AUTORES
- Ana Hernaiz Cereceda. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Oftalmología. FEA. Burgos, Castilla y León, España.
- Álvaro M. Losa García. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Oftalmología. Residente. Burgos, Castilla y León, España.
- Teresa Toledo Arizón. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Oftalmología. Residente. Burgos, Castilla y León, España.
- Sara Braña Balige. Hospital Meixoeiro, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Servicio de Oftalmología. Residente. Vigo, Galicia, España.
- Beatriz García Checa. Hospital Universitario de Jaén. Servicio de Oftalmología. FEA. Jaén, Andalucía, España.
RESUMEN
La neoplasia escamosa de la superficie ocular (OSSN) constituye la neoplasia maligna más frecuente de la superficie ocular y engloba lesiones neoplásicas epiteliales de la conjuntiva y la córnea, desde la displasia epitelial hasta el carcinoma escamoso invasivo¹. Su incidencia es significativamente mayor en regiones con elevada radiación ultravioleta y en poblaciones inmunodeprimidas, particularmente en personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana²˒³. Debido a su similitud clínica con lesiones conjuntivales benignas, el retraso diagnóstico es frecuente y puede dar lugar a una mayor invasión local, a tasas más elevadas de recurrencia y a una mayor morbilidad visual⁴. El objetivo de este artículo es revisar las estrategias actuales para el diagnóstico temprano de la OSSN y analizar los enfoques terapéuticos actuales. Se llevó a cabo una revisión bibliográfica sistematizada que incluyó revisiones sistemáticas, estudios clínicos y guías de práctica clínica relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento de la OSSN⁵˒⁶. El diagnóstico precoz se basa en un alto índice de sospecha clínica apoyado en técnicas no invasivas como la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior, la citología por impresión y la microscopía confocal in vivo, mientras que el estudio histopatológico continúa siendo el gold estándar para la confirmación diagnóstica⁷˒⁸. Aunque la exéresis quirúrgica mediante la técnica no-touch sigue representando un pilar terapéutico en la enfermedad localizada¹⁶, las terapias tópicas, incluyendo interferón alfa-2b, mitomicina C y 5-fluorouracilo, han demostrado una elevada eficacia como tratamiento primario o adyuvante, reduciendo la necesidad de resecciones quirúrgicas extensas y la morbilidad ocular asociada¹⁷–²⁰. La OSSN es una enfermedad potencialmente agresiva pero altamente tratable, y el diagnóstico temprano combinado con estrategias terapéuticas individualizadas ha mejorado de forma significativa los resultados visuales y funcionales²¹.
PALABRAS CLAVE
Neoplasias conjuntivales, carcinoma de células escamosas, superficie ocular.
ABSTRACT
Ocular surface squamous neoplasia (OSSN) represents the most frequent malignant neoplasm of the ocular surface and encompasses epithelial neoplastic lesions of the conjunctiva and cornea, ranging from epithelial dysplasia to invasive squamous cell carcinoma¹. Its incidence is significantly higher in regions with intense ultraviolet radiation and among immunocompromised populations, particularly individuals living with human immunodeficiency virus infection²˒³. Due to its clinical resemblance to benign conjunctival lesions, delayed diagnosis is common and may result in increased local invasion, higher recurrence rates, and visual morbidity⁴. This article aims to review current strategies for early diagnosis of OSSN and to analyze contemporary therapeutic approaches, with special emphasis on topical medical treatments. A systematized bibliographic review was conducted, including systematic reviews, clinical studies, and clinical practice guidelines published over the last decade addressing the diagnosis and treatment of OSSN⁵˒⁶. Early diagnosis relies on a high index of clinical suspicion supported by non-invasive techniques such as anterior segment optical coherence tomography, impression cytology, and in vivo confocal microscopy, while histopathological examination remains the gold standard for definitive diagnosis⁷˒⁸. Although surgical excision using the no-touch technique continues to represent a therapeutic cornerstone for localized disease¹⁶, topical therapies including interferon alfa-2b, mitomycin C, and 5-fluorouracil have demonstrated high efficacy as primary or adjuvant treatments, reducing the need for extensive surgical resections and associated ocular morbidity¹⁷–²⁰. OSSN is a potentially aggressive yet highly treatable disease, and early diagnosis combined with individualized therapeutic strategies has significantly improved visual and functional outcomes²¹.
KEY WORDS
Conjunctival neoplasms, carcinoma, squamous cell, ocular surface.
