Abordaje terapeútico de los nódulos de Schmorl. Revisión sistemática

AUTORES

1. Víctor Manuel Périz Barbanoj. Fisioterapeuta Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
2. Laura Romo Calvo. Fisioterapeuta Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
3. Elena Artigas Cardiel. Fisioterapeuta atención primaria Zuera (Zaragoza).
4. Abraham José Mendoza Diloy. Fisioterapeuta. Hospital Nuestra señora de Gracia (Zaragoza).
5. Andrea Gracia Benito. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
6. Aída María Casas Martínez. Fisioterapeuta. Hospital Universitario Santa Bárbara (Soria).

RESUMEN 

El nódulo de Schmorl es una protusión del disco intervertebral desplazado al interior del cuerpo vertebral. Se puede considerar una lesión leve ya que habitualmente es asintomático. Algunos casos pueden cursar con dolor y alteraciones posturales. La fisioterapia es una muy buena opción dentro de los tratamientos no invasivos.

PALABRAS CLAVE 

Disco intervertebral, dolor de la región lumbar, fracturas osteoporóticas, columna vertebral

ABSTRACT 

Schmorl’s nodule is a protrusion of the intervertebral disc displaced into the vertebral body. It can be considered a mild injury since it is usually asymptomatic. Some cases may present with pain and postural alterations. Physiotherapy is a very good option among non-invasive treatments. 

KEY WORDS 

Intervertebral disc, low back pain, osteoporotic fractures, spine.

INTRODUCCIÓN 

Descrito en 1927, el nódulo de Schmorl (SN) es la herniación del núcleo pulposo (NP) a través de la placa terminal ósea y cartilaginosa hacia el cuerpo de la vértebra adyacente.

Son hallazgos casuales en pruebas radiológicas.  Un pequeño porcentaje llega a convertirse en lesiones dolorosas¹.

Se definen por una fractura circular que contiene márgenes regulares y la intrusión vertical del núcleo pulposo en el cuerpo vertebral adyacente².

Incidencia y prevalencia:

Con respecto a la prevalencia de SN, los estudios en cadáveres varían desde 38 % hasta 79 %. Un estudio  con resonancia magnética (IRM) de 150 gemelos monocigóticos y 366 dicigóticos vivos encontró SN en 30 % de los sujetos en cualquier nivel vertebral, y múltiples SN en 14 % de los participantes. Se observó una fuerte asociación hereditaria, con SN lumbares y torácicas con valores de heredabilidad de 80 y 72 %, respectivamente. Se puede entender la posibilidad de una etiología genética o embriológica para la patogénesis de las SN¹.

En otros estudios de autopsias y de imágenes médicas de poblaciones de mediana edad y ancianos, se documentaron nódulos de Schmorl entre el 4% y el 30% de los individuos, mientras que las lesiones por fractura tuvieron una prevalencia del 7-9%².

Estudios realizados en Hong Kong sobre fracturas osteoporóticas en personas de ambos sexos realizaron a los 14 años de seguimiento de nuevo resonancias magnéticas (IRM) de la columna torácica en 270 hombres (media: 82,9 ± 3,7 años) y 150 mujeres (media: 81,5 ± 4,3 años) obtuviendo como resultado que la prevalencia de SN en mujeres (55,5%) casi duplicó la de los hombres (25,9%).

SN se correlacionó de forma estadísticamente significativa con una menor densidad mineral ósea (DMO). Los SN se correlacionaron de forma estadísticamente significativa con el puntaje de fractura vertebral osteoporótica(OVF)³.

OBJETIVOS 

• Profundizar en el conocimiento de los nódulos de Schmorl  y sus procesos patológicos.
• Utilizar ese conocimiento para un mejor abordaje fisioterapéutico de los pacientes con esta lesión.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica de publicaciones sobre los Nódulos de Shmorl usando dicha terminología como palabra clave.

Se utilizaron bases de datos científicas como Pubmed, Cochrane, Elsevier y otras fuentes especializadas.

Se cerco la búsqueda acotando publicaciones desde el año 2014 hasta 2024, en idioma castellano e inglés y usando como formato artículos principalmente en formato revisión sistemática y ensayo clínico.

Se obtuvieron 32 artículos que tras su análisis fueron descartados 20 de ellos al no ajustarse a los objetivos de ésta revisión quedando finalmente 12 de ellos de los cuales se obtuvieron los resultados detallados a continuación.

RESULTADOS

Presentación clínica. 

Los SN son muy habitualmente hallazgos accidentales en la resonancia magnética.

En uno de los artículos estudiaron a 400 pacientes con dolor lumbar y 106 controles sin dolor lumbar e informaron que el 19 % de los pacientes con dolor lumbar tenían SN, mientras que solo el 9 % del grupo control tenía SN¹.

