Manifestaciones psiquiátricas de esclerosis múltiple: a propósito de un caso

AUTORES

1. Laura Aznar de la Cueva. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
2. Blanca Ascaso Adiego. Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Torrero-La Paz. Zaragoza, España.
3. Sala Ibrahim Mohammed. Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario San Pedro. Logroño, España.
4. Natalia Ávila Garza. Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Espartero. Logroño, España.
5. Violeta Martínez Pinilla. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Navarra/Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona, España.
6. Inés Loreto Gallán Farina. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: La esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmune crónica que afecta al Sistema Nervioso Central, deteriorándolo a través de la inflamación, desmielinización, gliosis y pérdida neuronal. Se presenta en adultos jóvenes, predominantemente mujeres, y conforma una importante causa de discapacidad. Entre sus manifestaciones clínicas se encuentran diversos síntomas neurológicos y psiquiátricos, que presentan variaciones interindividuales tanto en la forma como en el curso de la enfermedad.

Caso Clínico: Se presenta el caso de una paciente de 51 años, incapacitada y de baja laboral, con Trastorno Bipolar tipo I y un largo historial de descompensaciones de su patología afectiva, a pesar de una adecuada adherencia terapéutica. En uno de los múltiples ingresos que requirió ante el empeoramiento clínico progresivo, se evidenciaron unas lesiones hiperintensas en sustancia blanca en neuroimagen, sugestivas de esclerosis múltiple. En esta paciente, dicha patología fue un diagnóstico tardío tras numerosos ingresos en los que la clínica neurológica quedaba eclipsada por su psicopatología de base, con la que se solapaba. La atribución de su empeoramiento al Trastorno Bipolar única y exclusivamente retrasó el diagnóstico de esclerosis múltiple, conllevando un deterioro clínico, tanto a nivel cognitivo como de su patología psiquiátrica.

Conclusión: Es imperativo realizar una correcta exploración neurológica junto a una detallada historia clínica del paciente psiquiátrico, ya que la patología psiquiátrica puede ser, en ocasiones, la manifestación inicial de la esclerosis múltiple. Además, los déficits cognitivos pueden ser la única manifestación de lesiones cerebrales silentes, existiendo una asociación entre el grado del déficit cognitivo y la carga de lesiones cerebrales. Por todo ello es de gran importancia no retrasar el diagnóstico, debido a que la esclerosis múltiple agrava el déficit cognitivo, y este a su vez empeora la patología psiquiátrica. Mediante una correcta evaluación y diagnóstico, prevenimos el deterioro en la calidad de vida de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Esclerosis múltiple, trastorno psiquiátrico, deterioro cognitivo, evaluación neuropsicológica.

ABSTRACT

Introduction: Multiple sclerosis is a chronic autoimmune disease that affects the Central Nervous System, leading to its deterioration through inflammation, demyelination, gliosis, and neuronal loss. It occurs in young adults, predominantly women, and represents a significant cause of disability. Its clinical manifestations include a wide range of neurological and psychiatric symptoms, with considerable interindividual variability in both presentation and disease course.

Case Report: We report the case of a 51-year-old female patient, disabled and on sick leave, with Bipolar I Disorder and a long history of affective decompensations despite adequate therapeutic adherence. During one of her multiple hospital admissions due to progressive clinical worsening, hyperintense white matter lesions suggestive of multiple sclerosis were identified on neuroimaging. In this patient, multiple sclerosis was diagnosed late, after numerous admissions in which neurological symptoms were overshadowed by her underlying psychopathology, with which they overlapped. Attributing her deterioration solely to Bipolar Disorder delayed the diagnosis of multiple sclerosis, resulting in clinical decline at both the cognitive level and in her psychiatric condition.