DESARROLLO DEL TEMA
La neoplasia escamosa de la superficie ocular (OSSN, Ocular Surface Squamous Neoplasia) constituye la neoplasia maligna más frecuente de la superficie ocular y afecta predominantemente a la conjuntiva y la córnea¹. El término OSSN engloba un conjunto de lesiones epiteliales de naturaleza displásica y neoplásica que comprenden la neoplasia intraepitelial conjuntival (CIN), el carcinoma in situ y el carcinoma escamoso invasivo, entidades que comparten características clínicas, histopatológicas y mecanismos patogénicos comunes⁴˒¹⁵.
Desde un punto de vista conceptual, la OSSN se considera un proceso continuo de transformación neoplásica del epitelio escamoso de la superficie ocular. Esta concepción ha permitido integrar bajo un mismo marco nosológico lesiones que previamente se consideraban entidades independientes, facilitando una aproximación diagnóstica y terapéutica más coherente. Su importancia clínica radica no solo en su potencial maligno, sino también en su impacto sobre la función visual, la recurrencia tumoral y la calidad de vida del paciente.
A pesar de su carácter maligno, la OSSN presenta un pronóstico generalmente favorable cuando se diagnostica de forma precoz y se instaura un tratamiento adecuado¹⁴. No obstante, su similitud clínica con lesiones benignas frecuentes de la superficie ocular, como el pterigión o la pingüécula, condiciona retrasos diagnósticos frecuentes y tratamientos inadecuados en fases iniciales⁶. Esta dificultad diagnóstica inicial justifica el creciente interés en el desarrollo de estrategias de detección precoz y en la utilización de técnicas diagnósticas complementarias no invasivas.
En las últimas décadas, el manejo de la OSSN ha experimentado una evolución significativa. La introducción de métodos diagnósticos avanzados y de terapias médicas tópicas eficaces ha permitido reducir la dependencia exclusiva de la cirugía, favoreciendo enfoques más conservadores que preservan la anatomía ocular y disminuyen la morbilidad asociada⁵.
Epidemiología y factores de riesgo:
La epidemiología de la OSSN muestra una marcada variabilidad geográfica, lo que pone de manifiesto el papel determinante de los factores ambientales. Las mayores tasas de incidencia se registran en regiones cercanas al ecuador, donde la exposición crónica a la radiación ultravioleta es intensa². En países del África subsahariana se han descrito incidencias hasta diez veces superiores a las observadas en regiones de latitudes más altas⁷.
Desde el punto de vista demográfico, la OSSN afecta con mayor frecuencia a varones de edad avanzada. Sin embargo, en áreas con alta prevalencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la enfermedad se presenta a edades más tempranas y con un comportamiento clínico más agresivo³˒⁷. En estos pacientes, las lesiones suelen ser más extensas, multifocales y con mayor tasa de recurrencia tras el tratamiento.
La radiación ultravioleta tipo B es el principal factor etiológico implicado en el desarrollo de la OSSN. Su acción mutagénica induce daño acumulativo en el ADN del epitelio escamoso conjuntival y corneal². Otros factores de riesgo incluyen la infección por virus del papiloma humano, particularmente los serotipos oncogénicos 16 y 18⁹, la inmunosupresión farmacológica, la xerodermia pigmentosa y la inflamación crónica de la superficie ocular. La interacción de varios de estos factores incrementa de manera exponencial el riesgo de desarrollo y progresión tumoral.
Fisiopatología:
La patogenia de la OSSN es compleja y multifactorial. El daño actínico crónico inducido por la radiación ultravioleta constituye el principal mecanismo fisiopatológico implicado. La radiación UV provoca mutaciones en genes reguladores del ciclo celular, destacando las alteraciones en el gen supresor tumoral TP53, lo que conlleva una pérdida del control de la proliferación celular³.
Estas alteraciones genéticas favorecen la acumulación progresiva de células atípicas, dando lugar inicialmente a displasia epitelial. Con el tiempo, la progresión de estas alteraciones culmina en el desarrollo de carcinoma in situ y carcinoma escamoso invasivo cuando se produce la ruptura de la membrana basal¹⁵.
En pacientes inmunodeprimidos, la disminución de la vigilancia inmunológica facilita la persistencia de células neoplásicas y explica la mayor agresividad clínica observada³. Asimismo, la infección por VPH puede actuar como cofactor oncogénico, potenciando la transformación maligna del epitelio escamoso⁹.
Manifestaciones clínicas:
La OSSN se localiza preferentemente en el limbo esclerocorneal interpalpebral, región especialmente expuesta a la radiación solar¹². Clínicamente, su presentación es variable y depende del estadio de la enfermedad.
