AUTORES
- Elena Lou Calvo. C.S. Torrero La Paz, Sector II, Zaragoza, España.
- Irene Marín Subero. C.S. Torre Ramona, Sector II, Zaragoza, España.
- Irene Marta Estrada Lázaro. C.S. Torrero La Paz, Sector II, Zaragoza, España.
- Daniel Aparicio López, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Alberto Villota Bello. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Sara Sanchez Casas. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
La sífilis terciaria es una enfermedad de transmisión sexual producida por Treponema pallidum, según el tiempo transcurrido desde el momento de la infección se distingue entre sífilis precoz o tardía. Se considera sífilis tardía en el caso de que hayan pasado más de dos años desde el contacto según la OMS o más de uno según el ECDC o bien si se desconoce el momento de este. En nuestro caso, se trata de una sífilis terciaria englobada dentro de las tardías con manifestaciones cutáneas en forma de sífilis gomosa, confirmada mediante serología con pruebas treponémicas y no treponémicas, ambas positivas, en la que se desconoce el momento de la infección, si bien la paciente niega contactos sexuales en los últimos 15 años. Otras manifestaciones de la sífilis terciaria son la afectación aortica y la neurosífilis. También existe la entidad llamada sífilis latente en la que el paciente se encuentra asintomático pero presenta una serología positiva, considerada precoz o tardía según los criterios anteriores. El tratamiento de elección es la penicilina benzatina intramuscular.
PALABRAS CLAVE
Sífilis, sífilis tardía, sífilis terciaria, sífilis latente, ETS.
ABSTRACT
Tertiary syphilis is a sexually transmitted disease caused by Treponema pallidum. Depending on the time elapsed since the moment of infection, it is distinguished between early or late syphilis. Late syphilis is considered to have occurred if more than two years have passed since the contact according to the WHO or more than one year according to the ECDC, or if the time of infection is unknown. In our case, it is a tertiary syphilis classified as late with cutaneous manifestations in the form of gummatous syphilis, confirmed by serology with both treponemal and non-treponemal tests positive, in which the time of infection is unknown, although the patient denies any sexual contact in the last 15 years. Other manifestations of tertiary syphilis include aortic involvement and neurosyphilis. There is also a condition called latent syphilis, in which the patient is asymptomatic but has a positive serology, considered early or late according to the previous criteria. The treatment of choice is intramuscular benzathine penicillin.
KEY WORDS
Syphilis, late syphilis, tertiary syphilis, latent stage syphilis, STDs.
INTRODUCCIÓN
La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual producida por la espiroqueta Treponema pallidum, esta infección sin tratamiento evoluciona en diferentes fases según el tiempo transcurrido desde la infección, pudiendo dividirse en dos estadios de sífilis precoz o tardía. Las manifestaciones más frecuentes son las úlceras genitales, las lesiones cutáneas, la meningitis, la enfermedad aórtica y los síndromes neurológicos. El diagnóstico se realiza con pruebas serológicas y se puede completar con otras determinaciones según la fase de la enfermedad o los órganos a los que afecte. La penicilina es el fármaco de elección en su tratamiento1.
En la actualidad dadas las mejoras del diagnóstico, la mayor información sobre ETS, así como el uso de antimicrobianos treponemicidas para otras infecciones comunes hacen que el número de casos que progresan a sífilis tardía o terciaria como en el caso que nos ocupa sean mínimos. Pese a ello aún nos podemos encontrar algún caso de difícil diagnóstico o como hallazgo casual si no lo tenemos en cuenta, sobre todo si como en nuestro caso, el o la paciente desconocen el antecedente de contacto con la enfermedad, por lo que vamos a repasar las características clínicas, diagnósticas y el tratamiento de la sífilis terciaria o latente tardía.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 65 años natural de Marruecos, en situación de IT por artropatía que durante una de las visitas a su MAP para control de IT refiere presentar de forma súbita lesiones cutáneas en antebrazo derecho de aspecto granulomatoso y rápida progresión. Se realiza fotografía para realizar interconsulta virtual a dermatología. Dermatología la cita para valoración presencial solicitando serologías de ETS y biopsia de la lesión. La paciente negaba relaciones sexuales de riesgo en los últimos años, de hecho, niega relaciones desde fallecimiento de su marido hace 15 años, aunque si reconoce antecedente de hepatitis B hace unos 30 años.