Conclusion: It is imperative to conduct a thorough neurological examination together with a detailed clinical history in psychiatric patients, as psychiatric pathology may, in some cases, be the initial manifestation of multiple sclerosis. Furthermore, cognitive deficits may be the only manifestation of silent brain lesions, and there is an association between the degree of cognitive impairment and the burden of cerebral lesions. For these reasons, it is crucial not to delay diagnosis, as multiple sclerosis worsens cognitive impairment, which in turn exacerbates psychiatric pathology. Through proper evaluation and diagnosis, deterioration in the quality of life of these patients can be prevented.

KEY WORDS

Multiple sclerosis, psychiatric disorders, cognitive impairment, neuropsychological test.

INTRODUCCIÓN

La esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmune crónica que afecta a adultos jóvenes, predominantemente mujeres, y que representa una importante causa de discapacidad en la actualidad. Influye sobre el Sistema Nervioso Central (SCN), produciendo inflamación, desmielinización, gliosis y pérdida neuronal, y manifestándose con una amplia gama de síntomas neurológicos y psiquiátricos. Esta enfermedad presenta diferentes cursos en función del subtipo, así como variaciones interindividuales que condicionan la evolución de la misma¹.

Se presenta el caso de una paciente de 51 años con clínica psiquiátrica de larga evolución, en quien la esclerosis múltiple fue un diagnóstico tardío tras un largo historial de descompensaciones de su psicopatología, que conllevaron múltiples ingresos. Dichas descompensaciones inicialmente atribuidas a su patología psiquiátrica progresaron evolucionando de forma negativa y podrían haber eclipsado la clínica neurológica, retrasando por tanto el diagnóstico de la esclerosis múltiple, como es frecuente que suceda en estos casos. Este caso subraya la necesidad de realizar una correcta y exhaustiva historia clínica, teniendo siempre en cuenta esta posibilidad diagnóstica con el objetivo de no retrasar el tratamiento de dicha patología. Realizar una evaluación neuropsicológica ante la sospecha de esclerosis múltiple, permite determinar la existencia de un posible deterioro cognitivo, que a su vez empeora la clínica psiquiátrica. Una adecuada historia clínica, junto a la exploración neurológica, el seguimiento por neuroimagen y la evaluación neuropsicológica, permiten diagnosticar y tratar, para prevenir un grave deterioro en la calidad de vida de estos pacientes.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente es una mujer de 51 años, y es la menor de una fratria de 3 hermanos. Es soltera y vive en un apartamento de una Fundación con apoyo domiciliario. Trabaja en un Centro Especial de Empleo y actualmente se encuentra de baja laboral. Está incapacitada y tiene una tutela económica por parte de su hermano mayor. Su padre falleció a los 45 años por un accidente cerebrovascular y su madre falleció en 2021 a causa de un ICTUS.

Como antecedentes médicos, constan en la historia clínica de la paciente: hipertensión arterial, asma bronquial, vértigo paroxístico benigno, condropatía rotuliana y obesidad. Tuvo una intervención quirúrgica consistente en una ligadura de trompas de Falopio. Como hábitos tóxicos presenta tabaquismo. Tiene antecedentes psiquiátricos de larga evolución desde la adolescencia, con múltiples ingresos por recaídas depresivas y maniformes en contexto de Trastorno Bipolar tipo I. Actualmente se encuentra en seguimiento por Psiquiatría en su Centro de Salud de referencia, con adecuado cumplimiento terapéutico.

Su tratamiento psicofarmacológico actual consta de: Litio 400 mg (1 en desayuno), sertralina 50 mg (1 en desayuno), aripiprazol 15 mg (1 en desayuno), olanzapina 5 mg (1 en desayuno y 1 en cena), lormetazepam 2 mg (1 al acostarse) y quetiapina 100 mg (1 al acostarse).

A pesar del adecuado cumplimiento terapéutico, la paciente tiene un largo historial de ingresos previos en la Unidad de Corta Estancia de Psiquiatría de su hospital de referencia: en 2001 ingresó en agosto por una fase depresiva grave, tras el alta reingresó el mismo mes por una fase mixta y en septiembre por una fase maniforme. En 2002 reingresó en julio siendo diagnosticada de trastorno bipolar de ciclación rápida y en agosto por una fase maníaca. En enero y marzo de 2005 ingresó por episodios depresivos en ambas ocasiones, y en mayo de 2007 ingresó por una fase mixta. En enero de 2008 y febrero de 2009 ingresó por episodios depresivos, y en 2017 ingresó por sintomatología depresiva pseudocatatoniforme.

