AUTORES
- Marta Gimeno Morales. MD PhD. Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza). España.
- Helena Salanova Serrablo. Médico de atención primaria. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza). España.
RESUMEN
Introducción: La radioterapia desempeña un papel central en el manejo del cáncer de mama inoperable, proporcionando control locorregional y posible sinergia con los tratamientos sistémicos. En el cáncer de mama triple negativo (CMTN) metastásico, la respuesta discordante—definida como la progresión del tumor primario mamario a pesar de la respuesta en los sitios metastásicos—representa un desafío terapéutico. El papel de la irradiación radical de la mama, particularmente la radioterapia corporal estereotáctica (SBRT), en este contexto aún no está completamente establecido.
Presentación del caso: Mujer de 45 años con CMTN metastásico (cT2N2M1) con afectación ganglionar axilar y pulmonar, tratada en primera línea con paclitaxel y pembrolizumab. Alcanzó respuesta metabólica completa en enfermedad pulmonar y ganglionar, pero desarrolló oligoprogresión en el tumor primario mamario. Tras evaluación en comité multidisciplinario, se propuso irradiación radical mamaria ultra-hipofraccionada en cinco fracciones para lograr control locorregional.
Discusión: La radioterapia cuenta con sólida evidencia para mejorar el control locorregional y la paliación sintomática en el cáncer de mama inoperable. La European Society for Therapeutic Radiology and Oncology, respaldada por la American Society for Radiation Oncology, recomienda la radioterapia combinada con tratamiento sistémico en casos seleccionados de alto riesgo o inoperables. En CMTN, la radiación reduce las recaídas locorregionales aisladas en más del 50%, incluso en el contexto de respuesta sistémica parcial. Los esquemas de SBRT, comúnmente 40 Gy en 5 fracciones o 25,5–30 Gy en 3 fracciones, logran altas tasas de control local (90–100% a 1–3 años) con bajas tasas de toxicidad grado ≥3 (<10%). Datos traslacionales y clínicos emergentes sugieren que la combinación de radioterapia con inhibidores de puntos de control inmunitario como pembrolizumab puede potenciar la actividad inmune antitumoral y ayudar a superar la resistencia.
Conclusiones: La irradiación radical de la mama, incluyendo SBRT, parece ser una estrategia segura y eficaz para el manejo de tumores primarios oligoprogresivos en CMTN metastásico con respuesta discordante, pudiendo prolongar el beneficio del tratamiento sistémico. Se requieren estudios prospectivos adicionales.
PALABRAS CLAVE
Cáncer de mama triple negativo. Oligoprogresión. SBRT.
ABSTRACT
Background: Radiation therapy plays a central role in the management of inoperable breast cancer, providing locoregional control and potential synergy with systemic treatments. In metastatic triple-negative breast cancer (TNBC), discordant response—defined as progression of the primary breast tumor despite response at metastatic sites—represents a therapeutic challenge. The role of radical breast irradiation, particularly stereotactic body radiotherapy (SBRT), in this setting remains to be fully established.
Case Presentation: A 45-year-old woman with metastatic TNBC (cT2N2M1) involving axillary lymph nodes and lungs received first-line paclitaxel plus pembrolizumab. She achieved complete metabolic response in pulmonary and nodal disease but developed oligoprogression in the primary breast tumor. After multidisciplinary tumor board evaluation, ultra-hypofractionated radical breast irradiation in five fractions was proposed for locoregional control.
Discussion: Radiotherapy is supported by strong evidence for improving locoregional control and symptom palliation in inoperable breast cancer. The European Society for Therapeutic Radiology and Oncology, endorsed by the American Society for Radiation Oncology, recommends radiotherapy combined with systemic therapy in selected high-risk or inoperable cases. In TNBC, radiation reduces isolated locoregional relapse by over 50%, even in the context of partial systemic response. SBRT regimens, most commonly 40 Gy in 5 fractions or 25.5–30 Gy in 3 fractions, achieve high local control rates (90–100% at 1–3 years) with low rates of grade ≥3 toxicity (<10%). Emerging translational and clinical data suggest that combining radiotherapy with immune checkpoint inhibitors such as pembrolizumab may enhance antitumor immune activity and help overcome resistance.
Conclusions: Radical breast irradiation, including SBRT, appears to be a safe and effective strategy for managing oligoprogressive primary tumors in metastatic TNBC with discordant response, potentially prolonging systemic treatment benefit. Further prospective studies are warranted.
