Manejo de la malnutrición en Malawi: a propósito de un caso

AUTORES

1. Moya López, Sara. Médico Interno Residente de Pediatría y Áreas Específicas, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Sainz García, Javier. Médico Interno Residente de Pediatría y Áreas Específicas, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Moya López, Celia. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Aparicio del Río, Ignacio. Médico Interno Residente de Pediatría y Áreas Específicas, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Azón Antón, Clara. Médico Interno Residente de Pediatría y Áreas Específicas, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Fuentes Sánchez, Celia. Médico Interno Residente de Pediatría y Áreas Específicas, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción:

La desnutrición es el resultado de deficiencias en la ingesta o utilización de nutrientes y constituye un importante problema de salud pública en países en vías de desarrollo. En Malawi, donde más de la mitad de la población es menor de edad, la pobreza alimentaria infantil alcanza cifras alarmantes, especialmente en niños pequeños, lo que incrementa la morbimortalidad infantil y la vulnerabilidad frente a infecciones.

Presentación del caso clínico:

Se presenta el caso de una niña de 16 meses que acudió a urgencias en Lilongwe (Malawi) por edemas de cinco días de evolución. Como antecedente relevante, había suspendido la lactancia materna a los seis meses y recibía alimentación insuficiente en el contexto de inseguridad alimentaria familiar. En la exploración física e diagnosticó desnutrición aguda grave edematosa. Se inició tratamiento antibiótico empírico intravenoso y readestacaban edemas con fóvea en extremidades, con constantes hemodinámicas estables. Presentaba bajo peso y talla para la edad, Circunferencia del Brazo Medio Superior (MUAC) de 13,2 cm, hipoalbuminemia (1,92 g/dl) y proteínas totales disminuidas, sin datos de deshidratación. Se descartaron malaria, tuberculosis y VIH. Con estos hallazgos slimentación con fórmula F-75, con adecuada ganancia ponderal y mejoría clínica. Posteriormente se realizó transición a alimentos terapéuticos listos para usar (RUTF), permitiendo el alta domiciliaria.

Discusión y conclusiones:

La desnutrición aguda grave es consecuencia de factores inmediatos, subyacentes y estructurales, entre los que destacan la inseguridad alimentaria y las condiciones socioeconómicas desfavorables. En estos pacientes, las infecciones suelen cursar sin fiebre, por lo que se recomienda antibioterapia empírica precoz. El manejo nutricional debe realizarse en fases, iniciando una realimentación gradual con fórmulas específicas y progresando hacia dietas hipercalóricas y ricas en proteínas. Un abordaje protocolizado y supervisado es clave para reducir complicaciones y mejorar el pronóstico.

PALABRAS CLAVE

Desnutrición proteico-energética, desnutrición infantil, salud infantil, países en desarrollo.

ABSTRACT

Introduction:

Malnutrition results from deficiencies in nutrient intake or utilization and remains a major public health problem in low-income countries. In Malawi, where more than half of the population is under 18 years of age, child food poverty reaches alarming levels, particularly among young children, increasing infant morbidity and mortality and vulnerability to infections.

Case report:

We present the case of a 16-month-old girl who was admitted to the emergency department in Lilongwe (Malawi) with a five-day history of edema. A relevant medical history included cessation of breastfeeding at six months of age and inadequate feeding in the context of household food insecurity. Physical examination revealed bilateral pitting edema of the extremities, with stable vital signs. Anthropometric assessment showed low weight and height for age, a mid-upper arm circumference (MUAC) of 13.2 cm, hypoalbuminemia (1.92 g/dl), and low total protein levels, with no signs of dehydration. Malaria, tuberculosis, and HIV were ruled out. Based on clinical and laboratory findings, the patient was diagnosed with edematous severe acute malnutrition. Empirical intravenous antibiotic therapy and nutritional rehabilitation with F-75 formula were initiated, resulting in adequate weight gain and clinical improvement. The patient was subsequently transitioned to ready-to-use therapeutic food (RUTF) and discharged home.

Discussion:

Severe acute malnutrition arises from a combination of immediate, underlying, and structural factors, with food insecurity and adverse socioeconomic conditions playing a central role. In these patients, bacterial infections often present without fever, supporting the recommendation for early empirical antibiotic treatment. Nutritional management should follow a phased approach, beginning with cautious refeeding using specialized formulas and progressing to energy- and protein-dense diets. A structured and closely supervised approach is essential to prevent complications and improve outcomes.

KEY WORDS

Protein-energy malnutrition, child malnutrition, child health, developing countries.

INTRODUCCIÓN

La desnutrición se refiere a deficiencias o excesos en la ingesta de nutrientes, desequilibrio de nutrientes esenciales o alteración de la utilización de nutrientes ¹. La desnutrición infantil continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad prevenible a nivel mundial, especialmente en países de bajos ingresos.

En países en vías de desarrollo como Malawi, donde la población infantil representa un 51,3% ², la prevalencia de pobreza alimentaria infantil entre los niños de 6 a 23 meses de edad es del 82,7 %, de los cuales el 25,5 % vive en pobreza alimentaria severa, es decir, se alimentan con un máximo de 2 grupos de alimentos por día ³.

