Interacción entre diabetes, consumo de alcohol y enfermedad renal crónica: un reto preventivo

AUTORES

1. Clara María Muñoz Villanova. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
2. Félix Úbeda Azuara. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
3. Pablo Chicapar Machín. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
4. Pablo Sampietro Buil. Residente de Medicina interna del hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
5. Andrea Barrado Ballestero. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
6. Inés Morales Benedí. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San Pablo, Zaragoza. España.

RESUMEN

La diabetes mellitus tipo 2 y el consumo crónico de alcohol constituyen factores de riesgo relevantes y potencialmente modificables para el desarrollo y la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC). La interacción entre ambas entidades favorece el deterioro progresivo de la función renal a través de mecanismos hemodinámicos, metabólicos e inflamatorios, contribuyendo a un peor control glucémico, mayor prevalencia de hipertensión arterial y aceleración de la nefropatía diabética. En este contexto, la ERC puede permanecer infradiagnosticada durante años, manifestándose de forma tardía como una insuficiencia renal agudizada y muy acusada, en situaciones intercurrentes.

La atención primaria desempeña un papel clave en la prevención secundaria de la ERC mediante el cribado sistemático del consumo nocivo de alcohol, así como la monitorización periódica del filtrado glomerular estimado y la albuminuria en pacientes con diabetes mellitus. La detección precoz permite implementar intervenciones preventivas dirigidas a la reducción del consumo de alcohol, la optimización del control glucémico y tensional, y la modificación de otros factores de riesgo cardiovascular, con el objetivo de ralentizar la progresión del daño renal.

En el ámbito de urgencias, la identificación de una insuficiencia renal en pacientes con comorbilidades metabólicas debe motivar una evaluación integral orientada a diferenciar daño renal agudo de una ERC no diagnosticada o reagudizada, descartando causas reversibles como deshidratación, fármacos nefrotóxicos u obstrucción urinaria. La revisión de antecedentes analíticos y el uso adecuado de pruebas de imagen son fundamentales para orientar el manejo inicial y la necesidad de ingreso.

Un enfoque preventivo, coordinado y multidisciplinar entre atención primaria, urgencias y atención hospitalaria resulta esencial para reducir la progresión de la ERC, disminuir complicaciones y mejorar el pronóstico a largo plazo de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad renal crónica, alcoholismo, diabetes mellitus tipo 2.

ABSTRACT

Type 2 diabetes mellitus and chronic alcohol consumption are relevant and potentially modifiable risk factors for the development and progression of chronic kidney disease (CKD). The interaction between these conditions promotes progressive deterioration of renal function through hemodynamic, metabolic, and inflammatory mechanisms, contributing to poor glycemic control, a higher prevalence of hypertension, and accelerated diabetic nephropathy. In this context, CKD may remain underdiagnosed for years, ultimately presenting as acute kidney injury during intercurrent clinical events.

Primary care plays a key role in the secondary prevention of CKD through systematic screening for harmful alcohol use using validated tools, as well as periodic monitoring of estimated glomerular filtration rate and albuminuria in patients with diabetes mellitus. Early detection allows the implementation of preventive interventions aimed at reducing alcohol consumption, optimizing glycemic and blood pressure control, and modifying other cardiovascular risk factors, with the goal of slowing renal disease progression.

In the emergency department, the identification of renal dysfunction in patients with metabolic comorbidities should prompt a comprehensive evaluation to differentiate acute kidney injury from previously undiagnosed or acutely worsened CKD, while ruling out reversible causes such as dehydration, nephrotoxic medications, or urinary tract obstruction. Review of prior laboratory data and appropriate use of imaging studies are essential to guide initial management and determine the need for hospital admission.

A preventive, coordinated, and multidisciplinary approach involving primary care, emergency services, and hospital-based care is essential to reduce CKD progression, prevent complications, and improve long-term outcomes in this patient population.

KEY WORDS

Renal insufficiency, alcoholism, diabetes mellitus, type 2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 72 años con antecedentes de diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina 100/12h, linagliptina 2.5mg/12h e insulina glargina300 15 unidades al día, hipertensión arterial en tratamiento con manidipino 10mg, telmisartan 80mg combinado con hidroclorotiazida 25mg e hiperuricemia asintomática.

