene corporal e integridad de la piel: Alterada (Integridad Cutánea)⁷. Presencia de la UPP Grado II sacra y fragilidad cutánea generalizada, lo que requiere cuidados especializados.
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otros: No alterada.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: No alterada.
11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: No alterada.
12. Ocuparse en algo que sea satisfactorio: Potencialmente alterada debido a la inmovilización, el ingreso hospitalario y la dependencia.
13. Participar en actividades recreativas: Alterada debido a la inmovilidad y el estado clínico general.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud: Alterada (Déficit de Conocimiento). Es necesaria una educación sanitaria intensiva para el paciente y la familia sobre la UPP, el seguimiento de la evolución de las lesiones y la prevención de complicaciones.

 

Evaluación de riesgo, Escala Braden, movilidad y estado nutricional.

• Movilidad Limitada / Deterioro Severo. El paciente realiza movimientos mínimos. Requiere asistencia para los cambios posturales.
• Estado Nutricional-Riesgo de Desnutrición (Valoración MNA/NRS-2002 positiva). Bajo peso, ingesta proteica insuficiente, e hipoalbuminemia (por IRC). Retraso en la cicatrización por déficit de proteínas y micronutrientes.
• Diagnósticos de enfermería relacionados.

 

Basado en la valoración, se identificaron los siguientes diagnósticos clave (priorizando los relacionados con la úlcera y los factores causales) r/c factores mecánicos (presión y cizalla).

1. Deterioro de la integridad cutánea (00046)
   • Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c la movilidad reducida (y la edad avanzada) m/p UPP Grado II en región sacra.
2. Déficit de autocuidado: alimentación (00102)
   • r/c deterioro de la movilidad y debilidad m/p incapacidad para elegir elementos dietéticos adecuados a la situación de desnutrición.
3. Movilidad física deteriorada (2) (00085)
   • r/c la intolerancia a la actividad y la debilidad muscular m/p la incapacidad para cambiar de posición en la cama y desarrollar actividades físicas adecuadas.

 

PLAN DE CUIDADOS

El plan de cuidados se estructuró a partir del diagnóstico principal, con el objetivo de lograr la curación de la UPP, la educación al paciente y familiares y el control de los factores de riesgo sistémicos.

1. Diagnóstico Principal y Objetivos:

• Diagnóstico NANDA: Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c factores mecánicos (presión y cizallamiento) m/p úlcera por presión Grado II en sacro.
• Resultado NOC Principal: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (01101).
  • Indicadores Clave:
    • Curación de la lesión (0110113)
    • Perfusión tisular (0110103)
    • Grosor de la lesión (0110117)

 

2. Intervenciones de Enfermería (NIC):

Se aplicaron intervenciones centradas en el tratamiento local y en el manejo de los riesgos sistémicos del paciente (inmovilidad, diabetes y nutrición).

A. Tratamiento Local de la UPP:

Código NIC: 3660, Intervención: Cuidado de las heridas.

Actividades Clave: Limpieza con suero fisiológico. Aplicación de apósito de espuma de poliuretano o hidrocoloide para mantener un ambiente húmedo óptimo. Medición y registro periódico (longitud, anchura, profundidad).

Código NIC: 3440, Intervención: Cuidados del sitio de incisión/lesión.

Inspección diaria de la piel perilesional. Aplicación de barrera cutánea protectora para prevenir maceración por exudado. Registro de evolución.

B. Prevención Sistémica y Manejo de Riesgos:

Código NIC: 0740, Intervención: Cuidados del paciente encamado.

Actividades Clave: Uso de superficies especiales de manejo de la presión (SEMP)¹⁰ y mantenimiento de la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.

Código NIC: 0840, Intervención: Cambio de posición.

Actividades Clave: Establecimiento y seguimiento de un programa de cambios posturales cada 2-3 horas, incluyendo la posición de decúbito lateral para evitar el apoyo sobre el trocánter.

Código NIC: 1100, Intervención: Manejo de la nutrición.

Actividades Clave: Colaboración con dietista. Fomento de dieta rica en proteínas, vitamina C y zinc³. Monitorización de albúmina y proteínas totales. Educación a familiares para seleccionar las mejores opciones dietéticas.

• Educación al paciente y familiares.

 

La educación sanitaria es una de las funciones más importantes realizadas por el equipo de enfermería, siendo un componente crítico del manejo integral, especialmente para garantizar la continuidad de los cuidados al alta y prevenir la recurrencia de la UPP.

(NIC: 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad).

El equipo de enfermería, durante la hospitalización del paciente, se centró en tres pilares fundamentales para el cuidado intra y extrahospitalario del paciente.