KEY WORDS
Triple negative breast cancer, oligoprogression, SBRT.
INTRODUCCIÓN
La radioterapia es una modalidad terapéutica clave en pacientes con cáncer de mama inoperable, ya que proporciona control locorregional y la posibilidad de convertir tumores inoperables en operables1. La European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO), respaldada por la American Society for Radiation Oncology (ASTRO), recomienda la radioterapia preoperatoria combinada con tratamiento sistémico en cáncer de mama de alto riesgo o inoperable para mejorar la operabilidad y la respuesta patológica.
En el cáncer de mama triple negativo (CMTN), la irradiación radical de la mama puede proporcionar un control locorregional significativo, especialmente cuando existe progresión del tumor primario mamario a pesar del tratamiento sistémico2. La radioterapia ha demostrado una reducción superior al 50% en las recaídas locorregionales aisladas en CMTN, y su beneficio persiste incluso en el contexto de respuesta parcial al tratamiento sistémico, incluyendo inmunoterapia y quimioterapia. En situaciones de respuesta discordante —cuando los sitios metastásicos responden, pero el tumor primario mamario progresa— el control locorregional sigue siendo clínicamente relevante para prevenir progresión sintomática, ulceración o complicaciones locales.
La combinación de radioterapia con agentes sistémicos como paclitaxel y pembrolizumab puede potenciar la respuesta inmune antitumoral y ayudar a superar la resistencia en tumores no respondedores, como respaldan estudios traslacionales recientes3. Datos preclínicos y traslacionales sugieren una sinergia entre radioterapia e inmunoterapia; aunque la toma de decisiones clínicas debe individualizarse, existe una falta de datos aleatorizados que aborden específicamente el papel de la irradiación radical de la mama en el CMTN metastásico con respuesta discordante al tratamiento sistémico.
Los ensayos clínicos más recientes y los resultados publicados indican que la combinación de irradiación radical mamaria con pembrolizumab en cáncer de mama triple negativo metastásico es segura y puede potenciar la eficacia antitumoral, particularmente en casos de respuesta discordante. Un ensayo clínico fase II demostró que la radioterapia concurrente (30 Gy en 5 fracciones) y pembrolizumab (200 mg IV cada 3 semanas) fue bien tolerada, sin toxicidades grado 4 ni muertes relacionadas con el tratamiento, y produjo respuestas completas duraderas en un subgrupo de pacientes, incluso cuando el tumor primario mamario progresaba mientras otros sitios respondían al tratamiento sistémico4. Datos en vida real confirman que la administración concurrente de radioterapia adyuvante y pembrolizumab no incrementa la toxicidad severa, observándose únicamente radiodermitis leve y eventos pulmonares grado 1 poco frecuentes; no se reportó toxicidad cardíaca atribuible a la radioterapia5.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 45 años, diagnosticada de cáncer de mama metastásico fenotipo triple negativo con afectación ganglionar axilar y metástasis pulmonares (T2N2M1). Inició primera línea de tratamiento sistémico con paclitaxel y pembrolizumab, alcanzando respuesta metabólica completa a nivel pulmonar y ganglionar, y oligoprogresión a nivel de la mama. Se valoró en comité de tumores el tratamiento local con rdioterapia ante oligoprogresión. Se propuso a la paciente un esquema de ultra-hipofraccionamiento sobre el tumor en 5 fracciones, en base a la literatura disponible.
DISCUSIÓN
Estudios traslacionales utilizando análisis unicelular y perfilado espacial han demostrado que la adición de radioterapia a pembrolizumab puede inducir una activación inmune robusta en tumores previamente no respondedores, lo que respalda el fundamento del control local en el contexto de respuesta discordante. Sin embargo, el beneficio clínico se limita a un subgrupo de pacientes, y actualmente se investigan biomarcadores predictivos3,6.
Como se ha expuesto, la radioterapia cuenta con evidencia robusta para mejorar la operabilidad, el control locorregional y la paliación sintomática en pacientes con cáncer de mama inoperable, y con frecuencia se combina con terapias sistémicas para maximizar los resultados. Los esquemas de radioterapia más ampliamente aceptados para irradiación radical mamaria en pacientes con enfermedad inoperable son la irradiación de toda la mama (WBI) con fraccionamiento convencional (50 Gy en 25 fracciones durante 5 semanas) o hipofraccionamiento moderado (40–42,5 Gy en 15–16 fracciones durante 3 semanas). Ambos regímenes se consideran equivalentes en términos de control local y toxicidad. Estudios recientes de ultrahipofraccionamiento en 5 fracciones representan un escenario prometedor para pacientes con enfermedad avanzada o inoperable.
