Trombosis venosa superficial: manejo diagnóstico y terapéutico, con especial atención a la gestación

AUTORES

1. Pedro Olivera. F.E.A Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
2. Pablo Trincado Cobos. Médico Interno Residente del Servicio de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Rubén Carramiñana Nuño. Médico Interno Residente del servicio de Cirugía General. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. España.
4. Ana Romeo Aparicio. Médico Interno Residente del servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
5. Celia Queipo Menéndez. Médico Interno Residente de Ginecología y Obstetricia del Hospital Miguel Servet de Zaragoza. España.
6. Andrea Millán Mateos. Médico Interno Residente del servicio de Traumatología y Ortopedia. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. España.

RESUMEN

La trombosis venosa superficial (TVS) es una entidad frecuente y tradicionalmente infravalorada, cuya relevancia clínica radica en su asociación con trombosis venosa profunda (TVP), tromboembolismo pulmonar (TEP) y enfermedades sistémicas subyacentes. En el contexto de la gestación, la TVS adquiere particular importancia debido al estado de hipercoagulabilidad fisiológica y a las limitaciones terapéuticas existentes. Objetivo: Actualizar el abordaje diagnóstico y terapéutico de la trombosis venosa superficial, integrando la evidencia actual y destacando las particularidades de su manejo durante el embarazo. La TVS afecta aproximadamente al 1% de la población general, localizándose en más del 80% de los casos en los miembros inferiores, principalmente en el sistema safeno. La ecografía Doppler constituye la prueba diagnóstica de elección, permitiendo confirmar la trombosis, evaluar su extensión y determinar la proximidad al sistema venoso profundo. El tratamiento tiene como objetivos prevenir la progresión trombótica, reducir el riesgo de eventos tromboembólicos y aliviar la sintomatología. La anticoagulación, fundamentalmente con heparinas de bajo peso molecular o fondaparinux, ha demostrado reducir de forma significativa la progresión, recurrencia y aparición de enfermedad tromboembólica venosa. En la gestación, el tratamiento recomendado consiste en heparinas de bajo peso molecular a dosis profilácticas, asociadas a medidas sintomáticas, evitando el uso de anticoagulantes orales directos y fondaparinux. Conclusiones: La trombosis venosa superficial debe considerarse una entidad con potencial gravedad, especialmente en pacientes con factores de riesgo y en mujeres gestantes. Un abordaje diagnóstico adecuado y un tratamiento individualizado permiten reducir de forma significativa las complicaciones tromboembólicas y mejorar el pronóstico.

PALABRAS CLAVE

Tromboflebitis, anticoagulantes, embarazo, heparina.

ABSTRACT

Superficial venous thrombosis (SVT) is a common and traditionally underestimated condition whose clinical relevance lies in its association with deep vein thrombosis (DVT), pulmonary embolism (PE), and underlying systemic diseases. In the context of pregnancy, SVT acquires particular importance due to the physiological hypercoagulable state and the existing therapeutic limitations. Objective: To update the diagnostic and therapeutic approach to superficial venous thrombosis by integrating current evidence and highlighting the specific considerations for its management during pregnancy. SVT affects approximately 1% of the general population and is located in the lower limbs in more than 80% of cases, mainly within the saphenous venous system. Doppler ultrasonography is the diagnostic test of choice, allowing confirmation of thrombosis, assessment of its extent, and evaluation of its proximity to the deep venous system. The goals of treatment are to prevent thrombotic progression, reduce the risk of thromboembolic events, and relieve symptoms. Anticoagulation therapy, primarily with low-molecular-weight heparins or fondaparinux, has been shown to significantly reduce progression, recurrence, and the development of venous thromboembolism. During pregnancy, the recommended treatment consists of prophylactic doses of low-molecular-weight heparins combined with symptomatic measures, while the use of direct oral anticoagulants and fondaparinux should be avoided. Conclusions: Superficial venous thrombosis should be considered a condition with potential severity, particularly in patients with risk factors and in pregnant women. An appropriate diagnostic approach and individualized treatment can significantly reduce thromboembolic complications and improve prognosis.

KEY WORDS

Thrombophlebitis, anticoagulants, pregnancy, heparin.

DESARROLLO DEL TEMA

La trombosis venosa se define como la oclusión parcial o completa de una vena por un trombo y engloba un amplio espectro de entidades clínicas, incluyendo la trombosis venosa profunda (TVP), el tromboembolismo pulmonar (TEP) y la trombosis venosa superficial (TVS). Tradicionalmente considerada una patología benigna y autolimitada, la TVS ha sido infradiagnosticada e infravalorada durante años¹.

Actualmente, la evidencia demuestra que la TVS se asocia de forma significativa con enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), con riesgo de progresión al sistema venoso profundo y desarrollo de TEP, especialmente cuando la trombosis se localiza próxima a los cayados safeno-femoral o safeno-poplíteo².