A pesar de la elevada carga de enfermedad, el diagnóstico y tratamiento de la desnutrición aguda grave siguen representando un desafío en entornos con recursos limitados. Presentamos el caso de una lactante con desnutrición aguda grave edematosa atendida en Malawi, con el objetivo de resaltar la importancia de un abordaje temprano, integral y basado en guías internacionales.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Niña de 1 año y 4 meses que acude al servicio de urgencias del hospital principal de Lilongwe (Malawi) por edemas de 5 días de evolución. Previamente había presentado fiebres intermitentes, encontrándose actualmente afebril sin otra sintomatología.

Como antecedentes personales no había presentado ningún ingreso previo. Nacimiento gemelar a término mediante parto eutócico, con peso de nacimiento 2200 gramos. Test de detección rápida del VIH al nacimiento negativo.

En la historia familiar relatan no contacto con paciente bacilífero conocido, no antecedentes de epilepsia, diabetes o asma en la familia. A destacar su historia sociofamiliar ya que se trata de una familia de 4 hijos, siendo nuestra paciente hermana gemela con uno de ellos. Viven con ambos padres. Nuestra paciente dejó la lactancia materna a los 6 meses porque la madre no producía lo suficiente, a partir de entonces fue alimentada con leche de vaca comercial. El padre trabaja vendiendo caña de azúcar, la madre no trabaja y no tienen suficiente comida para alimentar a sus 4 hijos, el resto de los hijos se encuentran asintomáticos.

En la exploración física a su llegada a urgencias presenta una temperatura de 36,3ºC, una saturación basal de oxígeno del 100%, una frecuencia cardiaca de 140 lpm, un relleno capilar menor a 3 segundos y un Glasgow de 15. Dentro de la valoración nutricional se objetiva un MUAC (Middle Upper Arm Circumference: Circunferencia Media del Brazo) de 13.2 cm, con una altura 70 cm y un peso de 7.2 kg. La auscultación cardiopulmonar y la exploración abdominal resultaron anodinas, objetivando edemas con fóvea en extremidades.

A su ingreso se realizan las siguientes pruebas complementarias y resultados:

• Hemoglobina capilar: 9.6 g/dl.
• Test de detección rápida de malaria: negativo.
• Glucemia capilar: 99 mg/dl.
• Hemograma venoso: trombocitosis de 540.000 plaquetas con serie blanca y roja normales.
• Bioquímica venosa: función renal normal, iones (calcio, fósforo, magnesio, potasio, sodio y cloro) normales, función hepática normal, albúmina 1.92 mg/dl y proteínas totales 2.82 mg/dl.
• Tira de orina: Leucocitos ++, nitritos +, proteínas y sangre negativo.
• Radiografía de tórax: normal.
• Tuberculosis en heces (GeneXpert): negativo.

Por lo que, dada la historia personal, la presencia de edema con fóvea en extremidades asociada a hipoalbuminemia y tras descartar otras patologías, es diagnosticada de malnutrición severa sin signos de deshidratación.

Se comienza tratamiento con penicilina y gentamicina intravenosas y alimentación con fórmula artificial F75: 90 ml cada 3 horas. Durante el ingreso se realiza control de peso diario, con una ganancia ponderal de 300 gr en 3 días. Se realiza transición de fórmula artificial F75 a RUTF con adecuada evolución del peso y mejoría de los edemas, pudiéndose dar de alta a domicilio.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La desnutrición resulta de una combinación de factores inmediatos, subyacentes y básicos⁴:

• Entre las causas inmediatas están la ingesta insuficiente de alimentos y las enfermedades que reducen la absorción o aumentan las necesidades metabólicas como es el caso del VIH/SIDA y la tuberculosis (TB), muy prevalentes en países como Malawi^5,6. Ambas enfermedades provocan un aumento en los requerimientos de nutrientes y energía por encima de los necesarios para las personas no afectadas. En nuestro caso, la paciente tenía hecho un test de detección rápida del VIH al nacimiento negativo y se descartó TB mediante la realización de radiografía de tórax y PCR de ADN de la bacteria de la tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis) en muestras fecales (GeneXpert).
• Las causas subyacentes incluyen la falta de alimentos adecuados en el hogar, prácticas de cuidado infantil inadecuadas, servicios de salud deficientes y malas condiciones de higiene.
• A un nivel más profundo influyen factores básicos como son los políticos, económicos y sociales que limitan el acceso a alimentos y servicios.

En conjunto, estos factores pueden causar bajo peso, retraso en el crecimiento, emaciación e incluso la muerte infantil⁴. Las estadísticas sugieren que la mala nutrición contribuye hasta al 45% de las muertes evitables⁷.