En fases iniciales, las lesiones suelen ser planas o ligeramente elevadas, con aspecto translúcido o blanquecino. A medida que progresa, la lesión puede adquirir un aspecto gelatinoso, papiliforme o nodular, con superficie irregular y vasos nutricios prominentes⁴˒¹⁰. En ocasiones se observa queratinización superficial, lo que puede inducir confusión diagnóstica con queratosis actínica.
Los síntomas suelen ser inespecíficos e incluyen sensación de cuerpo extraño, hiperemia ocular persistente, lagrimeo, fotofobia y, en lesiones extensas o con afectación del eje visual, disminución de la agudeza visual¹³. Esta inespecificidad clínica contribuye al infradiagnóstico en fases tempranas.
Diagnóstico:
El diagnóstico de la neoplasia escamosa de la superficie ocular (OSSN) continúa siendo uno de los principales retos clínicos en oftalmología debido a la gran heterogeneidad de su presentación y a su similitud con numerosas lesiones benignas de la superficie ocular. El reconocimiento precoz resulta determinante para mejorar el pronóstico y minimizar la morbilidad asociada al tratamiento¹˒⁴.
Diagnóstico clínico:
El diagnóstico inicial de la OSSN es fundamentalmente clínico y se basa en una exploración minuciosa de la superficie ocular mediante lámpara de hendidura. Las lesiones sospechosas suelen presentar una localización preferente en el limbo esclerocorneal interpalpebral, un crecimiento progresivo y una vascularización anómala con vasos nutricios prominentes¹². La presencia de áreas blanquecinas, aspecto gelatinosa o papiliforme, queratinización superficial y pérdida de la arquitectura conjuntival normal deben aumentar la sospecha diagnóstica⁴˒¹⁰.
Un elemento clave en el diagnóstico clínico es la evolución temporal de la lesión. Las lesiones benignas, como el pterigión o la pingüécula, suelen presentar un crecimiento lento y estable, mientras que la OSSN tiende a progresar de manera más rápida y a mostrar resistencia a tratamientos antiinflamatorios convencionales⁶. Asimismo, la aparición de recurrencias tras resecciones previas debe hacer sospechar un proceso neoplásico subyacente.
Técnicas diagnósticas no invasivas
En los últimos años, el desarrollo de técnicas diagnósticas no invasivas ha transformado el abordaje diagnóstico de la OSSN, permitiendo mejorar la precisión diagnóstica y reducir la necesidad de biopsias repetidas.
Tomografía de coherencia óptica de segmento anterior:
La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT) es una herramienta de gran utilidad para el diagnóstico y seguimiento de la OSSN. Permite visualizar el epitelio conjuntival y corneal con alta resolución, identificando un engrosamiento epitelial hiperreflectivo bien delimitado, característico de la OSSN¹². Esta técnica resulta especialmente útil para diferenciar lesiones epiteliales neoplásicas de patologías benignas como el pterigión, en las que el epitelio suele ser de grosor normal.
Además, la AS-OCT permite delimitar la extensión tumoral y evaluar la respuesta al tratamiento médico tópico, observando la normalización progresiva del epitelio tras la resolución de la lesión⁵.
Citología por impresión:
La citología por impresión constituye una técnica sencilla, económica y mínimamente invasiva que permite la obtención de células epiteliales superficiales mediante filtros de acetato de celulosa¹⁵. Su principal utilidad radica en el cribado inicial de lesiones sospechosas y en el seguimiento de pacientes tratados con terapias médicas tópicas.
Desde el punto de vista citológico, la OSSN se caracteriza por la presencia de células con aumento de la relación núcleo-citoplasma, hipercromasia nuclear, pleomorfismo celular y pérdida de la polaridad. No obstante, esta técnica presenta limitaciones, ya que no permite evaluar la invasión estromal ni diferenciar con certeza entre carcinoma in situ y carcinoma invasivo⁴. Por ello, la citología por impresión debe considerarse una herramienta complementaria y no sustitutiva de la biopsia.
Microscopía confocal in vivo:
La microscopía confocal in vivo permite una evaluación celular detallada del epitelio conjuntival y corneal con una resolución cercana a la histológica. En la OSSN, esta técnica pone de manifiesto alteraciones características como pleomorfismo celular, aumento del tamaño nuclear, hiperrreflectividad nuclear y desorganización de la arquitectura epitelial⁸.
Su principal ventaja es la posibilidad de evaluar la lesión in vivo y de forma repetida, lo que resulta particularmente útil para el seguimiento de la respuesta al tratamiento médico tópico y para la detección de persistencia subclínica de la enfermedad⁸. Sin embargo, su disponibilidad es limitada y requiere experiencia en la interpretación de las imágenes.
