- Jorge Luis de la Fuente González. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco. Teruel, España.
- Marina Compte Vives. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco. Teruel, España.
- Alejandro César Urgel Granados. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco. Teruel, España.
- Ana Esplugues Campos. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco. Teruel, España.
- Alberto Planas Gil. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco. Teruel, España.
- Agustín Rillo Lázaro. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco. Teruel, España.
RESUMEN
Las fracturas periprotésicas de rodilla representan una complicación cada vez más frecuente en la práctica clínica habitual, en relación con el envejecimiento progresivo de la población y el aumento del número de prótesis totales de rodilla implantadas anualmente. Sin embargo, las fracturas intraoperatorias durante la implantación de una prótesis total de rodilla primaria constituyen un evento excepcional, con escasa representación en la literatura científica.
Presentamos el caso clínico de una paciente mujer de 79 años intervenida de prótesis total de rodilla por gonartrosis avanzada, que durante la impactación del componente femoral presentó una fractura supraintercondilea de fémur distal. Fue necesaria la retirada de los componentes protésicos ya implantados y la colocación inicial de un fijador externo como medida de estabilización temporal. Tras valorar las distintas alternativas terapéuticas disponibles, se optó por realizar una cirugía definitiva mediante la colocación de una prótesis tumoral de rodilla.
La evolución clínica fue favorable, con recuperación completa del arco de movilidad tras el tratamiento rehabilitador y deambulación con ayuda de andador. Las fracturas intraoperatorias durante la colocación de una artroplastia primaria requieren una adecuada identificación y una planificación terapéutica individualizada, teniendo en cuenta los factores de riesgo del paciente y las características de la fractura. La prótesis tumoral se presenta como una alternativa eficaz en casos seleccionados con gran defecto óseo o imposibilidad de osteosíntesis estable.
PALABRAS CLAVE
Fracturas periprotésicas, prótesis total de rodilla, fracturas intraoperatorias, fémur distal.
ABSTRACT
Periprosthetic knee fractures are an increasingly frequent complication due to population aging and the growing number of total knee arthroplasties performed each year. However, intraoperative fractures during primary total knee arthroplasty are rare events with limited representation in the literature.
We present the case of a 79-year-old female patient undergoing primary total knee arthroplasty for advanced osteoarthritis, who sustained a supracondylar femoral fracture during femoral component impaction. Temporary stabilization with an external fixator was required after removal of the components. After evaluating different treatment options, distal femoral endoprostheses implantation was performed.
Clinical evolution was favorable, with full range of motion recovery and assisted ambulation after rehabilitation. Intraoperative fractures during primary total knee arthroplasty require individualized treatment planning. Tumoral prostheses represent an effective option in selected cases with severe bone loss or non-reconstructible fractures.
KEY WORDS
Periprosthetic fracture, total knee arthroplasty, intraoperative fracture, distal femur.
INTRODUCCIÓN
Las fracturas peri protésicas alrededor de la prótesis total de rodilla representan una complicación cada vez más frecuente en la práctica clínica diaria, en gran medida debido al incremento en la esperanza de vida de la población y al aumento exponencial del número de artroplastias de rodilla realizadas en pacientes de edad avanzada1. No obstante, las fracturas intraoperatorias durante la implantación de una prótesis total de rodilla primaria continúan siendo un evento poco habitual y escasamente descrito en la literatura.
Este tipo de fracturas suele producirse durante fases críticas del procedimiento quirúrgico, como la realización de los cortes óseos o la impactación de los componentes protésicos, y su manejo puede suponer un reto terapéutico importante2.
Diversos factores de riesgo han sido asociados a la aparición de fracturas intraoperatorias durante la PTR, entre ellos la osteoporosis, la artritis reumatoide, el notching anterior del fémur distal, la edad avanzada y la mala calidad ósea. El conocimiento de estos factores resulta fundamental para una adecuada planificación quirúrgica y para la toma de decisiones intraoperatorias en caso de presentarse esta complicación2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso clínico de una paciente mujer de 79 años intervenida de prótesis total de rodilla primaria por gonartrosis avanzada. Durante la intervención quirúrgica, en el momento de la impactación del componente femoral, se produjo una fractura supra intercondílea del fémur distal.