El paciente es valorado en el servicio de urgencias tras ser derivado desde el centro de salud correspondiente por traumatismo craneoencefálico en contexto enólico. El paciente fue encontrado por sus vecinos en la escalera, en ese momento estaba consciente, en decúbito supino en el suelo del rellano de su edificio presentando traumatismo craneoencefálico y herida incisa en la zona parietooccipital. Tras ser valorado por el médico de su centro de salud, fue derivado en ambulancia, soporte vital básico.

En urgencias, a la exploración se encontraba consciente, desorientado en tiempo y espacio, con tendencia a la somnolencia. Constantes vitales: tensión arterial:160/70, frecuencia cardiaca: 87 latidos por minutos, saturación de oxígeno:98%, glucemia:270

• Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.
• Auscultación pulmonar: Normoventilación en todos los campos. No hay tiraje. Tórax estable y simétrico.
• Neurológicamente: Glasgow 12. Pupilas isocóricas normorreactivas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Moviliza miembros superiores e inferiores.
• No se palpa escalón óseo en los rebordes oculares. Clavículas estables. Pelvis estable.
• Herida en scalp en zona parietooccipital derecha. Cefalohematoma sin crepitación.

Como pruebas complementarias se realizan analítica, electrocardiograma (ECG), radiografía de tórax y tomografía axial computarizada (TAC) craneal urgente.

• Radiografía de tórax: Sin alteraciones pleuroparenquimatosas de carácter agudo.
• TAC craneal: No se identifican signos de hemorragia intracraneal aguda ni lesiones ocupantes de espacio. Parénquima cerebral sin alteraciones focales agudas. Sistema ventricular y surcos discretamente ampliados en relación con cambios involutivos. Línea media centrada. Sin fracturas craneales evidentes en región parieto-occipital.
• ECG: Ritmo sinusal con normofrecuencia a 79 latidos por minuto, sin alteraciones agudas de la repolarización.

En la analítica destaca una insuficiencia renal agudizada en contexto de una enfermedad renal crónica sin diagnóstico. La tasa de filtración glomerular en ese momento es de 12.02 ml/min y la cifra de creatinina de 4.12 mg/dl, por lo que se amplía la analítica solicitando el valor de la creatinina quinasa, el cual es normal 200U/L y se solicita una ecografía renal para descartar una causa obstructiva.

• Ecografía renal: Riñones de tamaño conservado, con aumento difuso de la ecogenicidad cortical en relación con nefropatía crónica. No se evidencian signos de hidronefrosis ni litiasis. Vejiga sin alteraciones significativas.

Se revisan analíticas previas del paciente, objetivando cifras de creatininas superiores a 2mg/dl desde 2021. Las cifras de creatinina habían ido en aumento desde 2.13mg/dl en 2022, 2.45mg/dl en 2024 y 3mg/dl en 2025 hasta el momento actual. De manera similar, la tasa de filtración glomerular había ido descendiendo desde valores de 31.76 ml/min en 2021, 26.25 ml/min en 20222 y 0.84 ml/min en 2025.

Por otra parte, al revisar las cifras de HbA1c, se evidencia un mal control de la DM tipo 2, con cifras elevadas llegando a 10.5%.

Dada la situación clínica del paciente, la sospecha de enolismo crónico, la diabetes mal controlada y la enfermedad renal crónica reagudizada se decide ingreso en medicina interna para estudio y tratamiento.

Estas tres patologías, están profundamente interrelacionadas, ya que cada una de estas condiciones puede contribuir al deterioro de la función renal, creando un ciclo vicioso de comorbilidades que afecta gravemente la salud del paciente.

DISCUSIÓN

El caso presentado pone de manifiesto la compleja interacción entre consumo crónico de alcohol, diabetes mellitus tipo 2 mal controlada y el desarrollo de enfermedad renal crónica no diagnosticada, manifestándose finalmente como una insuficiencia renal aguda en el contexto urgente. La ERC se define como la presencia de alteraciones estructurales o funcionales del riñón con implicaciones para la salud que persisten durante ≥3 meses, con un filtrado glomerular estimado (eGFR) <60 ml/min/1,73 m² o evidencia de daño renal, como albuminuria, independientemente de la etiología subyacente¹.

