A propósito de la ecografía en la gestación múltiple

AUTORES

1. Ana Aparicio Paramio. MIR Ginecología y obstetricia. Complejo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense. España.
2. Tamara Ortega Garrido. MIR Urología. Hospital Universitario de Navarra. Pamplona. España.
3. Cristina Céspedes Fanlo. MIR Urología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
4. Nuria Céspedes Fanlo. FEA Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Las gestaciones gemelares presentan un riesgo incrementado de complicaciones fetales y maternas en comparación con los embarazos únicos. Entre las complicaciones fetales destacan la prematuridad, bajo peso al nacer y mortalidad perinatal, mientras que entre las maternas se incluyen diabetes gestacional, preeclampsia, hemorragia y depresión posparto. La correcta evaluación y manejo de estas gestaciones requiere la determinación temprana de zigocidad y corionicidad mediante ecografía, así como la identificación precoz de complicaciones específicas como el síndrome de transfusión feto-fetal (STFF), la secuencia anemia-policitemia (SAP), la secuencia TRAP y la restricción del crecimiento intrauterino (CIR). El seguimiento ecográfico estructurado, los procedimientos invasivos selectivos, el cribado de aneuploidías y la intervención oportuna optimizan los resultados perinatales y reducen la morbilidad fetal y materna. Protocolos estandarizados y decisiones individualizadas son esenciales para mejorar la supervivencia fetal y la salud materna.

PALABRAS CLAVE

Gestación múltiple, ecografía obstétrica, corionicidad, zigocidad, complicaciones fetales, síndrome de transfusión feto-fetal, restricción del crecimiento intrauterino.

ABSTRACT

Multiple gestations are associated with a significantly higher risk of maternal and fetal complications compared to singleton pregnancies. Fetal complications include prematurity, low birth weight, and perinatal mortality, while maternal complications encompass gestational diabetes, preeclampsia, postpartum hemorrhage, and postpartum depression. Accurate management of multiple pregnancies requires early determination of zygosity and chorionicity through ultrasound, which is essential for risk stratification and planning follow-up. Key complications in monochorionic pregnancies include twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS), twin anemia-polycythemia sequence (TAPS), twin reversed arterial perfusion (TRAP) sequence, and intrauterine growth restriction (IUGR). Structured ultrasound surveillance, targeted invasive procedures, first-trimester aneuploidy screening, and timely interventions improve perinatal outcomes and reduce morbidity. Standardized protocols combined with individualized decision-making optimize fetal survival and maternal health. Early identification of complications and tailored management are crucial in achieving favorable outcomes in multiple gestations.

KEY WORDS

Multiple gestation, obstetric ultrasound, chorionicity, zygosity, fetal complications, twin-to-twin transfusion syndrome, intrauterine growth restriction

DESARROLLO DEL TEMA

Las gestaciones gemelares presentan un riesgo incrementado de complicaciones tanto fetales como maternas en comparación con los embarazos únicos. Entre las complicaciones fetales destacan la prematuridad, el bajo peso al nacer y la mortalidad perinatal, mientras que entre las maternas se incluyen diabetes gestacional, preeclampsia, hemorragia posparto, depresión posparto y aumento de la mortalidad materna^1,2. El correcto manejo de estas gestaciones requiere una comprensión detallada de la zigocidad, corionicidad, diagnóstico ecográfico, procedimientos invasivos, seguimiento y tratamiento de complicaciones específicas.

Zigocidad y corionicidad

La zigocidad se refiere a la similitud genética entre los fetos. Los gemelos monozigotos provienen de un solo óvulo fecundado y, en principio, son genéticamente idénticos, mientras que los dizigotos se originan de dos óvulos distintos y son genéticamente diferentes. La determinación de la zigocidad puede realizarse mediante estudios bioquímicos o genéticos, como análisis de polimorfismos enzimáticos, grupo HLA o estudios de ADN^3,4.

La corionicidad indica el número de placentas presentes en una gestación (monocorial, bicorial, tricorial, multicorial), siendo el principal determinante pronóstico de los resultados perinatales. Todas las gestaciones dizigotas son bicoriales y biamnióticas, mientras que las monozigotas pueden ser monocoriales o bicoriales, y monoamnióticas o biamnióticas según el momento de división del embrión^3,4. La determinación temprana de corionicidad mediante ecografía es esencial para la estratificación del riesgo y planificación del seguimiento.

Prevalencia y factores asociados

La incidencia de gestaciones gemelares varía según la población. Las tasas de gemelos dizigotos son bajas en el este de Asia y América Latina (ej., Japón: 1.3/1000 nacimientos), medias en Europa y América del Norte (8/1000 nacimientos), y elevadas en países africanos (Nigeria: 50/1000 nacimientos). Por su parte, los gemelos monozigotos tienen una incidencia estable a nivel mundial de 3-5/1000 nacimientos⁵.

Entre los factores que influyen en la prevalencia de gestaciones gemelares se incluyen el uso de tratamientos de fertilidad, edad materna avanzada, paridad elevada, antecedentes familiares, índice de masa corporal (IMC), dieta y factores raciales o geográficos⁶.

Diagnóstico ecográfico:

Antes del uso rutinario de la ecografía, aproximadamente el 50% de los gemelos no se diagnosticaban hasta el parto⁷. Actualmente, la ecografía temprana permite la identificación precoz, optimizando la vigilancia y el manejo.

