Nocardiosis diseminada por Nocardia otitidiscaviarum con afectación cutánea, articular, pulmonar, pancreática y cerebral. Revisión bibliográfica actualizada y presentación de un caso

AUTORES

1. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Esteban Fernando Noroña Vásconez. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Tamia Lucia Gil Ramos. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Daniel Santiago Arcila Salazar. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Belén del Moral Sahuquillo. Facultativa Especialista de Área de Neurología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Andrea Viñas Barros. Facultativa Especialista de Área de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Ruzafa, Valencia. España.

RESUMEN

La nocardiosis es una infección oportunista infrecuente causada por bacterias aerobias del género Nocardia que afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos. La infección diseminada se define por la afectación de, al menos, dos órganos no contiguos, con capacidad de diseminarse por vía hematógena, siendo los más frecuentemente involucrados el pulmón y el sistema nervioso central, aunque también puede afectar a piel, corazón y otros órganos. La especie Nocardia otitidiscaviarum es menos común que otras como la N. cyriacigeorgica o N. farcinica, pero puede originar infecciones invasivas multiorgánicas y mostrar perfiles de sensibilidad variables.

Presentamos una revisión bibliográfica centrada en la nocardiosis diseminada, con énfasis sobre los factores de riesgo, el diagnóstico y el tratamiento. Además, ilustramos un caso clínico de una paciente que padeció una nocardiosis diseminada con afectación cutánea, articular, pulmonar, pancreática y cerebral microbiológicamente confirmada. El manejo se basó en combinación de carbapenémico y linezolid, con consolidación prolongada con trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), alcanzándose curación clínica tras 12 meses y sin secuelas neurológicas.

PALABRAS CLAVE

Nocardiosis, nocardia otitidiscaviarum, absceso cerebral, infección diseminada, trimetoprim-sulfametoxazol, linezolid.

ABSTRACT

Nocardiosis is an uncommon opportunistic infection caused by aerobic bacteria of the genus Nocardia, primarily affecting immunocompromised patients. Disseminated infection is defined by the involvement of at least two non-contiguous organs, with the ability to spread hematogenously. The lungs and the central nervous system are the most frequently affected sites, although the skin, heart, and other organs may also be involved. Nocardia otitidiscaviarum is less common than other species such as N. cyriacigeorgica or N. farcinica, but it can cause invasive, multi-organ infections and exhibit variable susceptibility profiles.

We present a literature review focused on disseminated nocardiosis, emphasizing diagnosis, risk factors, and treatment. In addition, we describe a clinical case of a patient who developed disseminated nocardiosis with microbiologically confirmed cutaneous, pulmonary, pancreatic, and cerebral involvement. Management consisted of a combination of a carbapenem and linezolid, followed by prolonged consolidation therapy with trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX), achieving complete clinical recovery after 12 months without neurological sequelae.

KEY WORDS

Nocardiosis, nocardia otitidiscaviarum, brain abscess, disseminated infection, trimethoprim-sulfamethoxazole, linezolid.

INTRODUCCIÓN

La nocardiosis es una infección oportunista causada por bacilos grampositivos, filamentosos y aerobios del género Nocardia. Aunque la incidencia de la nocardiosis diseminada es baja, tiene elevada morbimortalidad, especialmente en pacientes con comorbilidades, inmunodeprimidos o con compromiso del sistema nervioso central (SNC)^¹. La puerta de entrada más habitual es la inhalación, con posterior invasión pulmonar y diseminación hematógena a otros órganos, especialmente a nivel cutáneo y, por neurotropismo, al SNC con abscesos cerebrales².

Los factores de riesgo que predisponen a la nocardiosis diseminada son principalmente estados de inmunosupresión – trasplante de órgano, tratamientos biológicos, corticoterapia a dosis elevadas, neoplasias y VIH-, y en enfermedades pulmonares crónicas –EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística-, aunque también se han descrito casos en inmunocompetentes^1,3-4. La identificación de la especie y el estudio de sensibilidad antimicrobiana son esenciales para guiar el tratamiento, por la heterogeneidad intrínseca en perfiles de resistencia dentro del género.

