Tratamiento actual de la diverticulitis aguda: de la observación al quirófano. Una revisión de la literatura reciente

AUTORES

1. Rubén Carramiñana Nuño. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
2. Noelia Lete Aguirre. Facultativo Especialista de Área Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital del Mar, Barcelona, España.
3. Andrea Millán Mateos. Médico Interno Residente Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.

RESUMEN

El manejo de la diverticulitis aguda ha experimentado un cambio de paradigma radical en los últimos años, evolucionando desde un enfoque eminentemente infeccioso y quirúrgico hacia uno inflamatorio, conservador e individualizado. La toma de decisiones actual se fundamenta en la clasificación tomográfica de la WSES, desplazando a la escala intraoperatoria de Hinchey. El tratamiento ambulatorio sintomático sin antibióticos se consolida como alternativa eficaz en la diverticulitis no complicada para pacientes inmunocompetentes. En el escenario complicado, el drenaje percutáneo es la primera línea para abscesos mayores de 4 cm (WSES 2a). La cirugía urgente en peritonitis (WSES 3 y 4) requiere resección, desaconsejándose el lavado laparoscópico y favoreciendo la anastomosis primaria en pacientes estables frente al procedimiento de Hartmann. Por último, la cirugía electiva abandona el criterio del número de brotes previos para centrarse en la afectación de la calidad de vida y las complicaciones crónicas. La práctica clínica moderna en la diverticulitis aguda minimiza la toxicidad antibiótica y las resecciones profilácticas, apostando por un abordaje conservador inicial y limitando la cirugía a urgencias vitales o al rescate de la calidad de vida del paciente

PALABRAS CLAVE

Diverticulitis aguda, manejo conservador, antibióticos, drenaje percutáneo, cirugía de urgencia, clasificación WSES.

ABSTRACT

The management of acute diverticulitis has undergone a radical paradigm shift in recent years, evolving from a strictly infectious and surgical approach to an inflammatory, conservative, and individualized one. Current decision-making is based on the WSES tomographic classification, which has replaced the intraoperative Hinchey scale. Symptomatic outpatient treatment without antibiotics has become an useful alternative for uncomplicated diverticulitis in immunocompetent patients. In complicated scenarios, percutaneous drainage is the first-line treatment for abscesses larger than 4 cm (WSES 2a). Emergency surgery for peritonitis (WSES 3 and 4) requires resection, laparoscopic lavage is strongly discouraged, and primary anastomosis is favored over Hartmann’s procedure in hemodynamically stable patients. Finally, elective surgery has abandoned the criteria based on the number of previous episodes, focusing instead on impaired quality of life and chronic complications. Modern clinical practice in acute diverticulitis minimizes antibiotic toxicity and prophylactic resections, opting for an initial conservative approach and limiting surgery to life-threatening emergencies or restoring the patient’s quality of life.

KEY WORDS

Acute diverticulitis, conservative management, antibiotics, percutaneous drainage, emergency surgery, WSES classification.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad diverticular del colon representa una de las patologías gastrointestinales con mayor carga asistencial en los servicios de urgencias y cirugía general de los países occidentales, con una incidencia en continuo aumento¹. Tradicionalmente, la fisiopatología de la diverticulitis aguda se concebía casi de forma exclusiva como un proceso infeccioso, secundario a la obstrucción y microperforación de un divertículo. Bajo este dogma estricto, el manejo clínico estandarizado durante décadas dictaba el ingreso hospitalario rutinario, la administración sistemática de antibioterapia de amplio espectro y, en última instancia, la indicación de resección quirúrgica profiláctica (habitualmente una sigmoidectomía) tras el segundo o tercer episodio agudo para evitar complicaciones graves futuras².

Sin embargo, durante la última década, y con un impulso definitivo a partir del año 2020, la comprensión de esta entidad ha experimentado un cambio de paradigma radical. La evidencia científica actual sugiere que, en una gran proporción de casos, la diverticulitis aguda no complicada responde más a un fenómeno inflamatorio primario que a uno puramente infeccioso^3,4. Esta evolución conceptual ha provocado una profunda transformación en las directrices de las principales sociedades internacionales (incluyendo la ASCRS, AGA, ESCP y WSES)^5-8.

