AUTORES
- Irene Ara Bielsa. Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Sur (Zaragoza). España.
- Pablo Aragón Muñoz. Residente de 4º año de Medicina Interna. Hospital Universitario de Navarra (Pamplona). Navarra, España.
- Sara Alás Tomás. Residente de 4º año de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova (Lleida). Cataluña, España.
- Ángela Hurtado Rojo. Residente de 4º año de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
- Daisy Blasco Lorente. Residente de 4º año de Medicina Intensiva. Hospital Universitario San Jorge (Huesca). España.
- Eva María Samatán Ruiz. Residente de 4º año de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Oliver (Zaragoza). España.
RESUMEN
La angina de Prinzmetal, también conocida como angina vasoespástica, es una forma poco frecuente de cardiopatía isquémica caracterizada por episodios de vasoconstricción coronaria transitoria que provocan isquemia miocárdica reversible, generalmente en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva significativa. Clínicamente, se manifiesta de forma típica con dolor torácico en reposo, con predilección por las horas nocturnas o de madrugada, y suele acompañarse de elevación transitoria del segmento ST en el electrocardiograma, lo que puede simular un síndrome coronario agudo con elevación del ST.
Presentamos el caso de un varón de 40 años, sin antecedentes médicos relevantes, que acudió a urgencias por dolor torácico opresivo de inicio nocturno, acompañado de cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia aguda. Tras descartar necrosis miocárdica y enfermedad coronaria obstructiva mediante pruebas complementarias, se estableció el diagnóstico de angina de Prinzmetal, iniciándose tratamiento con calcioantagonistas, con evolución clínica favorable y ausencia de recurrencias.
Este caso pone de manifiesto la importancia de considerar la angina vasoespástica dentro del diagnóstico diferencial del dolor torácico agudo, especialmente en pacientes jóvenes y sin factores de riesgo cardiovascular clásicos, así como la relevancia de un manejo adecuado para evitar tratamientos innecesarios y potencialmente perjudiciales.
PALABRAS CLAVE
Angina variante, vasoespasmo coronario, dolor torácico, bloqueadores de los canales de calcio.
ABSTRACT
Prinzmetal angina, also known as vasospastic angina, is an uncommon form of ischemic heart disease characterized by transient coronary artery vasoconstriction leading to reversible myocardial ischemia, usually in the absence of significant obstructive coronary artery disease. Clinically, it typically presents with chest pain at rest, often during nighttime or early morning hours, and is frequently associated with transient ST-segment elevation on electrocardiography, which may mimic an acute ST-elevation myocardial infarction.
We report the case of a 40-year-old male with no relevant medical history who presented to the emergency department with nocturnal oppressive chest pain and electrocardiographic changes suggestive of acute myocardial ischemia. After ruling out myocardial necrosis and obstructive coronary disease through complementary tests, a diagnosis of Prinzmetal angina was established, and treatment with calcium channel blockers was initiated, resulting in favorable clinical evolution and no recurrence.
This case highlights the importance of considering vasospastic angina in the differential diagnosis of acute chest pain, particularly in young patients without traditional cardiovascular risk factors, and underscores the relevance of appropriate diagnosis and management to avoid unnecessary or harmful interventions.
KEY WORDS
Angina, variant, coronary vasospasm, chest pain, calcium channel blockers.
INTRODUCCIÓN
La angina de etiología vasoespástica fue descrita por primera vez en 1959 por el Dr. Myron Prinzmetal, quien observó una serie de pacientes con episodios de dolor torácico en reposo, acompañados de elevación transitoria del segmento ST y ausencia de estenosis coronarias significativas en la coronariografía. En aquel momento, algunos de estos pacientes fueron sometidos a revascularización quirúrgica sin obtener beneficio clínico, mientras que la administración de calcioantagonistas, como el nifedipino, condujo a una clara mejoría sintomática, lo que permitió avanzar en la comprensión fisiopatológica de esta entidad1.
En la actualidad, la angina de Prinzmetal se reconoce como una forma específica de angina en la que existe una vasoconstricción coronaria súbita y exagerada, capaz de reducir de manera transitoria el flujo sanguíneo miocárdico. Este fenómeno puede producir isquemia miocárdica reversible y se asocia típicamente a alteraciones electrocardiográficas transitorias, en especial elevación del segmento ST en las derivaciones correspondientes al territorio afectado2.
Dado que su presentación clínica puede simular un síndrome coronario agudo, resulta fundamental conocer sus características diferenciales para establecer un diagnóstico correcto y evitar intervenciones innecesarias. A continuación, se describe el caso de un paciente con angina vasoespástica cuya presentación inicial orientó a un síndrome coronario agudo, permitiendo revisar los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos más relevantes de esta entidad
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 40 años, sin antecedentes personales de interés ni factores de riesgo cardiovascular conocidos, que acude al servicio de urgencias de madrugada por dolor centrotorácico opresivo, de inicio brusco, que le despertó mientras dormía. El dolor se irradiaba al brazo izquierdo y no se acompañaba de cortejo vegetativo, como náuseas, vómitos o sudoración.