En agosto de 2021 ingresó por una fase depresiva en la que se objetivaron lesiones desmielinizantes en sustancia blanca en Resonancia Magnética Nuclear (RMN): hiperintensas en T2 bilaterales periventriculares, subcorticales bifrontales y alguna dispersa milimétrica yuxtacortical (Imágenes 1 y 2). Como conclusión, existía la sospecha radiológica de esclerosis múltiple. En ese momento se comenzó a realizar seguimiento por parte de Neurología, y se objetivaron bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo de la punción lumbar, obteniendo también resultados positivos para el Virus de Epstein-Barr (VEB+). En 2022, se realizó seguimiento por neurología, objetivándose en RMN múltiples lesiones hiperintensas de probable origen inflamatorio en la sustancia blanca supratentorial.

En 2023 fue derivada para ingreso en Psiquiatría desde su Centro de Salud Mental de referencia, para valoración de quejas mnésicas y físicas (dolor en muñecas, zona radial), con empeoramiento anímico, bloqueo y labilidad emocional. Se obtuvo información por parte de una amiga, de una caída que tuvo lugar en el trabajo, asociándose a un traumatismo craneoencefálico leve. Tras el mismo, la paciente protagonizó una discusión con un compañero, en la que se mostró violenta, agresiva, desorganizada, disártrica y sin poder recordar el nombre de sus hermanos. En la exploración psicopatológica, se observó un estado general algo descuidado, con sobrepeso. Estaba consciente, desorientada en el tiempo, con habla hipofónica y respuestas monosilábicas. Se evidenciaba un bloqueo de lenguaje con gran latencia de respuesta, así como un bloqueo de pensamiento y amnesia lacunar. No existían alteraciones del contenido del pensamiento ni de la sensopercepción. Presentaba ánimo bajo, sin referir ideación autolítica. Tras la remisión de la sintomatología cognitiva, quedó una sintomatología levemente hipertímica. El diagnóstico principal fue Trastorno Bipolar Confusional, y además la probable esclerosis múltiple. En el control por neurología en 2023, no se objetivaron nuevas lesiones hiperintensas en RMN, por lo que la paciente presentaba estabilidad radiológica (Imágenes 3 y 4).

En ese momento, se le realizó una evaluación neuropsicológica, administrándole diversas pruebas como el Trail Making Test (TMT), el Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) y el Continuous Performance Test (CPT). En el WAISS-III se evidenció una disminución en la velocidad de procesamiento con CI de 84 (que se sitúa una desviación típica por debajo de la media), y una memoria de trabajo que se sitúa con un CI de 81, lo que corresponde una desviación típica por debajo de la media (media 100 desviación típica 15), secundaria a los déficits cognitivos. Presentaba un relativo spam de memoria a corto plazo. En el Test de STROOP presentaba un aumento de los tiempos de reacción, y daño cerebral difuso de predominancia izquierda, con disartria observada al administrar los test. En el Test de Aprendizaje Verbal (TAVEC), la curva de aprendizaje mostraba un reporte de menor número de palabras respecto a la baremación. El recuerdo a largo plazo fue peor en comparación con la media. En el = (WCST), se evidenció un número inferior de categorías, y perseveraciones que podrían reflejar la incapacidad de la paciente para cambiar de hipótesis, una vez que esta resulta incorrecta. En el Torres de Hanoi realizó correctamente la tarea con tres elementos en 15 segundos claudicando en la tarea con cinco elementos lo que evidencia mayor lentitud y eficacia en tareas que exigen planificación. En el Paradigma go no-go se observó una latencia de respuesta aumentada, realizó la tarea correctamente con varias omisiones debido que necesitaba más tiempo. Presentó un rendimiento muy por debajo de la media en fluencia verbal categorial (nombres de animales en 1 minuto) y en fluencia verbal semántica (palabras empezadas por P), por dificultad en la recuperación de información².

