Abordaje diagnóstico y terapeútico del implante de la válvula aórtica transcatéter (TAVI) en pacientes mayores de 80 años

AUTORES

1. Lucia Peñalver Rubio. Enfermera, Bloque Quirúrgico del Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. José Javier Martínez Antequera. M.D. Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España.
3. María del Carmen Buil Peralta. M.D. Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España.
4. Sonia Arnal García. M.D. PhD, Anestesiología y Reanimación Hospital Gómez Ulla, Madrid, España.
5. Andrés Alegre Cortés. M.D. Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, España.
6. Daniel Pérez Ajami. M.D. Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España.

RESUMEN

La estenosis aórtica severa es una valvulopatía frecuente en la población anciana, especialmente en pacientes mayores de 80 años, asociándose a una elevada morbimortalidad cuando no se trata de forma adecuada¹. El implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) ha emergido como una alternativa terapéutica eficaz y menos invasiva frente a la cirugía cardíaca convencional, particularmente indicada en pacientes de alto o intermedio riesgo quirúrgico^2-4.

El objetivo de este artículo es analizar el procedimiento TAVI en pacientes octogenarios, abordando su fisiopatología, criterios diagnósticos, indicaciones, contraindicaciones y resultados clínicos, con especial énfasis en los beneficios de las técnicas mínimamente invasivas en este grupo etario^5-7. Asimismo, se revisan las posibles complicaciones, el seguimiento clínico y el pronóstico a medio y largo plazo.

Finalmente, se presenta un caso clínico de una paciente mayor de 80 años con estenosis aórtica severa sintomática tratada mediante TAVI por vía transfemoral, evidenciando una clara mejoría funcional y calidad de vida. El enfoque multidisciplinar y la adecuada selección del paciente resultan fundamentales para optimizar los resultados del procedimiento^2,3.

PALABRAS CLAVE

Estenosis aórtica, TAVI, paciente anciano, cardiología intervencionista, cirugía mínimamente invasiva.

ABSTRACT

Severe aortic stenosis is a highly prevalent valvular disease in the elderly population, particularly in patients over 80 years old, and is associated with high morbidity and mortality if left untreated. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has become an effective and less invasive therapeutic alternative to conventional cardiac surgery, especially in patients with high or intermediate surgical risk.

This article aims to review the TAVI procedure in octogenarian patients, focusing on pathophysiology, diagnostic criteria, indications, contraindications, and clinical outcomes, with special emphasis on the advantages of minimally invasive techniques in this age group. Potential complications, follow-up strategies, and prognosis are also discussed.

Additionally, a clinical case of an elderly patient with severe symptomatic aortic stenosis treated with transfemoral TAVI is presented, showing significant functional improvement and enhanced quality of life. A multidisciplinary approach and careful patient selection are essential to achieve optimal outcomes.

KEY WORDS

Aortic stenosis, TAVI, elderly patients, interventional cardiology, minimally invasive surgery.

INTRODUCCIÓN

La estenosis aórtica (EA) constituye la valvulopatía adquirida más frecuente en los países desarrollados, con una prevalencia creciente debido al envejecimiento progresivo de la población^1,8. En pacientes mayores de 80 años, la etiología degenerativa calcificada es la causa predominante, condicionando una obstrucción progresiva al flujo de salida del ventrículo izquierdo⁸.

Tradicionalmente, el reemplazo valvular aórtico quirúrgico ha sido el tratamiento de elección. Sin embargo, en pacientes muy ancianos o con múltiples comorbilidades, el riesgo quirúrgico elevado limita esta opción terapéutica^4,5. En este contexto, el implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) ha supuesto un avance significativo, ofreciendo una alternativa eficaz, segura y menos invasiva^2,4.

El desarrollo de esta técnica ha modificado de forma sustancial el manejo de la estenosis aórtica severa en pacientes octogenarios, permitiendo mejorar la supervivencia y la calidad de vida^5-7.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 83 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y disnea progresiva clase funcional III. La ecocardiografía evidenció estenosis aórtica severa calcificada con área valvular reducida y gradiente elevado.

Tras valoración, se decidió realizar TAVI por vía transfemoral. El procedimiento se llevó a cabo sin incidencias, con adecuada expansión valvular y mejoría hemodinámica inmediata. La paciente presentó una evolución favorable, con mejoría significativa de la capacidad funcional y fue dada de alta a los cinco días.

DISCUSIÓN

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:

La principal causa de estenosis aórtica en mayores de 80 años es la degeneración calcificada progresiva de la válvula aórtica, proceso asociado al envejecimiento y a mecanismos inflamatorios y metabólicos⁸. Este fenómeno se ve favorecido por factores como la hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus, tabaquismo y enfermedad renal crónica^1,8.

Otros factores de riesgo relevantes incluyen antecedentes de radioterapia torácica, enfermedad coronaria y procesos inflamatorios crónicos, los cuales incrementan la complejidad del abordaje terapéutico en este grupo etario¹.

FISIOPATOLOGÍA:

La obstrucción valvular aórtica genera un aumento progresivo de la poscarga del ventrículo izquierdo, provocando hipertrofia ventricular compensadora⁸. Con el tiempo, este mecanismo resulta insuficiente, dando lugar a disfunción ventricular, disminución del gasto cardíaco y aparición de síntomas como disnea, angina y síncope¹.