Primer trimestre

El primer trimestre es el momento ideal para establecer la corionicidad y amnionicidad, con una precisión cercana al 100%⁸. Entre la semana 4-5, el número de sacos gestacionales indica la corionicidad, mientras que la amnionicidad se determina generalmente a partir de la semana 8-9 mediante la visualización de membranas ecogénicas o vesículas vitelinas. Signos ecográficos característicos incluyen el signo lambda (gemelos bicoriales) y el signo de la T (gemelos monocoriales biamnióticos⁾⁹. La determinación temprana de corionicidad es crítica, ya que las gestaciones monocoriales presentan tres a cinco veces mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal que las bicoriales¹⁰.

Datación y cribado de aneuploidías:

La datación se realiza mediante la longitud craneocaudal (CRL) antes de las 14 semanas. En ausencia de esta medida temprana, se emplean parámetros biométricos alternativos. En gestaciones gemelares, la utilización del CRL más pequeño es preferida para reflejar la edad gestacional real y evitar subdiagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU^)11.

El cribado de aneuploidías en el primer trimestre se realiza mediante el test combinado, que incluye translucencia nucal (TN), edad materna y biomarcadores séricos (bHCG y PAPP-A). En gemelos monocoriales, el riesgo se calcula promediando los valores de ambos fetos, mientras que en bicoriales se calcula individualmente para cada feto¹².

Vanishing twin:

El fenómeno de vanishing twin consiste en la reducción espontánea de un embarazo gemelar a un solo feto en el primer trimestre, lo que puede afectar la interpretación de biomarcadores y el cálculo de riesgos para cribado de aneuploidías¹³.

Procedimientos invasivos:

Tanto la amniocentesis como la biopsia corial presentan mayor riesgo de pérdida gestacional en gemelos que en gestaciones únicas. En gestaciones bicoriales, la biopsia corial es la técnica preferida, mientras que en monocoriales, si los fetos son concordantes en crecimiento y anatomía, puede realizarse amniocentesis en una sola bolsa; de lo contrario, se recomienda muestreo en ambas bolsas¹⁴.

Seguimiento ecográfico:

Gestaciones bicoriales:

Se recomienda un control ecográfico cada 4 semanas desde la semana 20 hasta la 36, evaluando biometrías fetales, líquido amniótico, discordancia de peso, crecimiento y Doppler. La ecografía entre las semanas 11-14 permite establecer datación, corionicidad y cribado de primer trimestre, mientras que entre las semanas 20-22 se realiza evaluación anatómica y cervical¹⁵.

Gestaciones monocoriales:

En gestaciones monocoriales no complicadas, el seguimiento se centra en la detección precoz de complicaciones específicas. A partir de la semana 16, se recomienda ecografía cada 2 semanas para valorar líquido amniótico, vejigas fetales, crecimiento fetal y Doppler^16,17.

Complicaciones específicas de gestaciones monocoriales

Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF):

Ocurre en 10-15% de gestaciones monocoriales debido a anastomosis vasculares arteriovenosas que generan hipovolemia en el feto donante y hipervolemia en el receptor, con oligohidramnios y polihidramnios respectivamente. La gravedad se clasifica según Quintero (estadios I-V) y requiere intervención urgente, preferiblemente mediante coagulación láser de las anastomosis placentarias entre las semanas 16-26, aumentando la supervivencia de al menos un feto al 80-90%^18.

Secuencia anemia-policitemia (SAP):

Aparece en 3-5% de gestaciones monocoriales, caracterizada por transfusión crónica y lenta entre fetos con discrepancia de hemoglobina sin alteración significativa del líquido amniótico. La SAP espontánea suele manejarse expectantemente, mientras que la iatrogénica puede requerir transfusiones intrauterinas o terapia láser^19,20.

Secuencia TRAP (gemelo acardio):

Rara (1% de gestaciones MC), con un feto polimalformado perfundido por el “feto bomba” a través de anastomosis arterio-arteriales, provocando alta mortalidad fetal. El manejo consiste en oclusión selectiva del feto acardio y, si es monoamniótico, sección del cordón, con supervivencia del feto perfusor entre 70-80%^21,22.

Restricción del crecimiento intrauterino (CIR):

La incidencia de CIR es del 15-20% en MC y 10% en BC. En BC, la causa principal es una insuficiente invasión trofoblástica de la placenta del feto pequeño; en MC, es principalmente por reparto asimétrico de la placenta. Se utilizan criterios de peso fetal estimado (PFE), perímetro abdominal y flujos Doppler para clasificación y manejo²³.

En MC, el CIR se clasifica según el flujo de la arteria umbilical del feto afectado: tipo I (flujo normal), tipo II (ausente o reverso constante) y tipo III (ausente o reverso intermitente). El manejo depende de la severidad y edad gestacional, incluyendo finalización de la gestación entre 30-36 semanas o interrupción selectiva antes de las 26 semanas si existe alto riesgo de muerte fetal²⁴.

CONCLUSIÓN

Las gestaciones gemelares presentan riesgos perinatales y maternos significativamente mayores que los embarazos únicos. La determinación temprana de zigocidad y corionicidad, el seguimiento ecográfico estructurado, el cribado de aneuploidías, la detección precoz de complicaciones monocoriales y la intervención oportuna son esenciales para optimizar los resultados. Protocolos estandarizados, junto con decisiones individualizadas, permiten mejorar la supervivencia fetal y reducir la morbilidad.

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