En los controles radiológicos posteriores realizados por neurología, no se apreciaron variaciones significativas respecto a estudios previos, persistiendo las múltiples lesiones hiperintensas en sustancia blanca (Imagen 5).

DISCUSIÓN

En lo que respecta a la epidemiología, la esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad que afecta a adultos jóvenes entre 20 – 40 años, de sexo femenino predominantemente. Se asocia a cronicidad y es una importante causa de discapacidad en la actualidad. Es la enfermedad desmielinizante más frecuente y su etiología es desconocida, conformada por la interacción de múltiples factores. A nivel genético destaca el papel del HLA II (Complejo Mayor de Histocompatibilidad tipo II) DRB1*1501, y existe un riesgo 20 – 30% mayor en gemelos monocigóticos. A nivel ambiental existen factores protectores como vivir en el hemisferio sur, la vitamina D (proveniente de la luz solar y de la suplementación dietética) por sus efectos terapéuticos y de prevención de recaídas, así como la hipótesis de la “higiene” (cambios inmunológicos en edades tempranas en países en vías de desarrollo). Como factores de riesgo destacan vivir en el hemisferio norte, el consumo de tabaco, y el virus de Epstein-Barr (VEB) con su asociación con el linfoma de Hodgkin¹.

A nivel clínico, la esclerosis múltiple (EM) se describe como una enfermedad autoinmune crónica del Sistema Nervioso Central (SNC) caracterizada por desmielinización, gliosis y pérdida neuronal. Respecto a la autoinmunidad entran en juego las células T autorreactivas, existe una hipótesis que postula que un antígeno desconocido desencadena y activa los linfocitos Th1 y Th17, lo que lleva a su adhesión al endotelio del SNC, cruzando la barrera hematoencefálica y causando posteriormente un ataque inmunitario por reactividad cruzada¹.

Las primeras manifestaciones suelen ser la neuritis óptica retrobulbar y la disfunción oculomotora (diplopía, nistagmo). A nivel de año medular se producen parestesias y paraparesia espástica, y el daño cerebeloso se presenta como ataxia, temblor intencional y descoordinación.

En cuanto al diagnóstico, se utiliza el análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) donde se puede observar elevación de proteínas, leucocitos mononucleares e IgG. Mediante electroforesis se evidencian las características bandas oligoclonales, y los potenciales evocados también forman parte de la batería de pruebas a realizar. Cabe destacar que una resonancia magnética nuclear (RMN) normal, excluye el diagnóstico de esclerosis múltiple. En la neuroimagen (RMN) podemos observar placas hiperintensas en T2, ovaladas (> o = 5mm) en sustancia blanca, atrofia de la sustancia gris y lesiones multifocales periventriculares son sugestivas de enfermedad cuando la clínica es dudosa³.

Existen diferentes subtipos (por orden de gravedad: Recurrente-remitente, Secundariamente progresiva, Primariamente progresiva y Progresiva recurrente), es importante tener en cuenta que existen variaciones individuales en la historia natural de la enfermedad, que no permiten predecir el pronóstico.

