Efectividad de un programa ambulatorio estandarizado de fisioterapia respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave. Estudio de serie de casos

AUTORES

1. Andrés Martí Pellicer. Graduado en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta de la Asociación Aragonesa para Problemas de Crecimiento de Zaragoza. España.
2. María García Miguel. Graduada en Terapia Ocupacional por la Universidad de Zaragoza. Terapeuta ocupacional en Vitalia en Zaragoza. España.
3. Mirian Cazalla García. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Cadiz. Fisioterapeuta en residencia de mayores Vitalia Home. Zaragoza. España.
4. Mª Pilar Martinez Ayala. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Centro de Salud Campo de Belchite. Zaragoza, España.
5. Daniel Aquillué Ramírez. Graduado en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta del Centro de Atención a la Discapacidad de Huesca (Centro Base). Huesca. España.
6. Ana Carmen Serrano Martínez. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza y Graduada en Fisioterapia por la Universidad San Jorge. Enfermera en el Centro de Salud Fuentes de Ebro. Zaragoza. España.

RESUMEN

Introducción: La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es un problema de salud pública de gran importancia y una de las patologías pulmonares más frecuentes en el mundo, con repercusión sobre la mortalidad y elevados costes económicos. La OMS estima que actualmente la EPOC es la quinta enfermedad más común en el mundo y la tercera causa de muerte. Objetivo: Describir y analizar los beneficios de un programa ambulatorio de fisioterapia respiratoria estandarizado sobre la percepción de disnea, la calidad de vida, la capacidad de esfuerzo y los trastornos del estado de ánimo en 6 pacientes con EPOC severo al mes de su finalización. Material y métodos: Se realiza un estudio de intervención prospectivo de serie de casos con medición pre y post-intervención de los siguientes parámetros: estado nutricional (IMC), grado de disnea (mMRC), calidad de vida (CRDQ, CAT, LCADL), capacidad submáxima de esfuerzo (6MWT) y estado de ánimo (HAD). Se incluyen 6 pacientes con EPOC severo (estadios III y IV de la clasificación GOLD) que realizan 20 sesiones de un programa de fisioterapia respiratoria que incluye: educación, ejercicios respiratorios y entrenamiento muscular periférico de baja intensidad. Resultados: Muestran una mejoría en la prueba de marcha de 6min (p=0,02), los cuestionarios CRDQ (p=0,001), CAT (p=0,005), LCADL (p=0,03), en el grado de disnea mMRC (p=0.03) y en el HAD ansiedad (p=0,05). Conclusión: un programa de fisioterapia respiratoria basado en la ventilación dirigida y el entrenamiento muscular mejora la calidad de vida, la percepción de la disnea, la capacidad submáxima de esfuerzo y la ansiedad en pacientes con EPOC.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fisioterapia respiratoria, rehabilitación pulmonar, EPOC, calidad de vida.

ABSTRACT

Introduction: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a progressive respiratory condition associated with significant functional impairment, reduced quality of life and increased healthcare utilization. Respiratory physiotherapy is a key component of pulmonary rehabilitation programs aimed at improving symptoms and functional capacity in patients with moderate to severe COPD. Objective:

To analyze the effects of a standardized outpatient respiratory physiotherapy program on dyspnea perception, functional exercise capacity, health-related quality of life and mood status in patients with severe COPD. Methods: A prospective pre–post intervention case series study was conducted in six patients with severe or very severe COPD (GOLD stages III–IV). Participants completed a standardized outpatient respiratory physiotherapy program consisting of 20 sessions, including education, breathing exercises and low-intensity peripheral muscle training. Outcomes assessed before and one month after the intervention included body mass index (BMI), dyspnea (mMRC), functional exercise capacity (6-minute walk test), health-related quality of life (CRDQ, CAT and LCADL) and mood status (Hospital Anxiety and Depression Scale). Statistical analysis was performed using paired tests according to data distribution. Results: Significant improvements were observed in the 6-minute walk test distance (p = 0.02), dyspnea perception (mMRC; p = 0.03), health-related quality of life assessed by CRDQ (p = 0.001), CAT (p = 0.005) and LCADL (p = 0.03), as well as anxiety scores on the HAD scale (p = 0.05). No significant changes were found in body mass index or depressive symptoms. Conclusion: a standardized outpatient respiratory physiotherapy program based on breathing re-education and low-intensity peripheral muscle training improves functional capacity, dyspnea perception, health-related quality of life and anxiety in patients with severe COPD.

KEY WORDS

Chronic obstructive pulmonary disease, respiratory physiotherapy, pulmonary rehabilitation, COPD, quality of life.