En las dos últimas décadas, los antibióticos con mayor actividad comprobada son el tripetroprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), linezolid y amikacina, con tasas de susceptibilidad superiores al 90% en la mayoría de estudios multicéntricos. Las combinaciones con carbapenémicos se emplean de inicio en casos severos o con afectación del SNC hasta contar con el estudio de sensibilidad antimicrobiana (AST). Concretamente, la N. otitidiscaviarum presenta resistencia significativa a carbapenémicos. La duración óptima no está concretada, las revisiones más citadas recomiendan al menos 6 meses en enfermedad pulmonar o cutánea y 9–12 meses si existe afectación del SNC, individualizando según evolución clínica e imagen^5-7.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 76 años, sin antecedentes médicos relevantes, ingresó para estudio de artritis en tobillo izquierdo y lesiones subcutáneas dolorosas eritemato-violáceas en pared torácica y extremidades, sin fiebre termometrada ni sensación distérmica. La exploración física mostró nódulos calientes e indurados de hasta 10 cm, así como signos de artritis en tobillo izquierdo. Analíticamente, destacaba inflamación sistémica, con PCR 332 mg/L y VSG 82 mm/h. Se solicitó TC toracoabdominal donde se evidenciaron múltiples nódulos pulmonares y una lesión pancreática mal delimitada. Se amplió estudio con RM cerebral que demostró un absceso de 11 mm parasagital parietal izquierdo con leve edema.

Además, se tomó muestra para microbiología de lavado broncoalveolar (BAL), de la lesión cutánea y del líquido articular del tobillo, que dieron resultado positivo para Nocardia otitidiscaviarum. El antibiograma del líquido articular y el BAL mostró sensibilidad a imipenem, linezolid y TMP-SMX, y resistencia a amoxicilina-clavulánico, pero un cultivo posterior del absceso cutáneo mostró resistencia a imipenem. No hubo hemocultivos positivos ni evidencia de endocarditis en ecocardiografía.

La paciente de forma previa al diagnóstico recibió tratamiento con carbapenémicos y linezolid IV, al confirmarse el antibiograma y el absceso cerebral se sustituyó el carbapenémico por TMP-SMX, con buena respuesta general. Como efectos secundarios, la paciente desarrolló anemia y trombopenia atribuibles a linezolid/TMP-SMX, que remitieron tras suspender linezolid y reducir dosis de TMP-SMX. Se mantuvo consolidación con TMP-SMX vía oral durante 12 meses, con desaparición radiológica del absceso cerebral y resolución clínica de lesiones cutáneas, articulares, pancreáticas y pulmonares, sin requerir cirugía, sin secuelas.

RESULTADOS

Las series contemporáneas confirman la principal afectación a nivel pulmonar con tasas relevantes de diseminación, con predominio de N. cyriacigeorgica y N. farcinica, siendo N. otitidiscaviarum menos frecuente pero no excepcional^1,8.

El espectro clínico es amplio y depende del estado inmunológico del huésped. La presentación más común es la afectación pulmonar (70-90%) con fiebre, tos, disnea o dolor torácico, el SNC (hasta 40% con abscesos cerebrales presentando clínica inespecífica –cefalea, focalidad neurológica, convulsiones…-), lesiones cutáneas o afectación de otros órganos, como el páncreas, que es infrecuente, pero está documentada tanto en enfermedad diseminada como en forma de absceso intraabdominal^5,9-10.