La gestación representa uno de los estados de hipercoagulabilidad más relevantes en la población general, lo que condiciona un aumento del riesgo trombótico desde el primer trimestre, con un pico máximo en el puerperio inmediato. En este contexto, la TVS adquiere una especial relevancia clínica, tanto por sus posibles complicaciones como por las particularidades diagnósticas y terapéuticas que impone el embarazo¹.

Actualizar el abordaje diagnóstico y terapéutico de la trombosis venosa superficial a la luz de la evidencia científica actual, analizar sus principales factores de riesgo y su asociación con la enfermedad tromboembólica venosa, y destacar las particularidades de su manejo en el contexto de la gestación, con el fin de optimizar la práctica clínica y reducir las complicaciones tromboembólicas asociadas.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:

La trombosis venosa superficial afecta aproximadamente al 1% de la población general y es de dos a cuatro veces más frecuente que la enfermedad tromboembólica venosa profunda. Se localiza en más del 80% de los casos en los miembros inferiores, fundamentalmente en el sistema safeno mayor o menor³.

Hasta el 90% de las TVS se desarrollan sobre venas varicosas, presentando generalmente un mejor pronóstico y menor asociación con ETEV. Por el contrario, la TVS sobre venas no varicosas, que representa aproximadamente el 12% de los casos, se asocia con mayor gravedad y un riesgo significativamente superior de TVP y TEP, siendo frecuente su relación con trombofilias, enfermedades sistémicas y neoplasias activas, constituyendo en algunos casos una manifestación del síndrome de Trousseau³.

Durante la gestación, los cambios hormonales inducen un estado protrombótico caracterizado por el aumento de factores de coagulación, disminución de la actividad fibrinolítica y compresión venosa progresiva, lo que explica el incremento de la incidencia de TVS desde el primer trimestre y su pico en las primeras semanas del postparto¹.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de la TVS debe basarse en una adecuada valoración clínica, identificación de factores de riesgo y confirmación mediante técnicas de imagen. La ecografía Doppler constituye la prueba de elección, permitiendo demostrar la ausencia de compresibilidad venosa, la presencia de material ecogénico intraluminal y la alteración del flujo sanguíneo, así como evaluar la extensión de la trombosis y su relación con el sistema venoso profundo¹.

La determinación del dímero D no se recomienda de forma sistemática en la TVS aislada no complicada, dada su menor sensibilidad y especificidad en este contexto¹.

Se recomienda realizar ecografía Doppler a todo paciente con sospecha clínica de TVS, especialmente en aquellos con afectación proximal, extensión superior a 4–5 cm, síntomas significativos o presencia de factores de riesgo asociados¹.

TRATAMIENTO:

Los objetivos del tratamiento de la trombosis venosa superficial son prevenir la progresión al sistema venoso profundo, reducir el riesgo de ETEV, aliviar la sintomatología local y disminuir la recurrencia¹.

Las medidas generales incluyen la deambulación precoz, elevación de la extremidad afectada y el uso de compresión elástica, que ha demostrado acelerar la mejoría clínica y reducir la progresión trombótica⁴. Los antiinflamatorios no esteroideos y los tratamientos tópicos tienen un papel fundamentalmente sintomático³.

La anticoagulación es la única estrategia que ha demostrado reducir de forma significativa la progresión, recurrencia y aparición de ETEV⁵. Fondaparinux a dosis de 2,5 mg diarios durante 45 días ha mostrado una elevada eficacia, aunque las heparinas de bajo peso molecular a dosis profilácticas, asociadas a AINEs, presentan un mejor perfil de coste-efectividad y constituyen la primera línea de tratamiento en la mayoría de los casos en nuestro medio⁴.

Los anticoagulantes orales directos presentan evidencia limitada en TVS y su uso queda restringido a situaciones concretas⁶.

MANEJO DE LA TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL EN LA GESTACIÓN:

En mujeres gestantes con TVS no complicada, el tratamiento recomendado consiste en heparinas de bajo peso molecular a dosis profilácticas durante un mínimo de seis semanas, asociadas a medidas sintomáticas y compresión elástica¹. No se recomienda el uso de fondaparinux ni de anticoagulantes orales directos durante la gestación.

La individualización del tratamiento es fundamental, especialmente en presencia de factores de riesgo adicionales o recurrencias¹.

CONCLUSIONES

La trombosis venosa superficial es una entidad frecuente y potencialmente grave, especialmente cuando se asocia a factores de riesgo o se presenta en el contexto de la gestación. Su correcta valoración diagnóstica y un tratamiento individualizado basado en la evidencia permiten reducir de forma significativa las complicaciones tromboembólicas. El conocimiento actualizado de esta patología resulta esencial para los profesionales implicados en la atención gineco-obstétrica.

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