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una patología respiratoria crónica caracterizada por una limitación persistente y no totalmente reversible del flujo aéreo, asociada fundamentalmente a una respuesta inflamatoria anómala de los pulmones frente a partículas o gases nocivos, siendo el humo del tabaco el principal factor etiológico¹. Clínicamente, la EPOC engloba entidades como la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar, y se diagnostica mediante espirometría postbroncodilatadora, considerando un cociente FEV1/FVC inferior al 70%².

La EPOC constituye un importante problema de salud pública por su elevada prevalencia, morbilidad y mortalidad, así como por el elevado consumo de recursos sanitarios que genera³. Se trata de una enfermedad progresiva que cursa con síntomas respiratorios persistentes, entre los que destacan la disnea de esfuerzo, la tos crónica y la expectoración. De ellos, la disnea representa el síntoma más limitante, ya que condiciona de forma directa la tolerancia al ejercicio⁴, la capacidad funcional para las actividades de la vida diaria y la calidad de vida relacionada con la salud⁵.

Diversos estudios^6-13 han demostrado que la gravedad clínica y el impacto funcional de la EPOC no se correlaciona de forma directa con los valores espirométricos, lo que ha impulsado la incorporación de herramientas multidimensionales para su evaluación, como escalas de disnea, pruebas funcionales de ejercicio y cuestionarios específicos de calidad de vida. En este sentido, parámetros como la distancia recorrida en la prueba de la marcha de seis minutos⁷, la percepción de disnea¹⁴ o el estado emocional del paciente¹⁵ han mostrado un mayor valor pronóstico y funcional que el FEV1 de forma aislada.

Además de la afectación pulmonar, la EPOC se asocia con manifestaciones sistémicas relevantes^16,17, como la disfunción muscular periférica, la pérdida de masa muscular, la ansiedad y la depresión, que contribuyen de forma significativa a la discapacidad y al deterioro de la calidad de vida^18,19. Estas alteraciones extrapulmonares justifican la necesidad de un abordaje terapéutico integral que vaya más allá del tratamiento farmacológico.

En este contexto, la rehabilitación respiratoria se ha consolidado como una intervención no farmacológica fundamental en el manejo de pacientes con EPOC, especialmente en estadios moderados a severos^20,21. La evidencia científica respalda su eficacia para reducir la disnea, mejorar la capacidad de ejercicio y optimizar la calidad de vida relacionada con la salud ^22,23. Dentro de los programas de rehabilitación respiratoria, la fisioterapia respiratoria desempeña un papel central mediante la combinación de educación sanitaria, ejercicios respiratorios y entrenamiento muscular periférico.

A pesar de la sólida evidencia existente, persiste una variabilidad considerable en los protocolos de intervención y en la implementación de programas de fisioterapia respiratoria en la práctica clínica, especialmente en el ámbito ambulatorio. Asimismo, los estudios que analizan de forma conjunta variables funcionales, clínicas y emocionales tras programas estructurados de fisioterapia respiratoria en pacientes con EPOC severa siguen siendo limitados.

OBJETIVO

Por ello, el presente estudio tiene como objetivo describir y analizar los efectos de un programa ambulatorio estandarizado de fisioterapia respiratoria sobre la percepción de disnea, la capacidad funcional, la calidad de vida relacionada con la salud y el estado de ánimo en pacientes con EPOC severa, evaluados un mes después de la finalización de la intervención.

METODOLOGÍA

Diseño del estudio:

Se realizó un estudio de intervención prospectivo de serie de casos con medición pre y post-intervención en una muestra de seis pacientes con EPOC severa y muy severa (estadios III y IV según clasificación GOLD).

Participantes:

Los participantes fueron seleccionados en la Unidad de Rehabilitación Respiratoria del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). Los criterios de inclusión fueron la presencia de sintomatología persistente a pesar de tratamiento farmacológico optimizado, estabilidad clínica y capacidad para participar en el programa. Se excluyeron pacientes fumadores activos, con reagudizaciones recientes o comorbilidades que impidieran la realización del programa.

Variables e instrumentos:

Se evaluaron antes y un mes después de la intervención las siguientes variables:

• Índice de masa corporal (IMC)
• Grado de disnea (a través del índice de disnea del modified Medical Research Council o mMRC)
• Capacidad funcional submáxima (a través de la prueba de marcha de los 6 min o 6MWT)
• Calidad de vida relacionada con la salud (cuestionarios: CRDQ, CAT y LCADL)
• Estado de ánimo (cuestionario HAD ansiedad y depresión)

Análisis estadístico:

Se aplicó el test de Shapiro-Wilk para evaluar la normalidad de los datos. Las comparaciones pre-post se realizaron mediante la prueba t de Student para datos emparejados o la prueba no paramétrica de Wilcoxon según correspondiera, estableciendo un nivel de significación de p < 0,05.