Hoy en día, la comunidad quirúrgica aboga por un enfoque eminentemente conservador, estratificado por riesgo y centrado en el paciente. Estrategias previamente no contempladas como el manejo ambulatorio sin cobertura antibiótica en pacientes inmunocompetentes con diverticulitis leve, se han consolidado como el nuevo gold standard, demostrando ser seguras y eficaces9, 10. Paralelamente, las indicaciones para el abordaje intervencionista, ya sea mediante drenaje percutáneo de abscesos o cirugía (urgente y electiva), se han vuelto mucho más restrictivas, reservándose para complicaciones específicas o un deterioro objetivo de la calidad de vida¹¹.

El objetivo de este artículo es revisar exhaustivamente la evidencia más reciente (2020-2026) para establecer indicaciones precisas y actualizadas sobre la omisión o uso de antibióticos, el papel del drenaje percutáneo y la toma de decisiones quirúrgicas en la diverticulitis aguda.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realiza una revisión bibliográfica narrativa exhaustiva centrada en la evolución y el paradigma actual del tratamiento de la diverticulitis aguda colónica. La búsqueda de información se efectúa en las principales bases de datos electrónicas, tales como PubMed/MEDLINE, Scopus y Cochrane Library. Para la estrategia de búsqueda, se emplean términos MeSH (Medical Subject Headings) y palabras clave libres, destacando: «acute diverticulitis», «conservative management», «antibiotic therapy», «percutaneous drainage», «emergency surgery» y «elective resection».

Se seleccionan preferentemente artículos publicados desde el año 2020 en adelante, priorizando aquellos procedentes de revistas indexadas en el primer y segundo cuartil (Q1/Q2) del Journal Citation Reports, así como ensayos clínicos aleatorizados, metaanálisis y guías de práctica clínica de las principales sociedades internacionales. Se excluyen reportes de casos aislados y artículos de opinión sin soporte bibliográfico robusto.

RESULTADOS

Diverticulitis Aguda No Complicada:

Antes de abordar el tratamiento específico, es fundamental actualizar cómo estadificamos la gravedad de esta patología. Históricamente, las decisiones se basaban en la clasificación de Hinchey, pero esta escala es inherentemente intraoperatoria y no encaja con la toma de decisiones moderna basada en la imagen². Por ello, las directrices de las principales sociedades internacionales (incluyendo la WSES) abogan por una estratificación clínico-radiológica mucho más precisa⁵. La clasificación de la WSES divide la enfermedad basándose directamente en los hallazgos de la tomografía computarizada (TC) en el momento del diagnóstico⁵.

Véase tabla 1: Clasificación de Diverticulitis Aguda WSES⁵ en anexos.

En este contexto, el cambio más importante en la práctica clínica reciente es la consolidación del manejo conservador sin antibióticos rutinarios para la diverticulitis aguda (DA) leve, catalogada como No Complicada por la WSES. Durante mucho tiempo se dio por hecho que esta enfermedad se debía siempre a una microperforación diverticular con infección bacteriana, lo que justificaba pautar antibióticos a todos los pacientes². Sin embargo, la evidencia actual demuestra que, cuando no hay complicaciones macroscópicas, la DA responde principalmente a un proceso inflamatorio autolimitado, más parecido a otras enfermedades inflamatorias intestinales que a un cuadro puramente infeccioso⁴.

Este cambio de concepto obliga a identificar bien qué pacientes son candidatos seguros para la observación sin antibióticos. En la práctica, hablamos de pacientes inmunocompetentes, hemodinámicamente estables, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) grave y que toleran de forma adecuada la vía oral¹⁰. A nivel radiológico, el diagnóstico debe confirmarse siempre mediante TC⁶.

En este escenario, el tratamiento se centra en el control de los síntomas. El manejo habitual incluye reposo intestinal inicial, empezando con una dieta líquida durante las primeras 24-48 horas, progresando a una dieta baja en residuos según la tolerancia del paciente. Para el dolor, se emplean analgésicos como paracetamol o metamizol, a veces combinados con espasmolíticos. Conviene limitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) por su posible asociación teórica con un mayor riesgo de perforación o sangrado³. Este esquema permite un manejo ambulatorio seguro y directo desde urgencias, evitando ingresos hospitalarios.

