Manejo integral del paciente crítico con insuficiencia respiratoria aguda en la unidad de cuidados intensivos: enfoque desde la medicina interna

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.31.38.001

AUTORES

1. Cristina Annabel Montesdeoca Montesdeoca. Médico Cirujano Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí, ⁠Médico Especialista de Terapia Intensiva y Medicina Crítica, Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Médico Especialista en Cuidados Intensivos Adultos, Docente Facultad de Medicina PUCE Manabí⁠, https://orcid.org/0009-0000-0944-874X
2. Daniel Sebastián Calderón Beltrán. Médico General Universidad de las Américas, Médico General en el MSP, Centro de Salud tipo A Ramón Campaña, https://orcid.org/0009-0008-5609-2596
3. Kelly Marilyn Zambrano Zambrano, Médico General Universidad Central del Ecuador, Médico Privado, https://orcid.org/0009-0007-6369-6083 , Manabí, Ecuador
4. Any Josette Llangari Recalde, Médico General Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Médico General Consulta Privada, https://orcid.org/0009-0004-5263-6796 , Guayaquil,Ecuador

RESUMEN

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es una de las causas más prevalentes de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Su complejidad radica en la diversidad etiológica y la alta probabilidad de fallo multiorgánico. Desde la Medicina Interna, el manejo debe trascender el soporte ventilatorio para centrarse en un enfoque sistémico: diagnóstico preciso, estabilización hemodinámica, optimización metabólica y prevención de complicaciones a largo plazo. Esta revisión analiza las estrategias actuales en soporte oxigenatorio, ventilación mecánica protectora y cuidados integrales, basándose en la evidencia de los ensayos clínicos más relevantes de la última década.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia respiratoria aguda, cuidados intensivos, medicina interna, ventilación mecánica protectora, ards, soporte hemodinámico.

ABSTRACT

Acute respiratory failure (ARF) is one of the most prevalent causes of admission to the Intensive Care Unit (ICU). Its complexity lies in its etiological diversity and the high likelihood of multiorgan failure. From an Internal Medicine perspective, management must go beyond ventilatory support and focus on a systemic approach that includes accurate diagnosis, hemodynamic stabilization, metabolic optimization, and prevention of long-term complications. This review analyzes current strategies in oxygen therapy, lung-protective mechanical ventilation, and comprehensive critical care, based on evidence from the most relevant clinical trials of the past decade.

KEY WORDS

Acute respiratory failure, intensive care, internal medicine, lung-protective mechanical ventilation, ARDS, hemodynamic support.

DESARROLLO DEL TEMA

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se define como la incapacidad del aparato respiratorio para mantener un intercambio gaseoso adecuado para las necesidades metabólicas del organismo. Clínicamente, se manifiesta por hipoxemia (PaO2 menor a 60 mmHg) o hipercapnia (PaCO2 mayor a 50 mmHg con pH menor a 7.35).

Para el médico internista que labora en la UCI, la IRA no es una enfermedad aislada, sino la vía final común de múltiples procesos patológicos. La importancia de un manejo integral radica en que la mortalidad por Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (ARDS) grave sigue rondando el 40-45%, a pesar de los avances tecnológicos. El enfoque desde la Medicina Interna permite una visión holística que considera las comorbilidades (diabetes, insuficiencia renal, cardiopatía) como factores determinantes en el éxito del destete ventilatorio y la supervivencia global.

Fisiopatología y Clasificación Sistémica:

La comprensión de los mecanismos fisiopatológicos es crucial para dirigir el tratamiento:

• Tipo I (Hipoxémica): Producida principalmente por una alteración en la relación ventilación-perfusión (V/Q) y por el efecto «shunt» (cortocircuito) de derecha a izquierda. Es característica del ARDS, la neumonía grave y el edema agudo de pulmón.
• Tipo II (Hipercapnica): Resulta de un fallo en la bomba ventilatoria. Es común en exacerbaciones de EPOC, enfermedades neuromusculares o depresión del centro respiratorio.
• Tipo III (Perioperatoria): Relacionada con atelectasias y disminución de la capacidad residual funcional tras cirugías mayores.
• Tipo IV (Asociada a Shock): Ocurre cuando la hipoperfusión sistémica obliga a los músculos respiratorios a consumir una fracción excesiva del gasto cardíaco^1,2.

Evaluación Inicial y Diagnóstico Diferencial:

La evaluación debe ser rápida y estructurada. El internista debe liderar el diagnóstico diferencial mediante:

• Historia Clínica Detallada: Identificación de factores de riesgo y comorbilidades previas.
• Herramientas de Imagen: La radiografía de tórax sigue siendo el estándar inicial, pero la ecografía pulmonar a pie de cama (POCUS) ha ganado terreno por su alta sensibilidad para detectar neumotórax, derrame pleural y líneas B sugestivas de congestión³.
• Biomarcadores: El uso de procalcitonina ayuda a discernir la necesidad de inicio de antibióticos, mientras que el péptido natriurético tipo B (BNP) es fundamental para evaluar el componente cardiogénico.
• Gasometría Arterial: Esencial para clasificar la gravedad y guiar los ajustes del soporte ventilatorio.

