Estimulación del nervio tibial posterior en el tratamiento del dolor neuropático postraumático: reporte de dos casos clínicos

AUTORES

1. Alejandro Martín Arrabal, Médico Facultativo Especialista de Área en Anestesiología y Reanimación en Hospital San Cecilio, Granada. España.
2. Damián García Navarro, Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel. España.
3. Raquel Jimeno Gallego, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza. España.
4. Alejandro Chicharro Parras, Médico Facultativo Especialista de Área en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Carlos Haya, Málaga. España.
5. María José Vicente Altabás, Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. Mario García Hermosín, Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital San Jorge, Huesca. España.

RESUMEN
Se presenta el reporte de dos casos clínicos donde se utilizó la estimulación del nervio tibial posterior como tratamiento para el dolor neuropático postraumático. Ambos casos, caracterizados por dolor refractario a terapias farmacológicas convencionales, fueron tratados exitosamente mediante la implantación ecoguiada de neuroestimuladores provisionales y definitivos. Los pacientes experimentaron un alivio significativo del dolor, con reducción en la escala EVA de 9-10 a 0. Este tratamiento innovador se presenta como una alternativa terapéutica eficaz para el manejo de condiciones neuropáticas complejas.

PALABRAS CLAVE

Dolor neuropático, estimulación nerviosa, tratamiento del dolor, neuropatía, terapia no farmacológica.

ABSTRACT
This report presents two clinical cases utilizing posterior tibial nerve stimulation for post-traumatic neuropathic pain. Both cases, characterized by pain refractory to conventional pharmacological therapies, were successfully treated through ultrasound-guided implantation of provisional and definitive neurostimulators. Patients experienced significant pain relief, with reductions in EVA scale from 9-10 to 0. This innovative treatment emerges as an effective therapeutic alternative for managing complex neuropathic conditions.

KEY WORDS

Neuropathic pain, nerve stimulation, pain treatment, neuropathy, non-pharmacological therapy.

INTRODUCCIÓN
Dolor crónico (>3 meses) producido por afectación del sistema nervioso periférico, y acompañado de síntomas de entumecimiento, hormigueo, quemazón o calambres. Su manejo suele ser complejo y requiere la utilización de fármacos de distintos escalones analgésicos, así como coadyuvantes, precisando en casos refractarios el empleo de medidas no farmacológicas: radiofrecuencia, bloqueos nerviosos, o estimulación de nervios periféricos.

El dolor neuropático postraumático es una condición crónica compleja, producida por afectación del sistema nervioso periférico, que genera un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. Su manejo incluye analgésicos, coadyuvantes, y en casos refractarios, intervenciones no farmacológicas como la estimulación nerviosa periférica. La neuroestimulación del nervio tibial posterior Consiste en el empleo de estímulos eléctricos directos sobre el nervio periférico afectado para evitar la transmisión de la información dolorosa. Se lleva a cabo mediante la implantación ecoguiada de un electrodo, en este caso próximo al nervio tibial posterior, cercano al maléolo lateral, que recibirá estímulos intermitentes de un generador colocado en el mismo área. Dicho generador se implantará de forma definitiva si el paciente experimenta una buena respuesta al dolor y la implantación provisional del electrodo se considera eficaz.

Esta técnica no solo permite el tratamiento del dolor neuropático refractario, sino que también es utilizado en casos de vejiga neurógena, cistitis, disfunción sexual, afectación del suelo pélvico, e incontinencia fecal, gracias a que su estimulación conduce de forma retrógrada a la estimulación del plexo sacro, que inerva la vejiga.

En este contexto, presentamos dos casos tratados con estimulación del nervio tibial posterior.

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

Caso clínico 1:

Varón, 38 años no AP de interés. NAMC. Padece secuelas de pie catastrófico por accidente de tráfico, con intenso dolor neuropático, que empeora por intervención de quiste epidermoide en dorso. En tratamiento con tramadol y duloxetina, que no mejora con parche de capsaicina ni lidocaína y empeora sin respuesta a tratamiento farmacológico. Se infiltra nervio tibial posterior con mejoría de 4-6h, tras la que se realiza radiofrecuencia (RF) del mismo, también ineficaz. Posteriormente se realiza RF pulsada de L5 y S1, sin mejoría. Se implanta neuroestimulador tibial posterior ecoguiado, con dos episodios de leves signos inflamatorios y edematización que resuelven sin incidencias. Transcurrido un mes de la implantación provisional, el paciente refiere alto nivel de satisfacción y mejoría de su dolor, pasando de escala EVA 9-10 a 0 sin requerir medicación, por lo que se implanta el neuroestimulador definitivo.

Caso clínico 2:

Varón de 41 años. SAHS, intervenido de hernia de hiato. NAMC. Sufre traumatismo en el tobillo que deja intenso dolor neuropático residual. Comienza tratamiento con parche de capsaicina, que resulta ineficaz, con posterior infiltración de nervio tibial posterior y RF del mismo, también ineficaz, refiriendo caídas por pérdida de fuerza. Tratamiento con tramadol/paracetamol y pregabalina. Tras esto, acude de nuevo por cambios fibróticos en fascia plantar, tendinopatía del flexor del primer dedo, cambios inflamatorios, y otras secuelas, así como hallazgos neurofisiológicos compatibles con neuropatía axonal plantar medial y laterales izquierdas con afectación sensitiva moderada-severa. Se implanta neuroestimulador tibial posterior ecoguiado, tras lo que el paciente refiere mejoría de un 80% de su dolor (de escala EVA 9-10 a 0), mayor apoyo y mejor descanso, dejando el tratamiento con pregabalina en la primera semana, refiriendo no obstante cierta anestesia del miembro. En el primer mes tras la implantación, el paciente sufre un episodio de malposición y edematización del bolsillo del generador, que se recoloca, manteniendo niveles de analgesia EVA 0, aún con cierta pérdida de sensibilidad y requiriendo ajustes de intensidad. El paciente experimenta un episodio de agotamiento de batería a los 7 meses. Tras su recolocación, se logra control óptimo del dolor (EVA 0 sin medicación) sin alcanzar anestesia del miembro.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La estimulación del nervio tibial posterior es una herramienta eficaz y segura para el manejo del dolor neuropático refractario. Los casos presentados muestran una mejora significativa del dolor y de la calidad de vida, con un perfil de seguridad favorable. Este enfoque debe considerarse en pacientes con neuropatías complejas, donde las terapias convencionales resulten insuficientes. Este procedimiento, no está exento de riesgos, pudiendo producirse dolor, infección o edematización de la zona de punción, parestesias, e incluso anestesia, malposición del electrodo y agotamiento de la batería, y podría estar contraindicado en casos de infección activa o neuropatía periférica.

A pesar de ello, esta intervención muestra un alivio significativo del dolor, mejoría de la sensibilidad y alcance de niveles de analgesia óptimos de forma segura; apoyando su consideración como alternativa terapéutica del dolor neuropático post-traumático.

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ANEXOS

Tablas, gráficos y fotografías relacionadas se presentan a continuación.

Figura 1. Imagen ecográfica del nervio tibial posterior.

Figura 2. Imagen radiológica de la implantación del neuroestimuador.

Figura 3. Imagen de la implantación intradérmica definitiva.