El ensayo clínico español DINAMO demostró que este manejo sintomático no es inferior a la pauta antibiótica clásica³. Otros metaanálisis recientes confirman que no emplear antibióticos no aumenta ingresos, progresión a diverticulitis complicada, ni recurrencia o necesidad de cirugía en el futuro⁹. Aun así, la individualización es clave y hay excepciones claras donde el antibiótico (oral o intravenoso, según la gravedad) sigue siendo necesario. El manejo sin antibióticos está contraindicado en pacientes inmunodeprimidos, mujeres embarazadas y ancianos con criterios de fragilidad¹². También en pacientes con múltiples comorbilidades (índice de Charlson elevado) o en aquellos que, aunque estables, presenten marcadores inflamatorios elevados, como una Proteína C Reactiva (PCR) superior a 140 mg/L o leucocitosis importante⁷.

Diverticulitis Complicada con Absceso (Hinchey Ib y II):

Cuando la TC revela la presencia de un absceso, el enfoque clínico cambia respecto a la diverticulitis leve1. Pasamos del manejo ambulatorio a la necesidad de ingreso hospitalario, dieta absoluta y antibioterapia intravenosa de amplio espectro¹. En este escenario, aplicando la clasificación de la WSES, nos enfrentamos a pacientes en estadio 1b (absceso pequeño confinado) o estadio 2a (absceso grande)⁵. Aquí, la decisión terapéutica principal no es si dar o no antibiótico, sino si es necesario realizar un procedimiento invasivo para evacuar el pus.

Para tomar esta decisión, el criterio fundamental y más objetivo que marcan las guías actuales es el tamaño de la colección^6,8. Las principales sociedades internacionales, como la American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) y la European Society of Coloproctology (ESCP), establecen un punto de corte claro entre los 3 y los 4 centímetros de diámetro^{6, 8}. Si nos encontramos ante un absceso pequeño, es decir, menor de 3 o 4 cm (estadio 1b de la WSES), la primera línea de tratamiento reside en la antibioterapia intravenosa⁵. La tasa de éxito con este enfoque conservador es elevada siempre que se acompañe de una monitorización estrecha del paciente¹. Ante una buena respuesta (descenso de PCR y leucocitos, ausencia de fiebre y mejoría clínica) en las siguientes 48 a 72 horas, se puede iniciar la transición a antibioterapia oral para completar el tratamiento de forma domiciliaria⁸. Por el contrario, en abscesos superiores a 3 o 4 cm (estadio 2a de la WSES), la antibioterapia de forma aislada suele ser insuficiente⁵. En estos casos, el gold standard (siempre que la localización anatómica lo permita) es el drenaje percutáneo, guiado habitualmente por TC o ecografía, combinado con la antibioterapia intravenosa^5,6. El objetivo de este drenaje reside en controlar el foco infeccioso de forma mínimamente invasiva para resolver la sepsis¹¹. Evitar el quirófano en esta fase aguda es vital. Intervenir un colon muy inflamado, friable y con colecciones de pus alrededor aumenta drásticamente el riesgo de dehiscencia anastomótica y, por ende, la necesidad de una intervención de Hartmann (dejando un estoma que a veces acaba siendo definitivo)^1,11. Semanas o meses después del manejo percutáneo, si se requiere cirugía para evitar nuevos brotes o secuelas, se podrá realizar de forma electiva y segura, quitando el segmento enfermo y uniendo el intestino en la misma intervención^1,11. Pese a ello, el escenario de cirugía urgente de rescate debe plantearse si el absceso es anatómicamente inaccesible, multiloculado y no drena bien, o si el paciente empeora clínicamente hacia una sepsis generalizada a pesar de llevar el catéter⁶.

Cirugía Urgente (WSES 3 y 4):

Una vez que la TC o la clínica revelan una peritonitis difusa, purulenta o fecaloidea, nos encontramos ante los estadios 3 y 4 de la clasificación de la WSES5. En este escenario, el manejo conservador o percutáneo deja de ser una opción, el paciente requiere una cirugía urgente para lograr el control del foco infeccioso¹. Sin embargo, la técnica quirúrgica a efectuar continúa siendo uno de los grandes debates¹¹.