Los esquemas más comúnmente recomendados de radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) en pacientes con cáncer de mama inoperable son 40 Gy en 5 fracciones administradas en días alternos y 25,5 Gy en 3 fracciones. El esquema de 40 Gy en 5 fracciones ha demostrado altas tasas de control local y toxicidad aceptable en estudios retrospectivos y prospectivos en pacientes no candidatos a cirugía con cáncer de mama invasivo7.
En esta experiencia, el tamaño mediano de la lesión índice previo a SBRT fue de 3,1 cm y el volumen mediano de planificación fue de 32,4 cc (11,5–522,4). Con una mediana de seguimiento de 14,7 meses, la primera imagen postratamiento realizada a una mediana de 4,0 meses (0,6–11,9) tras SBRT mostró una reducción mediana del tamaño de la lesión índice del 20,8% y una disminución del SUV del 65,2%. El segundo control, a una mediana de 7,8 meses, mostró reducciones medianas del 62% (0–100%) en tamaño tumoral y del 88% (33,3–100%) en SUV respecto a los valores pre-SBRT. La tasa estimada de control local fue del 100% a los 6 meses y del 93,3% a los 12, 24 y 36 meses. Se registró progresión local en un caso a los 9,5 meses tras SBRT, después de una respuesta inicial. La progresión regional ocurrió en 4 casos (17,4%) a una mediana de 18,6 meses (5,2–22,7). Seis pacientes (35,3%) desarrollaron progresión a distancia a una mediana de 2,7 meses (0,9–16,2). La supervivencia global estimada fue del 85,7% a los 6 meses, 69,6% a los 12 meses y 63,8% a los 24 y 36 meses7. Las tasas de toxicidad aguda fueron: grado 1 en 47,8%, grado 2 en 4,3% y grado 3 en 8,7%.
En general, los esquemas de SBRT en cáncer de mama inoperable logran altas tasas de control local (habitualmente 90–100% a 1–3 años) con bajas tasas de toxicidad grado ≥3 (<10%). Los esquemas más utilizados son 40 Gy en 5 fracciones y 25,5 Gy en 3 fracciones, administrados en días alternos o durante 1–2 semanas, siendo el tamaño de la lesión y la proximidad a órganos de riesgo factores determinantes en la selección del régimen7-10. La toxicidad aguda suele ser leve (reacciones cutáneas grado 1–2, fatiga y dolor), y la toxicidad tardía es infrecuente; eventos grado 3 como neumonitis rádica o plexopatía braquial ocurren en <5% de los casos. Los resultados cosméticos son excelentes en la mayoría de las pacientes, con mínima deformidad mamaria o fibrosis10.
Los resultados a largo plazo muestran tasas de control local del 93–100% a 2–3 años y supervivencia global del 64–81% a 2–3 años, aunque la supervivencia está influenciada por el estadio de la enfermedad y el subtipo molecular (el cáncer de mama triple negativo presenta peores resultados)7-10. La supervivencia libre de progresión a 1–3 años oscila entre 45–81%, siendo la progresión a distancia la principal causa de fracaso terapéutico. La SBRT puede prolongar la duración del tratamiento sistémico y retrasar la necesidad de nuevas líneas terapéuticas, manteniendo estables los índices de calidad de vida; por tanto, puede constituir una estrategia razonable en casos de oligoprogresión amparada bajo la recomendación ESTRO-ASTRO.
CONCLUSIONES
La irradiación radical de la mama está indicada para el control locorregional en CMTN con progresión del tumor primario a pesar del tratamiento sistémico, y puede además aportar beneficio inmunológico cuando se combina con inhibidores de puntos de control inmunitario; no obstante, se requieren más estudios para optimizar la selección de pacientes y los resultados clínicos. La European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO), respaldada por la American Society for Radiation Oncology (radiation oncology society), recomienda estas opciones terapéuticas en cáncer de mama inoperable.
Los esquemas de SBRT en cáncer de mama inoperable ofrecen excelente control local, resultados cosméticos favorables y baja toxicidad, siendo 40 Gy en 5 fracciones o 25,5–30 Gy en 3 fracciones los esquemas con mayor respaldo en la evidencia disponible.
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