En pacientes ancianos, la reserva funcional cardíaca suele estar reducida, lo que acelera la descompensación clínica y empeora el pronóstico en ausencia de tratamiento⁸.

ANATOMÍA RELEVANTE:

La válvula aórtica está compuesta por tres valvas semilunares situadas entre el ventrículo izquierdo y la aorta ascendente. En la estenosis degenerativa, estas valvas presentan engrosamiento, fibrosis y calcificación, limitando su apertura.

Para el procedimiento TAVI, es fundamental evaluar la anatomía del anillo aórtico, la raíz aórtica y las arterias iliofemorales, ya que condicionan la elección del tamaño valvular y la vía de acceso.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de la estenosis aórtica severa se basa en la combinación de clínica compatible y pruebas de imagen. La ecocardiografía transtorácica constituye la técnica de referencia, permitiendo evaluar el área valvular, los gradientes transvalvulares y la función ventricular^2,3.

La tomografía computarizada multicorte resulta esencial en la planificación del procedimiento TAVI, ya que proporciona información detallada sobre la anatomía del anillo aórtico, la raíz aórtica y el árbol vascular periférico^2,3.

TRATAMIENTO:

En pacientes mayores de 80 años con estenosis aórtica severa sintomática, el TAVI se ha consolidado como el tratamiento de elección cuando el riesgo quirúrgico es elevado o existe contraindicación para cirugía convencional^4-7.

La indicación del procedimiento debe ser individualizada y consensuada por el Heart Team, integrando cardiólogos clínicos, cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardíacos, anestesistas y personal de enfermería especializada^2,3.

TECNICAS ENDOVASCULARES:

El TAVI se realiza mediante acceso percutáneo, siendo la vía transfemoral la más utilizada por su menor tasa de complicaciones^4-7. Bajo control fluoroscópico y ecocardiográfico, se implanta una prótesis valvular biológica, ya sea expandible mediante balón o autoexpandible^6,7.

Esta técnica permite una recuperación más rápida, menor estancia hospitalaria y reducción de complicaciones en comparación con la cirugía convencional, aspectos especialmente relevantes en pacientes octogenarios⁵.

COMPLICACIONES:

Las complicaciones más frecuentes incluyen trastornos de la conducción cardíaca, necesidad de marcapasos permanente, insuficiencia renal aguda, complicaciones vasculares y regurgitación paravalvular⁹. No obstante, los avances tecnológicos y la mayor experiencia de los equipos han reducido significativamente su incidencia^6,7.

La adecuada selección del paciente y la experiencia del equipo intervencionista son factores clave para minimizar estos riesgos^2,9.

SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO:

El seguimiento clínico tras el TAVI incluye controles ecocardiográficos periódicos, valoración funcional y ajuste del tratamiento farmacológico². En pacientes mayores de 80 años, esta técnica ha demostrado mejorar de forma significativa la supervivencia y la calidad de vida a medio y largo plazo^5,11.

El pronóstico depende en gran medida del estado funcional previo y de las comorbilidades asociadas¹⁰.

CONCLUSIONES

El procedimiento TAVI representa una opción terapéutica segura y eficaz para el tratamiento de la estenosis aórtica severa en pacientes mayores de 80 años^2-7. Su carácter mínimamente invasivo permite reducir riesgos, acelerar la recuperación y mejorar los resultados clínicos.

El abordaje multidisciplinar y la valoración integral del paciente resultan fundamentales para optimizar los beneficios de esta técnica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Otto CM, Prendergast B. Aortic-valve stenosis—from patients at risk to severe valve obstruction. N Engl J Med. 2014,371(8):744–56.
2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022,43(7):561–632.
3. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017,38(36):2739–91.
4. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010,363(17):1597–607.
5. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011,364(23):2187–98.
6. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Makkar R, Kodali SK, Russo M, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients. N Engl J Med. 2019,380(18):1695–705.
7. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, Mumtaz M, Gada H, O’Hair D, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding valve in low-risk patients. N Engl J Med. 2019,380(18):1706–15.
8. Lindman BR, Clavel MA, Mathieu P, Iung B, Lancellotti P, Otto CM, et al. Calcific aortic stenosis. Nat Rev Dis Primers. 2016,2:16006.
9. Auffret V, Puri R, Urena M, Chamandi C, Rodriguez-Gabella T, Philippon F, et al. Conduction disturbances after transcatheter aortic valve replacement. Circulation. 2017,136(11):1049–69.
10. Durand E, Borz B, Godin M, Tron C, Litzler PY, Bessou JP, et al. Performance analysis of EuroSCORE II compared with the original logistic EuroSCORE and STS scores for predicting outcomes after transcatheter aortic valve replacement. Am J Cardiol. 2013,111(6):891–7.
11. Gleason TG, Reardon MJ, Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, Lee JS, et al. 5-Year outcomes of self-expanding transcatheter versus surgical aortic valve replacement in high-risk patients. J Am Coll Cardiol. 2018,72(22):2687–96.
12. Van Mieghem NM, Unbehaun A, Valgimigli M, Mehran R, Boersma E, Kappetein AP. Edoxaban versus standard of care and their effects on clinical outcomes in patients having undergone transcatheter aortic valve implantation. Eur Heart J. 2021,42(19):1903–13.

ANEXOS

Anexo1. Implante de la válvula. Apertura adecuada y gradual de las coronas distales con tracción proximal para anclaje a lesión.

Anexo 2. Válvula totalmente expandida.