A su llegada a urgencias, el paciente continuaba sintomático, presentando una presión arterial de 135/70 mmHg y una frecuencia cardíaca de 70 latidos por minuto. La exploración física fue normal, con auscultación cardiopulmonar sin hallazgos patológicos y pulsos arteriales periféricos conservados y simétricos.
El electrocardiograma mostró un ritmo sinusal con elevación del segmento ST en las derivaciones inferiores, junto con cambios especulares en las derivaciones anteriores. Se realizó una radiografía de tórax sin alteraciones y una analítica sanguínea que incluyó cinética de marcadores de daño miocárdico, siendo las determinaciones seriadas de troponina negativas (7,6 ng/L en la primera determinación y 7,3 ng/L en la segunda).
Asimismo, se llevó a cabo un ecocardiograma transtorácico en urgencias, en el que se observó una función biventricular conservada, sin alteraciones segmentarias de la contractilidad, sin valvulopatías significativas ni derrame pericárdico, y con raíz aórtica de dimensiones normales.
Ante la persistencia del dolor torácico, se administró tratamiento con nitroglicerina sublingual y ácido acetilsalicílico a dosis de 300 mg, con clara mejoría clínica y normalización del electrocardiograma. El paciente ingresó en planta con el diagnóstico inicial de síndrome coronario agudo de bajo riesgo. Al ingreso se realizó una coronariografía, que evidenció un árbol coronario normal, sin lesiones angiográficas significativas. Aunque no se efectuaron pruebas de provocación durante el procedimiento, la combinación de clínica, cambios electrocardiográficos transitorios y coronariografía normal permitió establecer el diagnóstico de angina de Prinzmetal.
El paciente permaneció asintomático durante el resto de la hospitalización y fue dado de alta con tratamiento con diltiazem 240 mg diarios. En el seguimiento posterior, meses después, no se han registrado recurrencias del cuadro clínico.
DISCUSIÓN
La angina de Prinzmetal constituye una causa infrecuente de dolor torácico, pero de gran relevancia clínica debido a su capacidad para simular un síndrome coronario agudo. Su fisiopatología no está completamente aclarada, aunque se acepta que existe una hiperreactividad del músculo liso vascular coronario, probablemente relacionada con una disfunción endotelial y una disregulación del sistema nervioso autónomo, que conduce a vasoespasmo coronario2,3.
Desde el punto de vista epidemiológico, es mucho menos frecuente que la angina típica de esfuerzo o la angina inestable, y afecta principalmente a pacientes más jóvenes, con menos factores de riesgo clásicos salvo el tabaquismo, que es el principal factor de riesgo identificado2,3,4,5. Existe asociación con otros trastornos vasoespásticos como migraña y fenómeno de Raynaud3,4,5.
Clínicamente, el dolor aparece típicamente en reposo, con predilección por las horas nocturnas primeras horas de la mañana, y puede ser precipitada por estrés emocional, hiperventilación, ejercicio o exposición al frío. Los pacientes suelen ser más jóvenes y, aparte del tabaquismo, tienen menos factores de riesgo coronario tradicionales2,3. Durante el episodio, el electrocardiograma suele mostrar elevación transitoria del segmento ST, que revierte tras la resolución del espasmo, y las troponinas habitualmente permanecen normales2,3,4,5,6.
El diagnóstico de certeza se basa en la demostración de arterias coronarias sin lesiones obstructivas significativas mediante coronariografía, pudiendo emplearse pruebas de provocación farmacológica para inducir el vasoespasmo en casos seleccionados, pero están contraindicadas si hay estenosis significativa3,4. En cuanto al tratamiento, los calcioantagonistas constituyen la piedra angular del manejo, pudiéndose asociar nitratos si persisten los síntomas. Los betabloqueantes están contraindicados, ya que pueden agravar el espasmo coronario. Además, se recomienda la modificación de factores de riesgo, especialmente la cesación tabáquica y el uso de estatinas en pacientes con aterosclerosis2,4,5.
El pronóstico suele ser favorable en ausencia de enfermedad coronaria subyacente, aunque pueden presentarse recurrencias y, en casos graves, arritmias potencialmente letales durante los episodios de isquemia2,5,6.
CONCLUSIÓN
La angina de Prinzmetal es una entidad poco frecuente pero clínicamente relevante, que debe considerarse en el diagnóstico diferencial del dolor torácico agudo, especialmente en pacientes jóvenes y sin factores de riesgo cardiovascular clásicos. Su reconocimiento precoz permite instaurar un tratamiento adecuado, evitar procedimientos innecesarios y mejorar el pronóstico. Asimismo, representa un campo de interés para futuras investigaciones, dado el conocimiento limitado existente sobre su epidemiología y fisiopatología.
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