Intervención:

El programa de fisioterapia respiratoria consistió en 20 sesiones ambulatorias distribuidas en tres sesiones semanales. La intervención incluyó educación sanitaria, ejercicios de reeducación ventilatoria, técnicas de higiene bronquial y entrenamiento muscular periférico de baja intensidad, combinando ejercicio aeróbico y de fuerza. La intensidad del ejercicio se ajustó de forma progresiva en función de la tolerancia individual y la percepción de esfuerzo.

DESARROLLO

Todos los pacientes que son asignados al grupo de rehabilitación respiratoria completan el programa, no hay ningún abandono.

De los participantes 5 son varones y 1 mujer, con una edad media de 67±10, con diagnóstico de EPOC grave (66,7%) y muy grave (33.3%) según la clasificación GOLD. La media del valor de referencia FEV1 es de 34,83±9,1. Sólo un paciente utiliza oxigenoterapia continua domiciliaria (con un mínimo de 16h/día), y otro usa oxígeno solamente durante las horas de sueño. Todos emplean inhaladores, en su mayoría broncodilatadores. El 66.7% padece una EPOC de fenotipo bronquítico, es decir, con presencia habitual de tos y expectoración, el número total de exacerbaciones en el último año es 1, el índice Bode va de 4 a 8, y sólo el 33,3% realiza algún tipo de actividad física de forma habitual. La información queda resumida en la tabla 1 (Anexo I).

En la ‘tabla 2’ (Anexo I) se exponen la media y la desviación estándar de los valores de antes y después del programa de fisioterapia, junto a los cambios producidos en todas las variables del estudio exponiendo la media, intervalo de confianza del 95% y nivel de significación de los cambios.

En la columna de “cambio” de la ‘tabla 2’ se puede observar que algunos valores son negativos, lo cual denota una mejoría en el CRDQ y el LCADL, donde una puntuación menor en el cuestionario significa una mejor calidad de vida, en el HAD, donde una puntuación menor denota una probabilidad menor de padecer un trastorno del estado de ánimo, y en el mMRC, donde menos puntuación se traduce en un menor grado de disnea al final del tratamiento.

Los datos son especialmente reseñables en el caso del 6MWT, dentro del cual se considera que un aumento de al menos 30 m en la distancia recorrida tras el tratamiento es un cambio clínicamente relevante en la supervivencia de pacientes con EPOC severo²⁴. Observamos que la media del cambio es de 36,1 ± 5,96m y que todos los participantes, a excepción de uno, consiguen aumentar 30 m la distancia recorrida.

Los resultados del presente estudio muestran que un programa ambulatorio estandarizado de fisioterapia respiratoria produce mejoras estadísticamente significativas en la percepción de disnea, la capacidad submáxima de esfuerzo, la calidad de vida relacionada con la salud y los niveles de ansiedad en pacientes con EPOC severa y muy severa. Estos hallazgos refuerzan el papel de la fisioterapia respiratoria como una intervención no farmacológica eficaz dentro del abordaje integral de la EPOC.

La mejoría observada en la prueba de la marcha de seis minutos resulta especialmente relevante desde el punto de vista clínico, ya que un incremento igual o superior a 30 metros se considera un cambio clínicamente significativo y se asocia con una reducción del riesgo de mortalidad y hospitalización en pacientes con EPOC¹⁹. En este estudio, la media del aumento fue superior a dicho umbral, lo que sugiere un impacto funcional relevante del programa de intervención aplicado.

Asimismo, se observaron mejoras significativas en los cuestionarios de calidad de vida (CRDQ, CAT y LCADL), lo que confirma que los beneficios de la fisioterapia respiratoria no se limitan a parámetros fisiológicos, sino que repercuten directamente en la funcionalidad diaria y el bienestar percibido por los pacientes. Estos resultados concuerdan con la literatura previa^11-13, que señala una escasa correlación entre los valores espirométricos y la percepción subjetiva de la enfermedad, y destaca la importancia de utilizar herramientas multidimensionales para evaluar la efectividad de las intervenciones terapéuticas.

En cuanto al estado de ánimo, la reducción significativa de los niveles de ansiedad tras la intervención pone de manifiesto el impacto positivo de los programas de fisioterapia respiratoria sobre los aspectos psicosociales de la EPOC. El entrenamiento supervisado, la educación sanitaria y el trabajo grupal pueden contribuir a mejorar la percepción de control sobre la enfermedad, disminuir el aislamiento social y favorecer una mayor adherencia al tratamiento^15-22.

CONCLUSIÓN

El programa de intervención diseñado en este estudio combina educación, reeducación ventilatoria y entrenamiento muscular periférico de baja intensidad, siguiendo las recomendaciones de las guías clínicas actuales^18,21,25,26. La elección de un entrenamiento mixto y progresivo permitió adaptar la carga de trabajo a la sintomatología de los pacientes, favoreciendo la tolerancia al ejercicio y minimizando el riesgo de eventos adversos. Estos resultados apoyan la utilidad de programas ambulatorios estructurados como alternativa eficaz y accesible a otros modelos de rehabilitación más intensivos.