El enolismo crónico constituye un reto significativo en la práctica clínica, con una prevalencia menor pero no despreciable en poblaciones atendidas en atención primaria. Un estudio observacional español mostró que aproximadamente el 0,25% de los pacientes cumplían criterios de alcoholismo crónico², lo cual probablemente subestima la prevalencia real debido a la infradetección por estigma y falta de cribado sistemático. En atención primaria, donde los médicos de familia son frecuentemente el primer contacto para pacientes con patologías crónicas (diabetes, hipertensión, obesidad), la detección de consumo nocivo de alcohol mediante herramientas validadas (AUDIT, CAGE) debe ser parte del examen rutinario, especialmente en pacientes con comorbilidades de alto riesgo.

La detección temprana del consumo excesivo de alcohol en atención primaria es fundamental para implementar intervenciones que puedan modificar el curso de enfermedades crónicas asociadas como diabetes y ERC. Las guías recomiendan el uso de instrumentos estandarizados para el cribado del riesgo de consumo nocivo en adultos, complementado con anamnesis dirigida sobre patrones de consumo, así como evaluación de comorbilidades³. El abordaje de estos pacientes debe incluir el consejo breve, la derivación a servicios de salud mental o adicciones cuando sea pertinente y un enfoque multidisciplinar para integrar el control de factores de riesgo metabólico y renal.

En atención primaria, el cribado temprano de ERC en pacientes con diabetes y consumo nocivo de alcohol debe incluir mediciones seriadas de eGFR y albuminuria para detectar daño renal en etapas iniciales, junto con un enfoque integral para controlar factores de riesgo cardiovasculares y metabólicos³. La educación sanitaria dirigida al abandono del consumo excesivo de alcohol es una intervención preventiva básica, complementada con estrategias para mejorar el control glucémico mediante intensificación de tratamiento antidiabético (incluyendo insulina, inhibidores del SGLT2 y agonistas GLP-1 cuando sea apropiado) y control de tensión arterial.

La relación entre el consumo de alcohol y la función renal es heterogénea y depende tanto de la cantidad como de la duración del consumo. Algunos estudios sugieren una asociación en forma de U entre consumo de alcohol y riesgo de enfermedad renal crónica, con riesgo aumentado en consumidores excesivos y efectos neutros o incluso protectores con consumo moderado en determinadas poblaciones^4,5. Sin embargo, esta relación es más compleja en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en quienes el consumo habitual y excesivo de alcohol se asocia con peor control glucémico, mayor riesgo de complicaciones metabólicas y progresión de nefropatía diabética. Un análisis de NHANES reveló que el consumo excesivo de alcohol se asoció con mayor riesgo de enfermedad renal diabética en adultos con DM tipo 2, mientras que el consumo moderado mostró asociaciones variables dependiendo de frecuencia y dosis⁶.

La fisiopatología que subyace a la progresión de daño renal en pacientes con diabetes y enolismo crónico es múltiple e incluye:

• Aumento de estrés oxidativo e inflamación sistémica por metabolitos del alcohol, con daño glomerular y tubular.
• Hipertensión inducida por alcohol que agrava la nefropatía diabética.
• Interferencia en la adherencia terapéutica, contribuyendo a un control glucémico subóptimo.

Además, el consumo crónico de alcohol se asocia con desnutrición, alteraciones metabólicas y cambios en el comportamiento de salud, factores que potencian el deterioro de la función renal en presencia de diabetes. Aunque algunos estudios poblacionales han reportado tasas menores de ERC con consumo leve o moderado, estos resultados no se traducen necesariamente a poblaciones con comorbilidades múltiples como la diabetes y enolismo crónico, donde el impacto neto sobre el riñón tiende a ser perjudicial^5,6.

