Lo que esconde el eritema nodoso

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.49.38.001

AUTORES

1. Paloma Vidao Gómez. Centro de Salud San José Norte (Zaragoza). España.
2. Eva Sevilla Mañas. Centro de Salud Almozara (Zaragoza). España.
3. María Esteban Rihuete. Centro de Salud Almozara (Zaragoza). España.
4. Ana María Blázquez Henao. Centro de Salud Torre Ramona (Zaragoza). España.
5. Raquel Sánchez García. Centro de Salud San José Centro (Zaragoza). España.
6. Silvia Finol Pérez. Centro de Salud Torre Ramona (Zaragoza). España.

RESUMEN

El eritema nodoso es un tipo de paniculitis septal, que en ocasiones está asociado a otras enfermedades sistémicas. Una de las más importantes es la Tuberculosis. Se presenta el caso de un paciente, natural de una zona endémica de tuberculosis, el cual presenta clínicamente lo que sugiere un eritema nodoso, tras una correcta anamnesis, exploración física se realiza una serie de pruebas diagnósticas para llegar al diagnóstico definitivo y descartar una infección tuberculosa latente, por medio de Mantoux, analítica de sangre, radiografía de tórax y biopsia. Posteriormente se instaura tratamiento antituberculostático. El pronóstico del paciente es muy bueno, con la resolución del eritema nodoso y con el tratamiento efectivo de la infección tuberculosa latente, impidiendo que se desarrolle una enfermedad tuberculosa.

PALABRAS CLAVE

Eritema nodoso, tuberculosis.

ABSTRACT

Erythema nodosum is a type of septal panniculitis, which is sometimes associated with other systemic diseases. One of the most important is Tuberculosis. We present the case of a patient, a native of a tuberculosis endemic area, which clinically presents what suggests erythema nodosum, after a correct anamnesis and physical examination a series of diagnostic tests are performed to reach a definitive diagnosis and rule out a latent tuberculous infection, by Mantoux, blood tests, chest X-ray and biopsy. Subsequently, antituberculostatic treatment is established. The patient’s prognosis is very good, with resolution of the erythema nodosum and effective treatment of the latent tuberculous infection, preventing the development of tuberculous disease.

KEY WORDS

erythema nodosum, tuberculosis.

INTRODUCCIÓN

La paniculitis es un grupo heterogéneo de procesos inflamatorios que afectan al tejido celular subcutáneo. Presentan dos subtipos, lobulillar y septal. El eritema nodoso (EN), que fue descrito por primera vez por Robert Willan en 1798, es la forma más común de paniculitis y es el prototipo de paniculitis septal¹.

Su etiología principalmente es idiopática (en los estudios entre un 32 y 72% tienen una etología desconocida), sin embargo, puede ser el primer signo de una enfermedad sistémica como infecciones (siendo las más frecuentes las infecciones estreptocócicas, tuberculosis primaria), enfermedades inflamatorias o neoplasias. Así como puede ser una respuesta a algunos fármacos (comúnmente, anticonceptivos orales, sulfonamidas, amoxicilina y los inhibidores de la bomba de protones) o el embarazo^1,2.

Dentro de las distintas etiologías identificables, destacamos la tuberculosis. Los datos muestran que la incidencia de eritema nodoso asociado a tuberculosis es del 6%, sobre todo en regiones endémicas. La incidencia de tuberculosis aumenta cuando se evalúan grupos específicos de pacientes con eritema nodoso, siendo el 11% de los eritemas nodosos secundarios. Cuando se consideran los pacientes con eritema nodoso asociado a infección, la tuberculosis está presente en un 21%. La incidencia de Eritema nodoso varía según el factor desencadenante y sus diferencias étnicas, raciales y geográficas, siendo aproximadamente de uno a cinco casos por cada 100.000 personas. En niños la proporción entre ambos sexos es igual, sin embargo, en adultos afecta cinco veces más a las mujeres que a los hombres, sobre todo entre la segunda y la tercera década, aunque puede ocurrir a cualquier edad^1,4.

Aunque su patogenia no se entiende completamente, se considera una respuesta de hipersensibilidad a una variedad de estímulos antigénicos, se trata de una formación de complejos inmunes y su depósito en las vénulas de los septos de la grasa subcutánea y la formación de granulomas. Aunque también se ha propuesto que se trata de una reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV^1,3.

