El papel de la broncoscopia en el asma

AUTORES

1. Nuria Bernad Serrano. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Laura Urgel Yagüe. Graduada en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Jorge Gómez Madrona. Graduado en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. María Pilar Guiral Foz. Graduada en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Patricia Bayod Carbó. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Sonia Zúñiga Quílez. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El asma es una las patologías respiratorias más prevalentes, y continúa en ascenso. Existe un grupo de pacientes con asma denominada de mal control o grave, que se caracterizan por presentar síntomas persistentes, exacerbaciones y/o comorbilidades, que derivan en un consumo elevado de recursos económicos. La broncoscopia puede ser considerada en estos pacientes con objetivo diagnóstico y/o terapéutico. La broncoscopia permite realizar un despistaje de posibles comorbilidades asociadas al asma que conlleven un mal control de la patología, o permite realizar biopsias transbronquiales para mejorar el fenotipado del paciente previo a la administración de terapia biológica. El papel terapéutico de la termoplastia a través de una fibrobroncoscopia ha quedado relegado. El objetivo de este artículo monográfico es conocer por qué, cuándo, y qué tipo de complicaciones son posibles al realizar una broncoscopia en pacientes asmáticos.

PALABRAS CLAVE

Asma, broncoscopia, diagnóstico.

ABSTRACT

Asthma is one of the most prevalent respiratory diseases and continues to increase worldwide. There is a subgroup of patients with poorly controlled or severe asthma, characterized by persistent symptoms, frequent exacerbations, and/or comorbidities, which result in a high consumption of healthcare resources. Bronchoscopy may be considered in these patients for diagnostic and/or therapeutic purposes. Bronchoscopy allows the identification of asthma-associated comorbidities that may contribute to poor disease control and enables transbronchial biopsies to improve patient phenotyping prior to the initiation of biological therapy. The therapeutic role of bronchial thermoplasty performed via flexible bronchoscopy has become limited. The aim of this narrative review is to examine why, when, and which types of complications may occur when performing bronchoscopy in patients with asthma.

KEY WORDS

Asthma, bronchoscopy, diagnosis.

DESARROLLO DEL TEMA

El asma es una de las patologías respiratorias más prevalentes mundialmente. En España, se estima una prevalencia aproximada del 5% en edad adulta¹. La mayoría de los pacientes con asma presentan un grado de severidad de leve a moderada². Existe un porcentaje de pacientes denominados asmáticos con mal control o graves que se caracteriza por presentar síntomas de forma persistente, exacerbaciones y una mayor demanda de tratamiento². Este grupo de pacientes con asma son a los que más gasto sanitario se les atribuye de la totalidad de asmáticos³. El objetivo de este artículo monográfico es conocer el papel que desempeña la fibrobroncoscopia en el asma, saber reconocer en qué casos es pertinente solicitarla, y las complicaciones que pueden derivar de su realización en población asmática.

BRONCOSCOPIA Y ASMA:

El papel de la fibrobroncoscopia en pacientes adultos asmáticos es limitado. En las guías sobre el manejo del asma, las indicaciones para la realización de broncoscopia tienen 2 objetivos principales: diagnóstica y terapéutica⁴. Ambas indicaciones tienen como diana al paciente adulto asmático grave refractario al tratamiento o de mal control⁵.

En lo referente a la primera indicación, los algoritmos diagnósticos en el asma consideran la fibrobroncoscopia con 2 propósitos⁶. El primero, la broncoscopia forma parte de la batería de pruebas diagnósticas que se pueden solicitar para realizar un despistaje de otros posibles diagnósticos asociados (comorbilidades)⁷ o como parte del diagnóstico diferencial ante un paciente con síntomas y/o signos respiratorios⁴. En cuanto al segundo supuesto, la fibrobroncoscopia tiene como objetivo la toma de biopsias del árbol bronquial con la finalidad de mejorar el fenotipado del paciente⁶, en la mayoría de los casos previo a la introducción de terapias biológicas en el tratamiento⁸.

