Acúfenos pulsátiles. A propósito de un caso

AUTORES

1. Elena Vicente Amatriain. Médico de Atención Primaria CS Tauste (Zaragoza).
2. Paula Castillo Aguirre. Médico de Atención Primaria CS Cervera (La Rioja).
3. Sara de Gracia Nájera. Residente Radiodiagnóstico Hospital Arnau Vilanova (Lérida).
4. Pilar Petra Notivol Rubio. Médico de Atención Primaria CS Alhama de Aragón (Zaragoza).
5. Sara Suñer García. Médico de Atención Primaria CS Berdún (Huesca).
6. Teresa Bernués Bergua. Médico de Urgencias Hospitalarias Ernest LLuch Calatayud (Zaragoza).

RESUMEN

Los acúfenos son un síntoma frecuente tanto en las consultas de Atención Primaria como en las de Otorrinolaringología. Las causas de estos son variadas y en muchas ocasiones no se llega a un diagnóstico claro. En aquellos que se descubre la causa esta suele ser banal, sin embargo, en algunas ocasiones nos encontramos con patología grave que de no diagnosticarse podría llevar a un desenlace fatal. Es especialmente destacable el caso de los acúfenos pulsátiles que nos obligan a realizar pruebas de imagen complementarias para descartar diversas patologías de importante consideración.

PALABRAS CLAVE

Acúfenos, acúfenos pulsátiles.

ABSTRACT

In both Primary Care and Otorhinolaryngology, tinnitus is a frequent symptom. The causes vary from one to another, and there has been no clear diagnosis in many cases. In those whose cause has been identified, this is usually trivial; however, on some occasions we find a serious pathology that could lead to a fatal outcome if not diagnosed. Particularly relevant is the case of pulsatile tinnitus, which calls for complementary imaging studies to identify a wide range of different pathologies that require careful consideration.

KEY WORDS

Tinnitus, pulsatile tinnitus.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 63 años que acude a consulta por acúfenos pulsátiles de 15 días de evolución. No refiere otra clínica acompañante como mareos o alteraciones en la audición. Como antecedentes destacan una diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina, una hipertensión arterial en tratamiento con enalapril y una dislipemia en tratamiento con atorvastatina.

En la exploración física no hay alteración en las constantes ni en la auscultación cardiaca ni pulmonar. También se realizó una exploración otoscópica y la prueba de Rinne y Weber siendo estas normales. No se auscultaron soplos carotídeos.

Se valora la posibilidad del IECA como causa principal por lo que se retira y se sustituye por hidroclorotiazida, pero dadas las características de los síntomas se deriva a la consulta de otorrinolaringología donde practican una audiometría que revela únicamente una presbiacusia leve. Además, se realizó una resonancia magnética craneal y un Angio-TAC que no demostraron patología apreciable.

En el transcurso de la secuencia diagnóstica los acúfenos se autolimitado por lo que sumado a la normalidad de las pruebas se decidió no realizar otras más invasivas como la angiografía.

DISCUSIÓN

Los acúfenos se definen como la percepción de una sensación auditiva sin ningún estímulo externo. Estas percepciones pueden ir desde sonidos sencillos como un zumbido, un timbre o una vibración, hasta música o incluso voces ⁽¹⁾. Son un motivo de consulta frecuente tanto en Atención Primaria cómo en Otorrinolaringología. Ha sido un síntoma hasta hace relativamente poco tiempo menospreciado, pero cada vez más se relaciona con diferentes patologías.

Los tinnitus pueden ser subjetivos u objetivos (aquellos que el examinador también puede apreciar), primarios o secundarios, y según en que categoría se clasifiquen requerirán de unas pruebas complementarias y de una actuación diferente. También podemos clasificarlos en agudos o crónicos según si el tiempo de evolución es mayor o menor a seis meses².

Los principales factores de riesgo para los acúfenos crónicos son la exposición a ruidos de manera crónica, la pérdida de audición y la ansiedad. Otras causas que se han barajado es el tabaquismo, la obesidad, el consumo de alcohol, la hipertensión, los traumatismos craneales y la artritis reumatoide^1,3.