Para la detección precoz de nocardiosis diseminada, se recomienda realizar una combinación de pruebas microbiológicas y de imagen. Las técnicas microbiológicas de primera línea incluyen el cultivo prolongado de muestras clínicas (esputo, lavado broncoalveolar, sangre, LCR o tejido), pero el diagnóstico rápido se optimiza mediante métodos moleculares. La PCR en tiempo real (qPCR) dirigida a regiones conservadas del gen 16S rRNA de Nocardia ha demostrado alta sensibilidad y especificidad, con resultados disponibles en menos de 3 horas, lo que reduce significativamente el tiempo diagnóstico respecto al cultivo tradicional. La secuenciación de nueva generación (mNGS) permite la identificación rápida y precisa de Nocardia directamente en muestras clínicas (BAL, sangre, tejido), incluso en casos con presentación atípica o especies raras. mNGS es especialmente útil en pacientes inmunocomprometidos y en infecciones diseminadas, facilitando el diagnóstico diferencial y la selección de antibióticos dirigidos. La espectrometría de masas MALDI-TOF MS ha evolucionado como herramienta rápida para la identificación a nivel de género y especie, con precisión dependiente de la calidad y actualización de la base de datos utilizada^11-13.

En resumen, mNGS es la técnica con mayor sensibilidad para muestras de sangre, tejido y LCR en nocardiosis diseminada, mientras que qPCR es altamente útil en muestras respiratorias. MALDI-TOF MS es excelente para identificación rápida en cultivos, pero depende de la calidad de la base de datos y el tipo de muestra.

En cuanto a técnicas de imagen, la tomografía computarizada (TC) es fundamental para detectar nódulos, consolidaciones, cavitaciones y masas pulmonares, especialmente en inmunocomprometidos. La resonancia magnética (RM) cerebral debe realizarse sistemáticamente en pacientes con sospecha de diseminación, ya que puede revelar abscesos, lesiones focales o edema cerebral, incluso en ausencia de síntomas neurológicos. La imagen de otros órganos (TC abdominal, RM medular, ecografía de partes blandas) se indica según la clínica y hallazgos iniciales⁶.

Respecto al tratamiento, la identificación de la especie tiene impacto terapéutico por la heterogeneidad en la susceptibilidad a antibióticos. Las recomendaciones actuales proponen iniciar monoterapia en formas cutáneas primarias o pulmonares no graves, reservando la combinación para enfermedad grave, diseminada o afectación del SNC. La combinación empírica habitual incluye TMP-SMX con linezolid y/o amikazina o, en ocasiones, TMP-SMX con carbapenémicos, transicionando a monoterapia dirigida cuando se disponga de los estudios de AST^5-7.

La duración del tratamiento en la afectación pulmonar no grave o cutánea es de 6 meses, extendiéndose a 9-12 meses si hay infección diseminada o del SNC, con ajustes según respuesta clínica y de imagen. En el caso de absceso cerebral se recomienda tratamiento intravenoso de 6-8 semanas^5-7.

En nuestro caso, el primer perfil mostró sensibilidad a imipenem, linezolid y TMP-SMX, un cultivo posterior reveló resistencia a imipenem, apoyando el mantenimiento de linezolid/TMP-SMX como ejes terapéuticos, en línea con la evidencia.

CONCLUSIONES

La nocardiosis diseminada continúa representando un reto diagnóstico y terapéutico por su baja frecuencia, la inespecificidad clínica y los frecuentes falsos positivos de biomarcadores fúngicos. La identificación a nivel de especie y la determinación de sensibilidad antimicrobiana son esenciales para guiar el tratamiento. La terapia combinada inicial con agentes activos frente a Nocardia —particularmente trimetoprim-sulfametoxazol y linezolid, asociados a carbapenémicos o amikacina según la gravedad—, seguida de consolidación prolongada, constituye el enfoque más respaldado por la evidencia actual. La duración del tratamiento debe individualizarse según la respuesta clínica y radiológica, siendo recomendable mantenerla durante 9–12 meses en los casos con afectación del sistema nervioso central. El caso presentado subraya la importancia de una aproximación multidisciplinar y de la interpretación prudente de biomarcadores para evitar errores diagnósticos y terapéuticos.

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