Su curso clínico presenta un inicio agudo de nódulos y placas eritematosas y dolorosas de 1 a 6 cm de diámetro. Suelen ser bilaterales y simétricas, distribuidas típicamente en la parte distal de las extremidades inferiores (áreas pretibiales sobre todo, aunque las lesiones también pueden afectar los tobillos, los muslos y los antebrazos). Suele ser autolimitado, resolviéndose de 1 a 6 semanas, pasando de una decoloración roja brillante a amarillo-marrón o verde-azulada, similar a la evolución de los hematomas, en este caso se conoce como «eritema contusiforme». En un mismo paciente se puede observar lesiones en distintas fases evolutivas. Estos nódulos curan sin dejar cicatriz, y las recurrencias no son infrecuentes. Suele ir acompañado de síntomas sistémicos, como fiebre, malestar, cefalea, molestias gastrointestinales (como dolor abdominal, vómitos y diarrea), tos, linfadenopatías, pérdida de peso y artralgias, principalmente en tobillos y rodillas. Estos hallazgos sistémicos son más frecuentes en el eritema nodoso secundario a una enfermedad sistémica, así como la localización en las extremidades superiores y alteraciones en las pruebas analíticas^1,4.

El diagnóstico se basa en la presentación clínica y fundamentalmente en los hallazgos histopatológicos. Para descartar una posible causa subyacente, el estudio inicial debe incluir una historia clínica y examen físico detallado. Aunque actualmente no existe una evaluación estándar para pacientes con eritema nodoso, se debería solicitar una analítica con hemograma completo, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva y título de antiestreptolisina O, serologías de virus de inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis C (VHC), virus de la hepatitis B (VHB), así como cultivo de frotis de esputo para micobacterias, prueba cutánea de tuberculina o ensayo de liberación de interferón-γ en las regiones endémicas de tuberculosis y radiografía de tórax. Se debe realizar una prueba de embarazo a todas las mujeres en edad fértil. Si presenta diarrea, dolor abdominal u otras molestias gastrointestinales, se debería solicitar un coprocultivo y colonoscopia. Si el estudio inicial no es concluyente, se deben realizar más pruebas de laboratorio y estudios de imagen. En la mayoría de los casos no se puede llegar a un diagnóstico, por lo que se considera un eritema nodoso idiopático o primario^1,3.

Es muy importante que nos centramos en descartar la tuberculosis, ya que hasta el 50% de las personas con eritema nodoso fueron diagnosticadas de tuberculosis dentro del primer mes, sobre todo en los países endémicos. El Gold stándard para confirmar un eritema nodoso es mediante biopsia de grasa subcutánea, mostrando una paniculitis predominantemente septal sin vasculitis. Una característica específica pero no patognomónica son los granulomas radiales de Miescher consisten en pequeñas colecciones de histiocitos dispuestos alrededor de una hendidura central en forma de estrella. Dentro de los distintos diagnósticos diferenciales destacamos el eritema indurado de Bazin, la tromboflebitis superficial y otras formas de paniculitis.

En cuanto al tratamiento, este es sintomático en la mayoría de los pacientes, empleando vendajes de compresión y elevación de las extremidades para aliviar el edema y el dolor. Se pueden utilizar antiinflamatorios no esteroideos, como indometacina a 100-150 mg/día o naproxeno 500 mg/día. En los casos refractarios, yoduro de potasio oral 300-900 mg diarios divididos en tres dosis y reducir progresivamente hasta 150 mg/día, aunque actualmente se evidenció una baja tasa de mejoría. Los corticosteroides sistémicos e intralesionales están desestimados, únicamente reservando el uso de prednisona 40 mg/día en condiciones graves y para los nódulos recalcitrantes acetónido de triamcinolona intralesional 5 mg/ml. Antes de emplearlos es imprescindible descartar una infección o neoplasia maligna subyacente. Algunos pacientes responden a la hidroxicloroquina 200 mg dos veces al día, así como tratamiento antibiótico en los casos crónicos con tetraciclinas, como la minociclina 100 mg dos veces al día y la tetraciclina 500 mg cada 6-12 h. En enfermedades recalcitrantes se han empleado inhibidores del factor de necrosis tumoral-α como etanercept, adalimumab e infliximab. El pronóstico de esta enfermedad suele ser excelente, con resolución espontánea de las lesiones en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, es imprescindible descartar y tratar si existiera una enfermedad subyacente¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 43 años, natural de Sudáfrica, reside en España desde hace un año, con antecedentes personales de Diabetes Mellitus tipo II en tratamiento con Metformina/ Sitagliptina 1000/50 mg y dislipemia en tratamiento con Atorvastatina/ Ezetimiba 40/10 mg. No contacto con animales. No relaciones sexuales de riesgo.