En serología se confirma el antecedente de hepatitis B pasada y serología de lúes positiva, con anticuerpos positivos y RPR positivo a título de 1/32.
Se diagnostica a la paciente de sífilis terciaria con manifestaciones clínicas en forma de goma, se trata mediante penicilina benzatina 2.400.000 UI IM de forma semanal durante 3 semanas.
Se deriva a cardiología para descartar afectación aórtica y a neurología para descartar neurolúes, descartándose aneurisma cardiaco mediante TAC y neurolués mediante punción lumbar con análisis de LCR y ausencia de clínica compatible.
Tras el tratamiento hay clara mejoría de las lesiones cutáneas y a los 6 meses se realiza serología de control, obteniéndose un RPR + 1/16.
DISCUSIÓN
La sífilis es una infección sistémica producida por Treponema Pallidum. Se transmite por via sexual, tant por sexo oral, vaginal o anal. Presenta una infectividad de alrededor del 30%. La transmisión vertical es posible en los primeros 4 años tras la infección.
La sífilis sin tratamiento evoluciona en diferentes fases según el tiempo transcurrido desde la infección al diagnóstico.
La sífilis precoz es aquella adquirida en el último año y engloba la sífilis primaria o chancro sifilítico y la sífilis secundaria (clínica compatible con serologías positivas), así como la sífilis latente precoz (serologías positivas en paciente asintomático con contacto positivo hace menos de un año). La sífilis tardía la que se ha adquirido hace más de un año según el ECDC2 o bien en los últimos dos años según la OMS3 y comprende la sífilis latente tardía (serologías positivas en paciente asintomático con contacto positivo de tiempo desconocido o hace más de un año) y la sífilis terciaria.
Clínica sífilis tardía.
En la sífilis latente no hay manifestaciones clínicas, solo serologías positivas y puede perdurar en el tiempo, para los ECDC se considera temprana la adquirida en el año previo mientras que para la OMS el criterio es de dos años. Pasado dicho tiempo o si no es posible determinar el tiempo de infección (no hay serologías previas o sospecha de contacto) se trataría de una sífilis latente tardía. En la sífilis latente precoz la transmisión sexual de la infección es posible, mientras que el la tardía no se considera que lo sea. Por otro lado, la transmisión vertical es posible en ambas.
Sífilis terciaria:
Se trata de una enfermedad inflamatoria lentamente progresiva, pudiendo afectar a cualquier órgano y producir enfermedad clínica hasta 20-40 años después de la infección inicial. Se da en aproximadamente un tercio de los pacientes no tratados, si bien hoy en día se ve raramente dado el bajo porcentaje de pacientes sin tratar por el aumento de diagnóstico y por el uso de antimicrobianos treponemicidas para otras indicaciones.
Pese a que, igual que la sífilis precoz puede afectar a cualquier órgano, tiene tres principales manifestaciones:
Sífilis gomatosa (la correspondiente a nuestro caso) que afecta a un 15% de los pacientes. La goma es una lesión granulomatosa benigna destructiva a nivel local, puede aparecer hasta 40 años después de la infección, aunque suele aparecer 15 años tras esta de media. Puede afectar a cualquier órgano, pero lo más habitual es la afectación cutánea u ósea, las lesiones pueden ser únicas o múltiples y variar de tamaño. Tiene una respuesta rápida al tratamiento con penicilina
La sífilis cardiovascular afecta a un 10% de los pacientes con sífilis terciaria y suele ocurrir entre los 15 y 30 años tras la infección. Provoca una endoarteriitis obliterante que afecta al vasa vasorum de la aorta provocando la formación de un aneurisma de localización habitual en aorta ascendente con afectación valvular
La neurosífilis es el nombre con el que se conoce la afectación de SNC por la sífilis tardía, si bien es cierto que la afectación de este se puede dar también en la etapa de sífilis precoz. En la enfermedad tardía suele haber afectación meningovascular y parenquimatosa. La afectación meningovascular puede cursar con afectación isquémica en cerebro y/o medular. En el caso de la afectación parenquimatosa puede haber afectación neuronal cortical con deterioro de las funciones cognitivas o bien proceso de desmielinización de las columnas posteriores y raíces dorsales de la médula, dando lo que se conoce como tabes dorsal que se manifiesta clínicamente con una marcha atáxica4.