Ante esta complicación intraoperatoria, fue necesaria la retirada inmediata de los componentes protésicos ya cementados y la estabilización inicial de la fractura mediante la colocación de un fijador externo, con el objetivo de controlar el daño óseo y permitir una correcta planificación terapéutica posterior (Figura1).
Durante el ingreso la paciente aconteció diversas complicaciones médicas entre las que encontramos una embolia de microcemento en los primeros días postoperatorios. Además, la paciente fue diagnosticada de infección por COVID-19, por lo que tuvo que ser aislada y recibió diversos tratamientos médicos para su estabilización clínica.
Una vez estabilizada clínicamente, se le ofrecieron a la paciente diferentes alternativas de tratamiento disponibles. Teniendo en cuenta la edad de la paciente, la calidad ósea y el patrón de fractura, se optó por realizar una nueva intervención quirúrgica mediante la implantación de una prótesis tumoral de rodilla como solución definitiva (Figura 2, Figura 3, Figura 4 y Figura 5).
La paciente presentó una evolución clínica favorable tras la cirugía definitiva. Tras completar el programa de rehabilitación, se logró la recuperación completa del arco de flexo-extensión de la rodilla intervenida. La paciente consiguió realizar deambulación funcional con ayuda de andador, sin dolor significativo ni signos de inestabilidad articular.
No se observaron complicaciones postoperatorias relevantes ni signos de aflojamiento protésico durante el seguimiento clínico. La evolución funcional fue considerada satisfactoria en relación con la complejidad del cuadro clínico inicial y permanece en seguimiento en consultas externas de nuestro servicio.
CONCLUSIONES
Las fracturas intraoperatorias durante la implantación de una prótesis total de rodilla primaria constituyen una complicación infrecuente y poco descrita en la literatura, lo que dificulta la existencia de guías terapéuticas claras y consensuadas. Tal y como se refleja en la bibliografía existente, la identificación de los factores de riesgo resulta fundamental para minimizar la aparición de este tipo de complicaciones y para orientar la toma de decisiones intraoperatorias2.
La osteoporosis, la edad avanzada, la artritis reumatoide y el notching anterior del fémur distal han sido descritos como factores predisponentes, en consonancia con el perfil de pacientes en los que suele indicarse una artroplastia de rodilla. En este contexto, una adecuada planificación prequirúrgica y una técnica quirúrgica meticulosa resultan esenciales para reducir el riesgo de fractura2.
En cuanto al tratamiento, la elección de la alternativa terapéutica debe individualizarse en función del patrón de fractura, la calidad ósea y las condiciones generales del paciente. Aunque la osteosíntesis puede ser una opción válida en determinados casos, la presencia de un gran defecto óseo o la imposibilidad de obtener una fijación estable hacen que la prótesis tumoral de fémur distal se presente como una alternativa eficaz y definitiva, tal y como se observa en el caso presentado y en series publicadas3,4.
La evolución favorable de la paciente coincide con lo descrito en la bibliografía acerca del papel de la prótesis tumoral como opción terapéutica en casos seleccionados, permitiendo una recuperación funcional aceptable incluso en pacientes de edad avanzada3-4. Consideramos necesario aumentar la evidencia en cuanto al tratamiento de este tipo de fracturas en series de casos más largas que permita arrojar luz sobre el manejo más adecuado para una patología que nos encontraremos cada vez de manera más frecuente.
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ANEXOS
Figura 1: Radiografía de fractura supraintercondilea de fémur distal.
Figura 2: radiografía de control postoperatoria anteroposterior.
Figura 3: radiografía de control postoperatoria lateral.
Figura 4: imagen intraoperatoria.
Figura 5: imagen intraoperatoria.