Diagnóstico histopatológico:
A pesar de los avances en las técnicas no invasivas, la biopsia excisional o incisional continúa siendo el estándar de referencia para el diagnóstico definitivo de la OSSN⁴˒¹⁴. El estudio histopatológico permite establecer el grado de displasia, confirmar la presencia de invasión estromal y evaluar el estado de los márgenes quirúrgicos.
La neoplasia intraepitelial conjuntival se caracteriza por atipia celular confinada al epitelio, mientras que el carcinoma escamoso invasivo muestra ruptura de la membrana basal e infiltración del estroma subyacente¹⁵. Esta distinción tiene importantes implicaciones terapéuticas y pronósticas.
Abordaje terapéutico:
El tratamiento de la OSSN ha evolucionado de forma significativa en las últimas décadas, pasando de un enfoque quirúrgico exclusivo a un manejo multimodal e individualizado⁵.
Consideraciones generales:
La elección del tratamiento debe basarse en múltiples factores, incluyendo la extensión y localización de la lesión, el grado histológico, la presencia de invasión, el estado inmunológico del paciente y la disponibilidad de recursos terapéuticos⁵. El objetivo principal es lograr la erradicación completa de la lesión minimizando el riesgo de recurrencia y preservando la función visual.
Tratamiento quirúrgico:
La exéresis quirúrgica sigue siendo un pilar fundamental en el tratamiento de la OSSN, especialmente en lesiones localizadas y bien delimitadas. La técnica no-touch, que evita la manipulación directa del tumor para prevenir la diseminación de células neoplásicas, es el abordaje quirúrgico de referencia¹⁶.
La aplicación de crioterapia en los márgenes quirúrgicos destruye posibles células tumorales residuales y reduce de forma significativa las tasas de recurrencia¹⁶. En casos de grandes defectos conjuntivales o corneales, la utilización de membrana amniótica favorece la reepitelización, reduce la inflamación y mejora el confort postoperatorio¹¹.
A pesar de su eficacia, la cirugía no está exenta de complicaciones, como cicatrices conjuntivales, simbléfaron, deficiencia de células madre limbares y alteraciones de la superficie ocular, lo que ha impulsado la búsqueda de alternativas terapéuticas menos invasivas⁵.
Tratamiento médico tópico:
El desarrollo de tratamientos médicos tópicos ha supuesto un cambio de paradigma en el manejo de la OSSN. Estas terapias permiten tratar lesiones extensas o multifocales y reducir la necesidad de cirugías repetidas.
Interferón alfa-2b:
El interferón alfa-2b es actualmente el tratamiento médico tópico de primera línea para la OSSN debido a su elevada eficacia y excelente perfil de seguridad¹⁷˒¹⁸. Actúa mediante mecanismos inmunomoduladores y antiproliferativos, favoreciendo la regresión tumoral sin producir toxicidad significativa en la superficie ocular.
Puede administrarse por vía tópica o mediante inyección subconjuntival y ha demostrado tasas de resolución completas superiores al 80 %¹⁸. Su principal desventaja es el tiempo prolongado de tratamiento necesario para obtener una respuesta completa.
Mitomicina C:
La mitomicina C es un agente citotóxico que inhibe la síntesis de ADN y se utiliza como tratamiento primario o adyuvante en la OSSN¹⁹. Presenta una elevada eficacia, pero se asocia a una mayor toxicidad ocular, incluyendo queratitis, epitelitis y riesgo de escleromalacia, por lo que requiere un seguimiento estrecho.
5-Fluorouracilo:
El 5-fluorouracilo es un antimetabolito eficaz como tratamiento tópico primario en la OSSN²⁰. Su principal ventaja es el bajo coste y la buena disponibilidad, lo que lo convierte en una opción especialmente útil en entornos con recursos limitados. Sus efectos adversos suelen ser leves y transitorios.
Pronóstico y seguimiento:
El pronóstico de la OSSN es generalmente favorable cuando el diagnóstico y tratamiento son precoces. No obstante, las tasas de recurrencia tras la exéresis quirúrgica pueden alcanzar el 30 %, especialmente en lesiones extensas, con márgenes positivos o en pacientes inmunodeprimidos²¹. Por ello, se recomienda un seguimiento prolongado y estrecho, idealmente durante varios años.
CONCLUSIONES
La neoplasia escamosa de la superficie ocular es una patología relativamente frecuente y potencialmente agresiva, pero altamente tratable. La combinación de un diagnóstico precoz apoyado en técnicas no invasivas y un abordaje terapéutico individualizado, que integre tratamiento quirúrgico y médico tópico, ha permitido mejorar de forma significativa el pronóstico visual y funcional de los pacientes.
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