Estas dos últimas fueron descartadas en el caso presentado, tras el diagnóstico de goma sifilítica dado que pueden coexistir las 3 manifestaciones en los casos de sífilis terciaria no tratada.
Diagnóstico:
La determinación de anticuerpos en suero, o serología, es la forma más frecuente de diagnóstico, aunque el diagnóstico directo en muestras de las lesiones, adenopatías, tejidos o LCR mediante técnicas de biología molecular está adquiriendo cada vez más importancia.
La determinación directa proporciona el diagnóstico definitivo de la sífilis, las técnicas de diagnóstico directo disponibles actualmente son: la microscopía de campo oscuro visualizando los treponemas móviles mediante microscopía, con el inconveniente de que es observador dependiente y que ha de realizarse en los 30 minutos siguientes a la toma de muestra, y las técnicas de PCR que se pueden realizar en tejidos, humor vítreo, líquido amniótico, LCR y con muestras tanto frescas como congeladas, siendo de especial interés en el diagnóstico de la neurosífilis y la sífilis congénita. No se realiza la PCR en muestras sanguíneas por la presencia en esta de sustancias inhibidoras.
Dentro de las pruebas serológicas están las pruebas no treponémicas (VDRL Y RPR) y las treponémicas (TPHA, FTA, inmunoblot, EIA y CLIA).
Pruebas no treponémicas: son un indicador muy útil de la actividad de la enfermedad. Positivizan a los 10-15 días de la aparición del chancro por lo que tienen mayor sensibilidad en la sífilis secundaria que en la primaria. Ayudan a establecer la fase de la enfermedad, pueden ser útiles para detectar reinfecciones (incrementos en la titulación) y también permiten hacer seguimiento de la respuesta al tratamiento. La caída del título tras el tratamiento es variable y depende de la fase de la enfermedad, en una sífilis precoz el título debería caer 4 veces en los 6 meses siguientes al tratamiento, mientras que en la sífilis tardía y reinfecciones la caída del título es más lenta y puede estabilizarse en niveles bajos (VDRL<8 y RPR <16).
Pruebas treponémicas: detectan anticuerpos específicos, son cualitativas, más específicas y precoces que las no treponémicas y permanecen positivas de por vida incluso en infecciones tratadas, por lo que no pueden usarse como marcadores de la actividad ni para valorar la respuesta al tratamiento.
Actualmente lo más común es emplear como método diagnóstico el llamado algoritmo reverso, utilizando como prueba inicial diagnóstica una prueba treponémica (principalmente EIA o CLIA), si esta es positiva se realiza una segunda prueba treponémica normalmente el TPHA y si resulta positiva se realiza una prueba no treponémica para determinar el título basal frente al que compararemos análisis posteriores para evaluar la respuesta al tratamiento.
En zonas con menos recursos y laboratorios pequeños se sigue utilizando el llamado algoritmo tradicional en el que se realiza una prueba no treponémica de entrada y si esta es positiva se realiza una prueba treponémica confirmatoria, siendo de esta manera únicamente posible detectar sífilis activas5,6.
Además del diagnóstico de la sífilis como en todas las ITS se debe investigar siempre la presencia de otras ITS concomitantes, así como realizar estudio de contactos.
En el estudio de contactos se deben investigar los contactos sexuales los 3 meses previos en el caso de la sífilis precoz, 6 meses previos en el caso de sífilis secundaria y 12 meses previos en el caso de sífilis latente precoz, realizando serología de cribado a dichos contactos.
En los pacientes con sífilis latente tardía se aconseja estudiar a la pareja y tratarla en caso de que sea positiva5,6.
En el caso de nuestra paciente se realizó estudio serológico y microscopia de campo oscuro para aislar las espiroquetas en las muestras biopsiadas de tejido cutáneo, siendo en estas negativo, sin embargo las serologías fueron positivas tanto las treponémicas como las no treponémicas, no fue necesario el estudio de contactos y sí que se le realizó serología de cribado de otras ETS siendo negativa para todas ellas.