Entre las limitaciones del estudio, cabe destacar el reducido tamaño muestral y la ausencia de un grupo control, lo que limita la generalización de los resultados. No obstante, el diseño pre-post, la utilización de instrumentos validados y la coherencia de los resultados con la evidencia existente aportan valor clínico al estudio. Futuras investigaciones con muestras más amplias, diseño aleatorizado y seguimiento a largo plazo permitirían confirmar y ampliar los hallazgos observados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2024 Report.
2. Celli BR, MacNee W, ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD. Eur Respir J. 2004,23(6):932–946.
3. Miravitlles M, Calle M, Molina J, et al. Spanish COPD Guidelines (GesEPOC) 2021 update. Arch Bronconeumol. 2022,58(1):69–81.
4. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, et al. An official ATS/ERS statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013,188(8):e13–e64.
5. McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015,(2):CD003793.
6. Rochester CL, Vogiatzis I, Holland AE, et al. An official ATS policy statement: pulmonary rehabilitation for patients with respiratory disease. Am J Respir Crit Care Med. 2015,192(11):1373–1386.
7. Holland AE, Spruit MA, Troosters T, et al. An official European Respiratory Society/American Thoracic Society technical standard: field walking tests in chronic respiratory disease. Eur Respir J. 2014,44(6):1428–1446.
8. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002,166(1):111–117.
9. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of COPD. Cochrane Database Syst Rev. 2011,(10):CD005305.
10. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Exercise training in COPD: how to distinguish responders from nonresponders. J Cardiopulm Rehabil. 2001,21(1):10–17.
11. Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH, Kline Leidy N. Development and first validation of the COPD Assessment Test (CAT). Eur Respir J. 2009,34(3):648–654.
12. Guyatt GH, Berman LB, Townsend M, Pugsley SO, Chambers LW. A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease. Thorax. 1987,42(10):773–778.
13. Garrod R, Bestall JC, Paul EA, Wedzicha JA, Jones PW. Development and validation of a standardized measure of activity of daily living in patients with severe COPD: the LCADL scale. Respir Med. 2000,94(6):589–596.
14. Mahler DA, Wells CK. Evaluation of clinical methods for rating dyspnea. Chest. 1988,93(3):580–586.
15. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983,67(6):361–370.
16. Watz H, Pitta F, Rochester CL, et al. An official European Respiratory Society statement on physical activity in COPD. Eur Respir J. 2014,44(6):1521–1537.
17. Gosselink R, De Vos J, van den Heuvel SP, et al. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD. Chest. 2011,139(1):206–215.
18. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2007,131(5 Suppl):4S–42S.
19. Waschki B, Kirsten A, Holz O, et al. Physical activity is the strongest predictor of all-cause mortality in patients with COPD. Chest. 2011,140(2):331–342.
20. Pitta F, Troosters T, Probst VS, Spruit MA, Decramer M, Gosselink R. Quantifying physical activity in daily life with questionnaires and motion sensors in COPD. Eur Respir J. 2006,27(5):1040–1055.
21. Casaburi R, ZuWallack R. Pulmonary rehabilitation for management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2009,360(13):1329–1335.
22. Yohannes AM, Alexopoulos GS. Depression and anxiety in patients with COPD. Eur Respir Rev. 2014,23(133):345–349.
23. Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006,(4):CD003793.
24. Polkey MI, Spruit MA, Edwards LD, et al. Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) Study Investigators. Six-minute-walk test in chronic obstructive pulmonary disease: minimal clinically important difference for death or hospitalization. Am J Respir Crit Care Med 2013, 187:382–386.
25. Vogiatzis I, Rochester CL, Spruit MA, Troosters T, Clini EM. Increasing implementation and delivery of pulmonary rehabilitation: key messages from the ERS/ATS policy statement. Eur Respir J. 2016,47(5):1336–1341.
26. Troosters T, Demeyer H, Hornikx M, et al. Pulmonary rehabilitation. Clin Chest Med. 2014,35(2):241–259.

ANEXOS

ANEXO I. Tablas:

Tabla 1. Características generales del grupo muestral. P1: paciente 1, P2: paciente 2, etc.

Tabla 2. Calidad de vida relacionada con la salud (CRDQ, LCADL, CAT), IMC, capacidad de esfuerzo (6MWT), grado de disnea (mMRC) y trastornos del estado de ánimo (HAD ansiedad y HAD depresión) antes y después, y cambios observados con el programa de fisioterapia (PF). Valores expresados como media ± desviación estándar. Prueba de la t de Student para datos emparejados (CRDQ, CAT, 6MWT y mMRC) y prueba no paramétrica de Wilcoxon para datos emparejados (LCADL, IMC, HAD ansiedad y HAD depresión). *p-valor <0,05.