Este resultado sugiere que las SN pueden ser causa del dolor lumbar pero no descarta la posibilidad de que puedan ser hallazgos histológicos o radiológicos casuales y el dolor provenga de otra enfermedad discal degenerativa.

Su localización es más frecuente observarla en el área torácica inferior, entre T8 y T12.

Las SN sintomáticas a menudo son muy dolorosas, con puntuaciones de la escala analógica visual (EVA) antes del tratamiento, cercanos a 10 en una EVA de 10 puntos, con reducciones significativas en la calidad de vida.

Patogenesis.  

Históricamente, se ha especulado que los nódulos de Schmorl son el resultado de traumatismos por compresión, trastornos del desarrollo, afecciones degenerativas e infecciones.

Una afección degenerativa caracterizada por osteonecrosis local y/o fragilidad del hueso trabecular subcondral es un mecanismo hipotético y concebible relacionado con la sobrecarga progresiva.

Aunque la fractura vertebral y el SN están asociadas a la degeneración del disco intervertebral y el dolor del paciente; el mecanismo lesional que conduce a estas lesiones siguen siendo desconocidas².

A favor de esta hipótesis, investigaciones in vitro han demostrado el desarrollo de huecos microestructurales directamente debajo de la superficie de la placa terminal central en respuesta a la compresión subumbral cíclica. Sin embargo, en comparación con los controles sanos, la carga de compresión cíclica no alteró el hueso trabecular, lo que sugiere que la necrosis y/o la fragilidad pueden no estar relacionadas con los procesos de fatiga mecánica por sí sola. La causa de las lesiones del nódulo de Schmorl es en gran medida desconocida².

En el campo de su patogenia se trabaja con cinco grandes teorías que intentan explicar su desarrollo ⁽¹⁾:

Carga axial (trauma):

En un estudio de 70 columnas toracolumbares de cadáveres de personas fallecidas en accidente de tráfico, surge un vínculo entre el traumatismo agudo y la apariciónn de SN. El 10 % presentaban SN. De estos, el 40 % eran de motociclistas. Este detalle se cree significativo al producirse una compresión axial en la columna del motociclista en el impacto. Curiosamente, un estudio que comparaba las anomalías vertebrales en gimnastas de élite frente a no deportistas  encontró SN en el 71 % (17 de 24) de las gimnastas y solo en el 44 % (7 de 17) de los no deportistas ⁽¹⁾.

Otros autores se centraron en la postura erguida y locomoción bípeda. Dado que la columna toracolumbar soporta una gran tensión axial y es relativamente móvil, puede acumular microtraumatismos que pueden, con el tiempo, conducir a la formación de SN ⁽¹⁾.

Pudiera ser que la mayor incidencia de SN en la región de la charnela toraco-lumbar esté significativamente influenciada por las características mecánicas y anatómicas únicas de esta región, tales como la movilidad vertebral y la orientación de las articulaciones facetarías; que demuestra una mayor susceptibilidad a las fuerzas axiales y torsionales¹.

Degeneración del disco:

Es posible que una SN se forme sin dolor asociado. Por lo tanto, un disco degenerado puede conducir a la formación de SN asintomáticas que pueden o no volverse dolorosas. Además, una placa terminal vertebral degenerada seguramente sea menos resistente a las fuerzas axiales¹.

Embriogénesis:

Los defensores de la teoría embriogénica afirman que los SN se forman debido a una agresión del desarrollo que resulta en un espacio en las vértebras en desarrollo, dejando una hendidura en el hueso en la que el material del disco puede herniarse. Es posible que estas hendiduras sean causadas por una regresión anormal de la notocorda, por huecos de osificación incidentales en el centro de las vértebras, por canales vasculares o incluso por la enfermedad de Scheuermann¹.

Procesos patológicos:

Diversas patologías que afectan la columna vertebral pueden debilitar los discos intervertebrales (DIV) y los cuerpos vertebrales, lo que permite la formación de NS. Los candidatos identificados son la osteomalacia, hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget, infecciones, neoplasias y osteoporosis¹.

Afectación autoinmune:

El sistema inmunológico puede desempeñar un papel clave en el desarrollo de SN sintomáticos. Al ser los DIV la estructura avascular más grande del organismo, podrían reconocerse como “no propio” cuando entran en contacto con una fuente bien vascularizada, como un cuerpo vertebral. Desencadenando una reacción exacerbada del sistema inmunológico provocando edema, una afluencia de citoquinas y dolor¹.