Las causas secundarias son muy variadas y pueden ir desde patología banal como pueden ser las otitis o el tapón de cerumen; hasta enfermedades más graves como el colesteatoma, algún tipo de tumor o malformaciones vasculares. También los fármacos ototóxicos pueden ser los causantes y siempre deben ser tenidos en consideración².

Los acúfenos pulsátiles como el del caso son un tipo de tinnitus que se describen como la escucha de pulsaciones y pueden ser objetivos o subjetivos². En algunos casos pueden ser detectados mediante auscultación¹. Son por lo general unilaterales y pueden ser secundarios a estenosis arteriales, aneurismas, fístulas o malformaciones arteriovenosas, tumores, hipertensión intracraneal como en el pseudotumor cerebri, variantes anatómicas o incluso fármacos como los IECA o los calcioantagonistas. En la mayoría de los casos de acúfenos pulsátiles se descubre la causa, aunque aproximadamente el 30% quedan sin etiquetar⁴.

Se debe realizar una adecuada historia clínica lo que dirigirá las pruebas complementarias que se precisan. Se practicará una exploración física mediante la otoscopia y las pruebas de Rinne y Weber para determinar si existe hipoacusia y de qué clase.

También sería recomendable realizar una audiometría para valorar la posible pérdida de audición.

Los pacientes que requieren prueba de imagen son aquellos que presentan acúfenos unilaterales ya que enfoca a una lesión focal; en el caso de acúfenos pulsátiles ya que orientan a una lesión vascular; las pérdidas asimétricas de audición, cuando existe un déficit neurológico y en el caso de otoesclerosis². Las pruebas de imagen a realizar en estos casos serían la resonancia magnética, el angio-TAC o la angiografía⁴.

Para el tratamiento de los acúfenos secundarios se intentará resolver la causa subyacente.

En el caso de pacientes con acúfenos crónicos idiopáticos es importante destacar el malestar físico y mental que les suponen por lo que se recomienda psicoterapia, en concreto la terapia cognitivo conductual. No se recomienda la prescripción de medicamentos como ansiolíticos o antidepresivos ya que no se han visto diferencias significativas en la resolución de los síntomas o del malestar³.

CONCLUSIÓN

Los acúfenos, especialmente los pulsátiles, son síntomas a tener en cuenta en nuestras consultas. Muchos son idiopáticos y otros obedecen a una patología banal. Sin embargo, algunos de ellos, especialmente en pacientes con factores de riesgo, pueden corresponder a patologías graves que nos obligan a realizar pruebas complementarias para llegar a un diagnóstico.

El tratamiento en los que se encuentra causa subyacente es la resolución de esta, pero cabe destacar aquellos acúfenos crónicos de causa idiopática que producen un gran malestar en los pacientes. En estos casos los fármacos tanto antidepresivos como ansiolíticos no están recomendados, apostando más por la terapia cognitivo conductual para aliviar los síntomas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Baguley D, McFerran D, Hall D. Tinnitus. Lancet. 2013 Nov 9;382(9904):1600-7. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60142-7. Epub 2013 Jul 2. PMID: 23827090.
2. Esmaili AA, Renton J. A review of tinnitus. Aust J Gen Pract. 2018 Apr;47(4):205-208. doi: 10.31128/AJGP-12-17-4420. PMID: 29621860.
3. Mazurek B, Hesse G, Dobel C, Kratzsch V, Lahmann C, Sattel H; Guideline group. Chronic Tinnitus. Dtsch Arztebl Int. 2022 Apr 1;119(13):219-225. doi: 10.3238/arztebl.m2022.0135. PMID: 35197187; PMCID: PMC9342131.
4. Hofmann E, Behr R, Neumann-Haefelin T, Schwager K. Pulsatile tinnitus: imaging and differential diagnosis. Dtsch Arztebl Int. 2013 Jun;110(26):451-8. doi: 10.3238/arztebl.2013.0451. Epub 2013 Jun 28. PMID: 23885280; PMCID: PMC3719451.