El 75% de pacientes con EM presentan patología psiquiátrica, consistente en trastornos afectivos (más frecuentes), confusión, desorientación, trastornos de conducta, psicosis, síntomas y déficits cognitivos, labilidad e inestabilidad emocional, irritabilidad, alta expresividad emocional, trastornos de personalidad y síntomas conversivos. El 90% de la sintomatología se da en relación a periodos de exacerbación de la EM⁴. En relación a los trastornos afectivos, el 50% de pacientes con EM presentan depresión mayor. Estos trastornos suelen ser el resultado de circunstancias personales, condicionantes premórbidos y efectos biológicos de la enfermedad. Es frecuente la transición de una depresión inicial hacia la hipertimia, y el trastorno bipolar es dos veces más frecuente en pacientes con EM que en la población general. La labilidad emocional es altamente frecuente, y el 10% de los pacientes muestran un “trastorno de expresión emocional involuntaria” (Involuntary Emotional Expression Disorder – IEED). La frecuencia de psicosis en estos pacientes es más del doble que en población general, y en ocasiones, tras un diagnóstico inicial de psicosis, se evidencia un cuadro de EM semanas o meses después⁵. Es importante tener en cuenta que los corticosteroides y el interferón beta pueden inducir o exacerbar los síntomas psicóticos. Además, existen estudios radiológicos sobre trastornos psiquiátricos primarios que señalan cómo la atrofia de la sustancia gris, las anomalías de la sustancia blanca y la afectación del cuerpo calloso en estas enfermedades, características comunes a la EM, podrían explicar la mayor frecuencia de trastornos psiquiátricos en la EM que en la población general⁶. Además, una mayor duración de la enfermedad y mayor severidad son indicativos de una mayor presencia de apatía en los sujetos con EM. La apatía actúa como un factor negativo frente al rendimiento cognitivo en estos pacientes, se relaciona con una mayor existencia de alteraciones neuropsiquiátricas (depresión y ansiedad) en los sujetos con EM frente a la población normal, y deriva en una percepción de peor calidad de vida, generando una mayor sobrecarga a los familiares⁷.

Entre el 40 – 65% de pacientes con EM presentan deterioro cognitivo, que puede tener lugar en etapas tempranas de la enfermedad. La evaluación neuropsicológica revela déficits que pueden pasar desapercibidos, el 50% de pacientes muestran resultados normales en exploraciones de rutina. Sin embargo, el 72% de pacientes con EM crónica progresiva, muestra déficits cognitivos. Existe una banalización característica de este problema por parte del paciente con alta frecuencia. Las funciones más afectadas son la memoria y el aprendizaje, así como la resolución de problemas, existen dificultades en memoria a corto plazo, aprendizaje y recuerdo demorado. La memoria episódica, semántica y de trabajo, suelen estar afectadas. El déficit atencional es el más común, junto con la disminución en la velocidad de procesamiento. También se presentan problemas en la denominación y en la búsqueda, recuperación y producción de palabras. Es frecuente la disminución en fluidez verbal, así como las dificultades de atención y concentración, junto a dificultades en el pensamiento abstracto, que se relacionan con daños en el lóbulo frontal. El curso del deterioro cognitivo es tan variable como el de la enfermedad. Es importante tener en cuenta que la presentación clínica de la enfermedad junto con demencia, podría ocasionar problemas de diagnóstico diferencial^8,9.