Recientemente, el lavado peritoneal laparoscópico con colocación de drenajes se popularizó como una alternativa atractiva y conservadora para evitar estomas en pacientes con peritonitis purulenta (WSES 3). No obstante, la evidencia reciente aboga por evitar su realización⁶. Las principales guías actuales lo desaconsejan formalmente debido a sus elevadas tasas de persistencia de sepsis, alta necesidad de reintervención precoz y complicaciones postoperatorias a corto plazo^6,7.

El paradigma actual aboga por evitar el estoma siempre que las condiciones del paciente lo permitan¹¹. Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, con niveles de perfusión tisular adecuados, sin requerimientos elevados de drogas vasoactivas y con un estado nutricional aceptable, las directrices europeas más recientes respaldan fuertemente la resección con anastomosis primaria¹¹. Esta anastomosis puede protegerse o no mediante una ileostomía de protección, quedando a criterio del cirujano^1,11. A largo plazo, demuestra una menor morbilidad global, ya que evita el impacto físico y psicológico de un estoma terminal y los considerables riesgos quirúrgicos asociados a una futura cirugía de reconstrucción del tránsito, la cual muchas veces ni siquiera llega a realizarse^{1, 11}.

A pesar del auge de la resección con anastomosis primaria, la intervención de Hartmann (que implica una colostomía terminal y el cierre del muñón rectal) sigue siendo la técnica de elección en pacientes con inestabilidad hemodinámica, shock séptico refractario o peritonitis fecaloidea (WSES 4)^5,11. Asimismo, es la opción más segura en pacientes ancianos con alta fragilidad o múltiples comorbilidades, donde una fuga anastomótica supondría un riesgo vital inasumible¹². En estos casos extremos, el objetivo primordial es salvar la vida del paciente, asumiendo las secuelas de la ostomía^1,12.

Cirugía electiva:

El paradigma de la resección profiláctica ha quedado obsoleto². Históricamente, se enseñaba de forma casi dogmática que el paciente debía operarse de forma electiva tras el segundo o tercer episodio de diverticulitis aguda para prevenir una futura urgencia grave, como una peritonitis². Sin embargo, la evidencia actual ha demostrado que la historia natural de la enfermedad no funciona así: el riesgo de sufrir una complicación grave tras episodios repetidos de diverticulitis no complicada se sitúa por debajo del 5%¹⁰.

Por lo tanto, las guías actuales coinciden en que el número de brotes previos ya no debe ser criterio para sentar la indicación quirúrgica^{6, 7}. La decisión de operar de forma electiva debe ser individualizada, consensuada con el paciente y centrarse en la afectación objetiva de su calidad de vida^1,6. Hoy en día, las indicaciones reales y justificadas para programar una resección colónica electiva son las siguientes:

• Diverticulitis crónica persistente o larvada (smoldering diverticulitis): Pacientes que mantienen un dolor crónico que interfiere severamente en su día a día a pesar de un manejo médico y dietético óptimo^4,6.
• Aparición de secuelas o complicaciones crónicas: Presencia de alteraciones estructurales derivadas de la inflamación repetida, tales como fístulas (habitualmente colovesicales o colovaginales) o estenosis colónicas que provocan una clínica suboclusiva recurrente^6,8.
• Incapacidad para excluir malignidad: Cuando las pruebas de imagen o una colonoscopia diferida no logran descartar con absoluta certeza que el cuadro inflamatorio esté ocultando una neoplasia de colon subyacente^4,6.
• Pacientes inmunodeprimidos: En este subgrupo, el riesgo de complicaciones graves y mortalidad frente a un nuevo brote es significativamente mayor. Por ello, las guías recomiendan mantener un umbral mucho más bajo para indicar la resección electiva tras la recuperación de un episodio agudo^5,6.

En cuanto a la planificación, si se decide llevar al paciente a quirófano, la intervención debe programarse al menos 6-8 semanas después del episodio agudo para garantizar que la inflamación y la friabilidad de los tejidos hayan cedido⁷. Asimismo, es necesario realizar una colonoscopia de control (una vez superada la fase aguda) antes de la cirugía para descartar patología tumoral sincrónica^6,7.