• Objetivo 1 – diagnóstico diferencial: En pacientes asmáticos con mal control de su patología respiratoria o ante una presentación clínica atípica⁵, la realización de una broncoscopia puede descartar alteraciones anatomo-mecánicas traqueobronquiales⁵, como por ejemplo, disfunción de cuerdas vocales, estenosis de la vía aérea, traqueomalacia, obstrucción intra o extraluminal, signos de reflujo gastroesofágico, etc. Además, en la misma exploración a través del fibrobroncoscopio es posible recoger un aspirado broncoalveolar (BAS) o un lavado broncoalveolar (BAL), en los que es posible descartar patología infecciosa concomitante que desencadene mal control del asma⁴, como por ejemplo, la aspergilosis broncopulmonar alérgica; o a través del análisis de citometría de flujo considerar otras eosinofilias pulmonares.
• Objetivo 2 – fenotipado: En pacientes asmáticos graves con mal control potencialmente candidatos a terapia biológica⁶, la realización de una broncoscopia con recogida de biopsias transbronquiales para valorar la eosinofilia presente en submucosa⁸, puede ayudar a mejorar el fenotipado del asma, y por tanto, evaluar una modificación en el manejo terapéutico⁶.

En cuanto a la segunda indicación, en las guías de manejo clínico actualmente continúan considerando la termoplastia bronquial como una opción de tratamiento^5,7. Este procedimiento se realiza a través del fibrobroncoscopio, y tiene como objetivo reducir la capa muscular lisa bronquial, la membrana basal y el depósito de colágeno mediante la aplicación de calor por radiofrecuencia⁴ para un mayor control del asma y un descenso de las exacerbaciones.

Aunque esta terapia continúa siendo una opción en el manejo del asma, la termoplastia ha quedado relegada debido a varios factores⁷, entre ellos: la superioridad de la eficacia de otras alternativas terapéuticas, la complejidad técnica del procedimiento – que ha limitado su implementación en centros de referencia – y la variabilidad de los resultados en los estudios^4,5.

COMPLICACIONES:

Las complicaciones que se derivan de la realización de una fibrobroncoscopia en pacientes con asma grave son: broncoespasmo, fiebre, dolor torácico pleurítico, desaturación, reducción transitoria de la función pulmonar, y de forma menos habitual, hemoptisis y/o neumonía⁹. Los eventos adversos, en su mayoría, son leves, no precisan de tratamiento adicional y no provocan morbilidad prolongada⁹.

La disminución de la función pulmonar queda reflejada por un descenso en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y en la capacidad vital forzada (FVC). Bellinger et al.¹⁰, realizaron un estudio en pacientes asmáticos. Compararon 2 grupos, uno de ellos pacientes asmáticos no graves y otro grupo pacientes asmáticos graves. Observaron que no había diferencias en la caída de la función pulmonar. El grupo de asmáticos leves – moderados tuvieron una recuperación más rápida que los pacientes asmáticos más graves; aunque estos últimos tenían una recuperación similar a los pacientes asmáticos no graves, si se administraba una tanda de corticoterapia oral previa a la realización de la prueba. Por tanto, la pérdida de función pulmonar tras una broncoscopia en asmáticos está medida por una respuesta inflamatoria que dependerá de la situación basal del paciente.

La fiebre tras la broncoscopia es un evento relativamente frecuente, con una incidencia que oscila entre el 1.2% – 16%⁹ de todos los procedimientos endoscópicos, y que aumenta su incidencia entre el 2.5% – 50%⁹ en aquellos en los que adicionalmente se realiza lavado broncoalveolar.

CONCLUSIÓN

En el asma, actualmente, la broncoscopia no se considera una prueba complementaria de rutina. En consecuencia, su indicación se contemplará de forma independiente y personalizada evaluando cada caso clínico, y valorando cuidadosamente la relación riesgo-beneficio de su realización debido a las posibles complicaciones asociadas.

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