Acude al centro de salud por presentar desde hace 8 días inflamación, aparición de nódulo, acompañado de dolor que ha sido progresivo a lo largo de los días, en el dorso de la mano derecha. Refiere antecedente traumático con impacto de esa zona sobre una superficie lisa hace 10 días. Ha estado en tratamiento con Ibuprofeno 600 mg, pero ha decidido consultar ahora porque el dolor cada vez es más intenso. Afebril en todo momento. No cuenta otra sintomatología asociada, negaba otros síntomas como tos, disuria, fatiga, fiebre, malestar, dolor de garganta y pérdida de peso. Refiere que la lesión no le sugiere a un hematoma, sino que le recuerda a otra lesión parecida que tuvo en la zona pretibial derecha hace 1 mes y medio, que se autolimitó en unas dos semanas.

A la exploración el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, con constantes de tensión arterial 126/81, frecuencia cardíaca 79 latidos por minuto, temperatura 36’50ºC, saturación de oxígeno 98. Paciente consciente, orientado, normohidratado, normocoloreado, eupneico en reposo. Auscultación cardiopulmonar normal. En la mano derecha se observa una lesión tipo nodular de unos 2 centímetros de diámetro, con rubor y calor local, indurada, dolorosa a la palpación. Presenta dolor en la zona adyacente, pero no presenta dolor ni limitación en la movilidad de las articulaciones de la mano. No aparece lesión de continuidad.

Con la sospecha de un hematoma infectado se decide instaurar tratamiento con Amoxicilina/ clavulánico 875/125 mg cada 8 horas durante 7 días y Dexketoprofeno 25 mg cada 8 horas. A los 4 días el paciente vuelve a acudir, porque el dolor va en aumento y no ha tenido respuesta al antibiótico. A la exploración presenta los mismos signos inflamatorios, pero la consistencia es ligeramente más blanda.

Debido a la evolución, la ausencia de mejoría y el antecedente de lesión previa, con la sospecha de que se trate de un Eritema Nodoso, se decide instaurar tratamiento con Naproxeno 550 mg cada 12 horas, reposo relativo, elevación de la extremidad y frío local y se decide realizar una analítica de sangre, radiografía de mano, así como radiografía de tórax y prueba cutánea de tuberculina (Mantoux) por antecedente de infección respiratoria previa, ser natural de una de las zonas donde la tasa de Tuberculosis es mayor y de la asociación del Eritema nodoso con esta patología . Analítica de sangre con PCR 1.57 mg/dl, PCT 0.03 ng/ml, VSG 30 mm/h, leucocitos 7000 ml, sin alteraciones en la fórmula, transaminasas normales, resto anodino, autoinmunidad negativa. Serologías de VHB, VHC, VIH negativas. Radiografía de tórax sin alteraciones pleuroparenquimatosas de carácter agudo, silueta cardiomediastínica y vascularización pulmonar dentro de la normalidad. Radiografía de mano derecha posteroanterior y oblicua, se aprecia un aumento de partes blandas, no se observan alteraciones óseas de carácter agudo. Mantoux superior mayor de 15 mm. Con todos estos resultados, se decide realizar baciloscopia que es negativa, por lo que se instaura tratamiento de infección tuberculosa latente (TITL) con isoniazida 300 mg, junto con Piridoxina 50 mg al día durante 6 meses.

Se realiza derivación a dermatología, quien realiza una biopsia de la lesión en la que se observa una paniculitis septal, compatible con eritema nodoso. Una vez finalizadas todas las pruebas, y cuando ha pasado un mes, el paciente se encuentra asintomático. En el seguimiento realizado dos meses después, no había nuevas lesiones de eritema nodoso. Todas sus lesiones se habían aplanado con hiperpigmentación residual.

CONCLUSIONES

El eritema nodoso es un tipo de paniculitis, que, en la mayoría de los casos aparece por primera vez en la Atención Primaria. Es importante tener en mente los distintos tipos de diagnósticos diferenciales y tener un alto grado de sospecha, ya que, aunque se produce una resolución en general completa de las lesiones con tratamiento sintomático, con un pronóstico excelente, en ocasiones subyace una enfermedad sistémica potencialmente grave. Por lo que vemos la importancia de este caso porque ejemplifica la batería de pruebas que debemos seleccionar, así como una historia clínica y anamnesis detallada. También destacamos como posible etiología la tuberculosis, la cual ha sufrido un aumento de casos en nuestro medio debido en parte a la creciente emigración, el instaurar el tratamiento oportuno y llevar a cabo un estudio de los contactos si procede. Destacamos la importancia del abordaje integral y holístico del paciente y la colaboración con otras especialidades cuando sea preciso.

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