1. Manejo de la Presión: Se instruyó sobre el programa estricto de cambios posturales cada 2-3 horas en el domicilio, enfatizando en la técnica correcta de elevación para evitar el cizallamiento, y la utilización adecuada de superficies de apoyo.
2. Nutrición y Control Metabólico: Se reforzó la importancia de mantener una dieta hiperproteica e hidratación adecuada como pilares de la cicatrización. Además, se hizo hincapié en el control riguroso de la glucemia para asegurar la perfusión tisular óptima.
3. Inspección y Cuidado de la Piel: Se enseñó a los familiares a realizar la inspección diaria de las zonas de riesgo (sacro, talones) y a proteger la piel con cremas hidratantes y películas barrera, reconociendo precozmente signos de enrojecimiento o nuevas lesiones para actuar rápidamente. Se les explicó el funcionamiento de los productos básicos (gasas, clorhexidina, betadine…) así como los signos de alarma y la importancia de acudir a la enfermera del centro de salud correspondiente.

 

Esta estrategia educativa buscó empoderar al entorno del paciente, transformándolo en un agente activo en el proceso de curación y prevención.

COORDINACIÓN MULTIDISCIPLINAR:

El manejo integral del paciente geriátrico con múltiples comorbilidades necesitó de una adecuada red de apoyo para el correcto abordaje de los factores sistémicos que afectan a la adecuada estabilidad del paciente ⁵.

• Participación Médica: Se colaboró estrechamente con el equipo médico para realizar ajustes en la medicación antidiabética para optimizar el control glucémico, lo cual es vital para la perfusión tisular.
• Colaboración con Nutrición: La nutricionista implementó un plan de dieta hiperproteica e hipercalórica con suplementos específicos para corregir la hipoalbuminemia. El equipo de enfermería realizó un riguroso seguimiento de la ingesta y colaboró en el control de la vía de alimentación.
• Rol de Fisioterapia: El fisioterapeuta se enfocó en conservar la movilidad de las extremidades y recomendó ejercicios en cama. Esta colaboración fue esencial para facilitar los cambios posturales y disminuir el riesgo de cizallamiento al realizar movimientos.

 

Gracias a esta colaboración durante todo el proceso, el plan de cuidados de enfermería fue adaptándose y ajustándose por completo al paciente: se modificó la frecuencia de las curas y se adaptó el tipo de apósito (por ejemplo, cambiando de un hidrocoloide a una espuma más absorbente si el exudado aumentaba), asegurando que las intervenciones locales y sistémicas estuvieran siempre alineadas con la evolución clínica del paciente.

EVOLUCIÓN Y RESULTADOS

El seguimiento clínico semanal del paciente, combinado con el estricto cumplimiento del plan de cuidados multidisciplinar tanto por el paciente como por sus cuidadores principales, evidenció una evolución clínica favorable de la UPP y una mejora en los factores de riesgo sistémicos.

• Curación Local: Tras la implementación de las intervenciones (NIC: 3660 Cuidado de las heridas), la UPP Grado II en sacro mostró una reducción progresiva de su tamaño. A los siete días, el lecho de la herida presentaba un 95% de tejido de granulación sin signos de infección. En la segunda semana, las dimensiones se redujeron a 10mm x 15mm.
• La epitelización completa de la lesión se logró a los 21 días de la intervención, dejando un tejido cicatricial estable.
• Mejora Sistémica: Se observó una mejora en los indicadores de riesgo. El control glucémico se optimizó con la colaboración médica, y la hipoalbuminemia (riesgo nutricional) mostró una tendencia al alza gracias a la dieta hiperproteica pautada.

 

DISCUSIÓN

El éxito de la mejoría de la UPP de Grado II en el caso de este paciente geriátrico, confirma la evidencia científica, el abordaje debe ser integral.

La literatura apoya que la corrección de factores sistémicos (nutrición y glucemia) es tan crítica como la descarga de presión y el uso de la cura húmeda.

La literatura científica corrobora que la corrección de factores sistémicos, como la nutrición y la glucemia, es tan importante como la descarga de presión y el empleo de cura húmeda⁶.

El papel de Enfermería es indispensable en todo el proceso, desde la valoración holística del paciente, hasta el tratamiento y seguimiento. Si bien es imprescindible una correcta coordinación multidisciplinar para asegurar la adhesión al plan de cuidados⁷.

CONCLUSIONES

La cicatrización de la UPP en 21 días se alcanzó gracias a la combinación del adecuado manejo de la presión y la mejora de los parámetros sistémicos. Se recomienda de cara a la práctica clínica:

• Estandarizar la evaluación del riesgo (Braden y nutrición) en todos los ingresos.
• Priorizar la colaboración multidisciplinar (enfermería, medicina, nutrición, fisioterapeuta y trabajo social).
• Fortalecer la Educación Sanitaria al momento del alta para evitar la recurrencia.

 

BIBLIOGRAFÍA

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