En la desnutrición aguda grave, los signos habituales de infección bacteriana, como la fiebre, suelen estar ausentes, aunque las infecciones múltiples son frecuentes. Por ello, debe asumirse que todos los niños con desnutrición aguda grave presentan una infección al ingreso hospitalario y deben recibir antibioterapia inmediata⁸. En el caso de nuestra paciente, se inició antibioterapia con penicilina y gentamicina intravenosas a su ingreso.

En cuanto al manejo en niños estables, podemos distinguir dos fases: la de realimentación inicial y la de transición y crecimiento compensatorio o catch-up growth.

1- Realimentación inicial:

La realimentación debe ser gradual y cuidadosamente controlada para evitar complicaciones metabólicas y cardíacas.

Los principios básicos de esta fase son:

• Alimentación frecuente (cada 2–3 horas), en pequeñas cantidades, por vía oral.
• Usar fórmulas de baja osmolaridad y bajo contenido de lactosa.
• Alimentación por sonda nasogástrica si el niño consume ≤80% de lo ofrecido en dos tomas consecutivas.
• Aporte diario recomendado:
  • Energía: hasta 100 kcal/kg/día.
  • Proteínas: 1–1,5 g/kg/día.
  • Líquidos: 130 ml/kg/día (100 ml/kg/día si hay edema grave).
• Mantener la lactancia materna, asegurando que se completen las cantidades indicadas de fórmula.

La fórmula inicial recomendada es la F-75 (75 kcal/100 ml, bajo contenido proteico). Puede ser a base de leche o cereales; la versión con cereales tiene menor osmolaridad y es útil en niños con diarrea persistente.

2- Transición y crecimiento compensatorio (catch-up growth):

Esta fase inicia cuando el niño recupera el apetito, está metabólicamente estable y presenta reducción o desaparición del edema. Generalmente puede manejarse de forma ambulatoria. La transición nutricional consiste en pasar gradualmente de F-75 a F-100 (la fórmula F-100 aporta más energía y proteínas (100 kcal/100 ml)) o a alimentos terapéuticos listos para usar (RUTF) en 2–3 días. Tras la transición se ofrecerá una alimentación frecuente y a demanda, aproximadamente 150–220 kcal/kg/día y 4–6 g de proteína/kg/día.

En el caso de niños con deshidratación el manejo es diferente. No se recomienda la rehidratación intravenosa, salvo en casos de shock. La rehidratación debe realizarse de forma lenta, por vía oral o mediante sonda nasogástrica, utilizando una solución de rehidratación específica para niños desnutridos (ReSoMal). La pauta consiste en administrar ReSoMal a 5 ml/kg cada 30 minutos durante las primeras 2 horas, y posteriormente a 5–10 ml/kg/h durante las siguientes 4–10 horas, alternando con la fórmula F-75. Si tras 10 horas aún se requiere rehidratación, debe administrarse fórmula F-75 en el mismo volumen y frecuencia que ReSoMal. Si ReSoMal no está disponible, puede utilizarse suero oral estándar de la Organización Mundial de la Salud (OMS) diluido a la mitad, suplementado con potasio y glucosa, excepto en casos de cólera o diarrea acuosa profusa. La vía intravenosa se reserva para casos de shock o deshidratación grave que no puedan manejarse por vía oral o enteral⁸.

En conclusión, el manejo de la desnutrición grave requiere una realimentación progresiva, supervisión estrecha y transición cuidadosa hacia una dieta de alta energía y proteínas, evitando complicaciones y asegurando un crecimiento adecuado. En niños desnutridos con deshidratación, la hidratación debe ser lenta y preferentemente oral o enteral con ReSoMal, reservando la vía intravenosa solo para casos de shock o deshidratación grave.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

FINANCIACIÓN

No se ha contado con ningún tipo de financiación para la realización de este trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

1. World Health Organization. Desnutrición. Disponible en: https://www.who.int/es/health-topics/malnutrition#tab=tab_1.
2. UNFPA Malawi. Population matters: Malawi’s first digital population and housing census [Internet]. Lilongwe: United Nations Population Fund; 2018. Available from: https://malawi.unfpa.org/en/topics/population-matters-4
3. UNICEF Malawi. Child Food Poverty Brief. January 2023. Disponible en: https://www.unicef.org/malawi/media/9011/file/Child%20Food%20Poverty%20Brief.pdf
4. Government of Malawi, Ministry of Health. Guidelines for community-based management of acute malnutrition. 2nd ed. December 2016.
5. Nyirenda T. Epidemiology of Tuberculosis in Malawi. Malawi Med J. 2006;18(3):147-159.
6. Geubbels E, Bowie C. Epidemiology of HIV/AIDS in adults in Malawi. Malawi Med J. 2006;18(3):111-133. doi:10.4314/mmj.v18i3.10917.
7. Black RE, Victora CG, Walker SP, Bhutta ZA, Christian P, de Onis M, Ezzati M, Grantham-McGregor S, Katz J, Martorell R, Uauy R; Maternal and Child Nutrition Study Group. Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and middle-income countries. The Lancet. 2013;382(9890):427–451. doi:10.1016/S0140-6736(13)60937-X
8. Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management of common childhood illnesses. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2013.