Tratamiento:
El tratamiento de elección de la sífilis es la penicilina benzatina 2.400.000 UI IM con una dosis semanal durante 3 semanas en los casos de sífilis tardía y latente.
En los alérgicos a la penicilina la pauta de elección es la doxiciclina 100 cada 12 h durante 2 durante 28 días en la latente y tardía5,6.
Seguimiento:
Se aconseja realizar controles serológicos a todos los pacientes con sífilis de la siguiente manera:
Paciente VIH negativos, en caso de sífilis precoz repetir serología a los 6 y 12 meses, en caso de sífilis tardía a los 6,12 y 24 meses
Pacientes VIH positivos controles a los 3,6,9,12 y 24 meses tanto en sífilis precoz como tardía.
Si no se observa disminución de 2 diluciones en las pruebas no treponémicas a los 12 meses en la sífilis precoz y a los 24 en la sífilis tardía se ha de realizar una punción lumbar para descartar neurosífilis.
En caso de diagnóstico de neurosífilis tras el tratamiento se deben realizar punción lumbar cada 6 meses hasta la normalización de las células en LCR o la negativización del VDRL5,6.
A nuestra paciente se le administraron tres dosis de penicilina benzatina IM, con clara mejoría de las lesiones cutáneas y disminución del título de RPR en la serología realizada a los 6 meses del diagnóstico, sin embargo para considerar el tratamiento efectivo es necesario un mayor descenso de la titulación de RPR (hasta 1/8) por lo que dado que se trata de una sífilis terciaria y la mejoría clínica, se mantendrá actitud expectante hasta repetir la serología a los 12 meses.
CONCLUSIONES
Si bien cada vez son menos los casos de sífilis terciaria diagnosticados en nuestro medio, dado sobre todo al uso de antimicrobianos treponemicidas para otras patologías comunes (el tratamiento de elección es la penicilina ampliamente usada), todavía se pueden observar algunos. Por ello es importante tener en cuenta sus posibles manifestaciones clínicas para ser capaces de diagnosticarlos. Las principales manifestaciones de la sífilis terciaria son la goma, la afectación aórtica y la neurosífilis, por lo que estaría indicado descartarla en paciente con clínica compatible de origen desconocido.
También es importante conocer que existe la posibilidad de que pacientes con o sin antecedente de primoinfección conocida permanezcan asintomáticos y el diagnóstico se produzca de forma casual en una serología pedida por otros motivos, como por ejemplo en las serologías de cribado gestacional o en las realizadas a inmigrantes en centros de acogida o menores no acompañados. En estos casos es importante saber interpretar la serología, realizar el tratamiento adecuado y los controles posteriores para valorar la efectividad de este.
BIBLIOGRAFÍA
- Gargallo Moneva V., Hernández Jiménes MP. Infecciones de transmisión sexual. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica, Hospital Universitario 12 de Octubre. 8ºed. Madrid; 2016. 659-670.
- European Centre for Disease Prevention and Control. Syphilis. En: ECDC. Annual epidemiological report for 2016. Stockholm: ECDC; 2018.[consultado 02 feb 2023]. Disponible: https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/syphilis.annual-epidemiological-report-2016
- World Health Organisation. Report on global sexually transmitted infection surveillance 2015. Geneva: World Health Organisation; 2016 [consultado 2 Feb 2023]. Disponible en: www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/stis.surveillance-2015/en
- M. Arando Lasagabaster, L. Otero Guerra / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2019;37(6):398–404.
- AIDS Study Group (GESIDA), National AIDS Plan, STI Study group of the SEIMC (GEITS), Spanish Group for the Investigation of Sexual Transmission Diseases of the Spanish Academy of Dermatology and Venerology, The Spanish Society for Pediatric Infectious (SEIP). Consensus document on the diagnosis and treatment of sexually transmitted diseases in adults, children and adolescents. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2018;36:576–85.
- Janier M, Hegyi V, Dupin N, Unemo M, Tiplica GS, Potocnik ˇ M, et al. 2014 European Guideline on management of syphilis.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28:1581–93.