La relación entre el consumo de alcohol y la función renal ha sido un tema analizado repetidamente en estudios epidemiológicos y ensayos de cohortes, pero los resultados han sido heterogéneos, oscilando entre asociaciones protectoras y perjudiciales según el patrón de consumo y las características del grupo estudiado. Un metaanálisis centrado en consumo excesivo concluyó que el alcohol en cantidades altas se asocia con un mayor riesgo de daño renal en adultos, incrementando la probabilidad de progresión hacia ERC, en especial en poblaciones de Asia Oriental, lo que sugiere que los efectos de dosis más altas —frecuentemente presentes en alcoholismo crónico— pueden ser directamente nefrotóxicos⁶.

Por otra parte, evidencia de cohortes observacionales como la derivada del estudio ARIC en Estados Unidos encontró que los individuos que consumían bajas a moderadas cantidades de alcohol tenían un riesgo significativamente menor de desarrollar ERC frente a los abstemios, después de ajustar por factores de confusión como edad, raza, tabaquismo y actividad física, lo que proporciona soporte epidemiológico añadido a este patrón no lineal de asociación⁷.

Más recientemente, otros estudios de cohortes recientes indican que la relación entre alcohol y función renal puede seguir una curva en J: consumos leves a moderados se asocian con menor incidencia de proteinuria y de GFR bajo, mientras que consumos muy altos incrementan la incidencia de estos marcadores de daño renal. Este patrón dosis-respuesta pone de manifiesto la complejidad de esta relación y la necesidad de considerar no solo la presencia o ausencia de consumo, sino la cantidad y frecuencia del mismo para interpretar riesgos epidemiológicos relevantes⁴.

El alcohol modula múltiples sistemas que influyen en la función renal: por un lado, la ingesta aguda promueve diuresis y deshidratación, lo cual puede reducir el flujo sanguíneo renal y aumentar el estrés tubular; por otro, el metabolismo del etanol genera radicales libres y metabolitos como acetaldehído que inducen estrés oxidativo y daño celular, lo que, en el contexto de consumo crónico excesivo, favorece procesos inflamatorios y fibrosis renal. El consumo excesivo de alcohol se relaciona con hipertensión y desregulación del eje renina-angiotensina, dos factores que aceleran la progresión de ERC en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Estos mecanismos hemodinámicos interactúan con la toxicidad metabólica del alcohol, exacerbando la nefropatía diabética al promover proteinuria y declive del GFR. Aunque algunos compuestos presentes en bebidas alcohólicas (p. ej., polifenoles del vino) han mostrado efectos antioxidantes in vitro, estos hallazgos no contrarrestan el impacto negativo clínico observado con consumos altos prolongados.

El patrón de consumo —frecuencia, cantidad y episodios de binge drinking— es crítico para entender la relación entre alcohol y ERC⁸.

Finalmente, la heterogeneidad de estos hallazgos subraya la necesidad de investigaciones longitudinales robustas con evaluaciones detalladas de patrones de consumo, marcadores inflamatorios y genéticos, y estratificación por comorbilidades como diabetes e hipertensión. Estos datos son esenciales para desarrollar recomendaciones clínicas específicas y para mejorar el manejo integrado de pacientes con ERC potencialmente relacionada con el consumo de alcohol, particularmente en atención primaria donde el cribado temprano puede modificar significativamente el curso natural de la enfermedad renal crónica.

CONCLUSIONES

El consumo excesivo y prolongado de alcohol puede contribuir de manera significativa al deterioro de la función renal, especialmente en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, actuando como un factor de riesgo modificable en la progresión hacia enfermedad renal crónica avanzada. Por ello, el reconocimiento temprano del consumo nocivo de alcohol, junto con la evaluación regular de la función renal y control glucémico en pacientes diabéticos, es crucial para prevenir o retrasar la progresión de complicaciones renales y cardiovasculares.

El abordaje terapéutico debe ser multidisciplinar, combinando apoyo para la reducción del consumo de alcohol, optimización del tratamiento de la diabetes y manejo de factores de riesgo asociados (hipertensión, dislipemia), con un seguimiento frecuente y uso de herramientas de apoyo conductual.

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