CONCLUSIONES

El manejo de la diverticulitis aguda ha abandonado la rigidez de los protocolos tradicionales basados puramente en la cirugía profiláctica y la erradicación bacteriana. En la actualidad, nos encontramos ante un modelo terapéutico centrado en el paciente y guiado de forma precisa por la estadificación tomográfica de la WSES. El tratamiento ambulatorio sintomático, prescindiendo del uso rutinario de antibióticos, se ha consolidado como el gold standard para la diverticulitis no complicada en pacientes inmunocompetentes. Por su parte, el intervencionismo ha quedado reservado para complicaciones radiológicas evidentes, priorizando el drenaje percutáneo en abscesos grandes y limitando la cirugía urgente a escenarios de peritonitis difusa, donde la resección con anastomosis primaria gana cada vez más terreno frente al procedimiento de Hartmann. Finalmente, en el ámbito electivo, la calidad de vida y la presencia de secuelas crónicas han sustituido al simple recuento de brotes como motor de la decisión quirúrgica.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

FINANCIACIÓN

No se ha recibido financiación externa para la realización de este trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sacks OA, Hall J. Management of diverticulitis: A review. JAMA SurgInternet. 2024,159(6):696–703. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1001/jamasurg.2023.8104
2. Aamir SMN, Nasir S, Waqar SA. Revisiting traditional practices in the management of acute uncomplicated diverticulitis: a call for change. Int J Colorectal DisInternet. 2024,39(1):74. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1007/s00384-024-04648-1
3. Mora-López L, Ruiz-Edo N, Estrada-Ferrer O, Piñana-Campón ML, Labró-Ciurans M, Escuder-Perez J, et al. Efficacy and safety of nonantibiotic outpatient treatment in mild acute diverticulitis (DINAMO-study): A multicentre, randomised, open-label, noninferiority trial. Ann SurgInternet. 2021,274(5):e435–42. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/SLA.0000000000005031
4. Wu S, Al Khaldi M, Richard CS, Dagbert F. Diverticulitis: A review of current and emerging practice-changing evidence. Clin Colon Rectal SurgInternet. 2024,37(6):359–67. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1055/s-0043-1777439
5. Sartelli M, Weber DG, Kluger Y, Ansaloni L, Coccolini F, Abu-Zidan F, et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. World J Emerg SurgInternet. 2020,15(1):32. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4
6. Hall J, Hardiman K, Lee S, Lightner A, Stocchi L, Paquette IM, et al. The American society of colon and rectal surgeons clinical practice guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis. Dis Colon RectumInternet. 2020,63(6):728–47. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/DCR.0000000000001679
7. Peery AF, Shaukat A, Strate LL. AGA Clinical Practice Update on medical management of colonic diverticulitis: Expert review. GastroenterologyInternet. 2021,160(3):906-911.e1. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2020.09.059
8. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, Barbara G, Biondo S, Boermeester MA, et al. European Society of Coloproctology: guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal DisInternet. 2020,22 Suppl 2(S2):5–28. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1111/codi.15140
9. Maheshwari G, Khalid S, Ansari A, Elmoraly A, Javaid A, Mumtaz MR, et al. Need for antibiotics in cases of acute uncomplicated diverticulitis: A Meta-analysis of conservative versus antibiotic treatment approaches. CureusInternet. 2025,17(6):e86951. Disponible en: http://dx.doi.org/10.7759/cureus.86951
10. Qaseem A, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Lin JS, Fitterman N, Shamliyan T, Wilt TJ, et al. Diagnosis and management of acute left-sided colonic diverticulitis: A clinical guideline from the American College of Physicians. Ann Intern MedInternet. 2022,175(3):399–415. Disponible en: http://dx.doi.org/10.7326/M21-2710
11. Antoniou SA, Huo B, Ortenzi M, Anteby R, Tryliskyy Y, Carrano FM, et al. EAES rapid guideline: surgical management of complicated diverticulitis – with ESCP participation. Surg EndoscInternet. 2025,39(2):673–86. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1007/s00464-024-11445-y
12. Fugazzola P, Ceresoli M, Coccolini F, Gabrielli F, Puzziello A, Monzani F, et al. The WSES/SICG/ACOI/SICUT/AcEMC/SIFIPAC guidelines for diagnosis and treatment of acute left colonic diverticulitis in the elderly. World J Emerg SurgInternet. 2022,17(1):5. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s13017-022-00408-0

ANEXO

Tabla 1: Clasificación de Diverticulitis Aguda WSES⁵.