Estrategias de Soporte Ventilatorio:

Oxigenoterapia de Alto Flujo (OAF):

La OAF ha revolucionado el manejo de la IRA hipoxémica moderada. Al entregar flujos de hasta 60 L/min, proporciona una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) constante y genera una pequeña presión positiva al final de la expiración (PEEP) dinámica. El estudio FLORALI (2015) demostró que, en comparación con la máscara de Venturi, la OAF reduce la tasa de intubación en pacientes con insuficiencia grave⁴.

Ventilación No Invasiva (VNI):

La VNI es el tratamiento de elección en el edema agudo de pulmón cardiogénico y en las exacerbaciones de EPOC con acidosis respiratoria. Su uso en ARDS de origen viral (como en COVID-19) es más controvertido y requiere un monitoreo estrecho del índice ROX para evitar el retraso de la intubación, lo cual aumenta la mortalidad.⁵

Ventilación Mecánica Invasiva Protectora:

Cuando se requiere intubación, se deben seguir los pilares de la ventilación protectora para evitar la lesión inducida por el ventilador (VILI):

1. Volumen Tidal Bajo: 6 mL/kg de peso ideal (no peso real) para evitar el volutrauma.
2. Presión Meseta (Plateau): Mantenerla por debajo de 30 cmH2O para prevenir el barotrauma.
3. Driving Pressure: Mantener una diferencia entre la Presión Meseta y la PEEP inferior a 15 cmH2O, ya que se asocia directamente con una mejor supervivencia.
4. Posición Prono: En pacientes con ARDS moderado-grave (PaO2/FiO2 menor a 150), la pronación temprana y prolongada (ensayo PROSEVA) reduce la mortalidad al mejorar la homogeneidad de la ventilación pulmonar^6,7.

Manejo Hemodinámico y Terapias Coadyuvantes:

El manejo de los líquidos es un punto crítico desde la Medicina Interna. Tras la fase inicial de resucitación, se debe buscar un balance hídrico neutro o negativo. El protocolo FACTT demostró que una estrategia de fluidos conservadora reduce los días de ventilación mecánica sin comprometer la función renal.

Asimismo, el uso de bloqueadores neuromusculares en las primeras 48 horas de un ARDS grave puede mejorar la sincronía paciente-ventilador, aunque su uso sistemático ha sido cuestionado por el ensayo ROSE, sugiriendo que debe reservarse para casos de asincronía grave o hipoxemia refractaria⁸.

Prevención de Complicaciones y Post-UCI:

El manejo integral incluye la prevención de:

• Neumonía Asociada al Ventilador: Mediante la elevación de la cabecera (30-45 grados) y la higiene oral con clorhexidina.
• Debilidad Adquirida en UCI: La interrupción diaria de la sedación y la movilización temprana son las intervenciones con mayor impacto funcional.
• Delirium: El uso de protocolos tipo ABCDEF ayuda a reducir la estancia hospitalaria y mejora el pronóstico cognitivo del paciente al alta^9,10.

CONCLUSIONES

El manejo de la IRA en la UCI es un desafío que requiere precisión técnica y juicio clínico. El médico internista aporta la capacidad de integrar el manejo de la falla respiratoria con la optimización de las patologías de base del paciente. La aplicación de estrategias protectoras, el uso racional de la tecnología y el enfoque en la rehabilitación temprana son los pilares que definen la medicina intensiva moderna.

BIBLIOGRAFÍA

1. Vincent JL, et al. The epidemiology of acute respiratory failure in critically ill patients. Chest. 2002,121(5):1602-1609.
2. Bellani G, et al. (LUNG SAFE Investigators). Epidemiology, patterns of care, and mortality for patients with ARDS in ICUs in 50 countries. JAMA. 2016,315(8):788-800.
3. Ranieri VM, et al. (Berlin Definition). Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012,307(23):2526-2533.
4. Frat JP, et al. (FLORALI Study Group). High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med. 2015,372(23):2185-2196.
5. Guérin C, et al. (PROSEVA Trial). Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013,368(23):2159-2168.
6. Wiedemann HP, et al. (ARDS Network). Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med. 2006,354(24):2564-2575.
7. Devlin JW, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption. Crit Care Med. 2018,46(9):e825-e873.
8. Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilator-induced lung injury. N Engl J Med. 2013,369(22):2126-2136.
9. Rochwerg B, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017,50(2):1602426.
10. Fleuren LM, et al. Artificial intelligence in the intensive care unit: state of the art 2023. Crit Care. 2023,27(1):1-15.