Existen diferentes fenotipos cognitivos de esclerosis múltiple. El primero es el de “Cognición preservada”, en el que el funcionamiento está preservado en todas las pruebas cognitivas. Se da en primeras etapas de la enfermedad, e implica una duración más corta de la enfermedad y discapacidad menos grave. En la RMN se puede observar un volumen talámico más bajo. A pesar de esto, los pacientes con mayor reserva cognitiva pueden mostrar un rendimiento cognitivo normal. El segundo es el de “Memoria verbal/fluidez semántica leve”, en el que existe un rendimiento levemente disminuido. En RMN se objetiva una atrofia del hipocampo como posible sustrato patológico, asociado a una leve disminución del rendimiento en aprendizaje verbal, memoria y fluidez semántica. El tercer fenotipo es el “Leve multidominio”, en el que el rendimiento cognitivo se encuentra levemente disminuido en los siguientes test: Sit-rising Test (SRT), Wisconsin Card Sorting Test (WCST), Symbol Digit Modalities Test (SDMT) y Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT). En la RMN se objetiva una atrofia cortical asociada a peor rendimiento en las pruebas de memoria verbal, atención/concentración y fluidez verbal. Este fenotipo es frecuente tanto en EM temprana como en tardía, en recurrente-remitente y secundaria progresiva. El cuarto es el de “Severo-ejecutivo/atención”, en el que el rendimiento está disminuido en todas las pruebas, con afectación más severa en PASAT y WCST. Existe un deterioro grave de la atención y de las funciones ejecutivas. Presentan puntuaciones de fatiga más altas, con menor rendimiento en tareas de atención y ejecutivas. La RMN muestra mayor carga de lesión de sustancia blanca. La ubicación preferencial de las lesiones es cerca de los ventrículos, una alta carga de lesiones puede desempeñar un papel importante tanto en el deterioro cognitivo como en los mayores niveles de fatiga al alterar las conexiones de largo alcance de sustancia blanca, que también se encuentran cerca de los ventrículos. El quinto y último fenotipo cognitivo es el “Severo-multidominio”, en el que el rendimiento se encuentra severamente disminuido en todas las pruebas cognitivas. Es más frecuente en las últimas etapas de la EM, y también se presenta en pacientes con enfermedad de corta duración y baja discapacidad física, lo que subraya la importancia de la evaluación cognitiva de los pacientes con EM desde las primeras etapas de la enfermedad. En la RMN se objetiva atrofia cerebral grave, que refleja el deterioro cognitivo extenso. Presentan síntomas depresivos graves, lo que es consistente con la asociación entre la depresión y las dificultades en la memoria de trabajo, el funcionamiento ejecutivo y la velocidad de procesamiento de la información¹⁰.

Por último, destacar el papel del estrés, ya que el trauma emocional y físico es considerado como factor precipitante de EM y determinante para recaídas. El 38% de pacientes con EM han sufrido algún tipo de estrés emocional en los meses previos al inicio de la enfermedad, y son frecuentes las recaídas tras situaciones de estrés, así como la exacerbación de lesiones preexistentes.

CONCLUSIONES

La patología psiquiátrica aguda, puede ser en ocasiones la manifestación inicial de la esclerosis múltiple. En ocasiones, las anomalías neurológicas están tan eclipsadas por el trastorno mental, que se pierde el diagnóstico de base. Las diferentes presentaciones de la EM, conllevan la necesidad de realizar una correcta exploración neurológica junto a una detallada historia clínica del paciente psiquiátrico. Los déficits cognitivos pueden ser la única manifestación de lesiones cerebrales silentes, y existe una asociación entre el grado del déficit cognitivo y la carga de lesiones cerebrales. Las variaciones interindividuales en relación al déficit cognitivo podrían explicarse por la diferente reserva funcional de cada individuo. El estrés podría exacerbar el curso de la enfermedad, teniendo un papel disruptivo en el eje hipotálamo-hipófisis. La vulnerabilidad producida por el daño cerebral potencia los efectos ambientales y los factores personales que favorecen un trastorno psiquiátrico, y la coexistencia de trastornos mentales en el curso de la esclerosis múltiple afecta negativamente el proceso de tratamiento y el funcionamiento de los pacientes y sus familias. Se ha demostrado la eficacia de las intervenciones psicosociales a la hora de aumentar la calidad de vida y disminuir las alteraciones afectivas.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

FINANCIACIÓN

No se ha contado con ningún tipo de financiación para la realización de este trabajo.

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ANEXOS

Imágenes 1 y 2: Resonancia Magnética Nuclear (RNM) de 2021. Corte axial. Lesiones hiperintensas en T2 bilaterales periventriculares, subcorticales bifrontales y alguna dispersa milimétrica yuxtacortical.

Imágenes 3 y 4: Resonancia Magnética Nuclear (RNM) de 2022. Corte coronal. Lesiones hiperintensas en T2 de probable origen inflamatorio en la sustancia blanca supratentorial.

• Imagen 5: Resonancia Magnética Nuclear (RNM) de 2023. Corte axial. No se observan nuevas lesiones hiperintensas en T2.
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