En un estudio de MRI se compararon los hallazgos de MRI de 5 casos de SN sintomáticos con 11 casos asintomáticos e informaron que las 5 SN sintomáticas se vieron como lesiones de baja intensidad en MRI ponderada en T1, pero de alta intensidad en imágenes ponderadas en T2, muy probablemente debido a la presencia de inflamación. Estos hallazgos de señal hiperintensa en imágenes T2 estaban ausentes en las 11 SN asintomáticas. El examen histológico de la médula ósea de dos casos de SN sintomáticos mostró evidencia de infiltración de células inflamatorias y edema de médula ósea en la vecindad de las SN. Es posible que la resolución de la inflamación conduzca a la conversión de una lesión sintomática en una asintomática. Por el contrario, es posible que una SN previamente asintomática pueda inducir síntomas de dolor si el NP continúa herniándose más profundamente en la médula vertebral con el tiempo ⁽¹⁾.

Un sistema inmunológico desregulado y una mala función del proceso de formación y resorción ósea puede ser el causante de secuelas después de la formación inicial de SN. Además, se han encontrado en ocasiones antiguos SN calcificados. Esto puede contribuir al desarrollo de SN sintomáticos, quizás debido a la compresión de las terminaciones nerviosas nociceptivas cercanas¹.

Tratamiento.

Una pequeña proporción de SN causan dolor lumbar y, por lo tanto, afectan considerablemente la calidad de vida. En la bibliografía se han descrito varias estrategias para aliviar este dolor¹.

A continuación se exponen tratamientos invasivos de elección para casos en los que se produce un fracaso de la fisioterapia y otras terapias conservadoras:

3.1 Cirugía de fusión:

Existen estudios donde se demuestra que la cirugía de fusión segmentaria es eficaz para aliviar el dolor lumbar severo debido a SN¹.

3.2 Vertebroplastia percutánea:

La vertebroplastia percutánea (PVP) se utiliza habitualmente para tratar fracturas vertebrales por compresión sintomáticas. Sin embargo, su eficacia y seguridad a largo plazo para su uso en el tratamiento de nódulos de Schmorl (NS) sintomáticos refractarios al tratamiento conservador son inciertas⁴.

Se puede afirmar que la PVP es un procedimiento efectivo y seguro para el tratamiento de SN sintomáticos, pese a tener únicamente los antecedentes de un estudio retrospectivo de pequeño tamaño (11 pacientes)⁴.

3.3 Bloqueo del factor de necrosis tumoral alfa (TNF - α):

Como se ha comentado, hay pruebas de que el sistema inmunitario, específicamente la respuesta inflamatoria, desempeña un papel clave en las NS sintomáticas. Se ha documentado el papel del TNF-α en modelos animales de ciática. Además informaron de la eficacia del TNF-α para prevenir la lesión funcional y estructural de la raíz nerviosa inducida por NP en modelos animales. Posteriormente, se ha demostrado que el inhibidor del TNF-α, infliximab, es eficaz para aliviar el dolor de piernas y espalda por ciática¹.

CONCLUSIONES 

Los pacientes con nódulos de Schmorl que llegan a las consultas de fisioterapia suelen sufrir un dolor considerable. Un trabajo importante a afrontar es la modulación de dicho dolor mediante varias técnicas. El objetivo debe ser disminuir a valores aceptables ese sufrimiento y reintegrar lo máximo posible al paciente a sus actividades habituales.

Algunas técnicas de entrenamiento pueden ayudar a reducir el riesgo de padecerlo, tales como el fortalecimiento del core, trabajo propioceptivo, mejora de la flexibilidad y el rango de movimiento, así como la tecnificación y entrenamiento en caídas y saltos.

Deportes como el rugby, halterofilia, fútbol, tenis y surf parecen ser los más propensos a sufrir esta patología.

BIBLIOGRAFIA  

1. Kyere KA, Than KD, Wang AC, Rahman SU, Valdivia-Valdivia JM, La Marca F, Park P. Schmorl’s nodes. Eur Spine J. 2012 Nov;21(11):2115-21. doi: 10.1007/s00586-012-2325-9. Epub 2012 Apr 28. PMID: 22544358; PMCID: PMC3481099.
2. Zehr JD, Watson MI, Callaghan JP. Experimentally dissociating the overuse mechanisms of endplate fracture lesions and Schmorl’s node injuries using the porcine cervical spine model. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2023 Apr;104:105946. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2023.105946. Epub 2023 Mar 27. PMID: 37003044.
3. Wáng YXJ, Wang XR, Leung JCS, Yu BWM, Griffith JF, Kwok TCY. Schmorl’s nodes are associated with prevalent osteoporotic vertebral fracture and low bone mineral density: a population-based thoracic spine MRI study in older men and women. Quant Imaging Med Surg. 2023 Mar 1;13(3):1914-1926. doi: 10.21037/qims-22-1410. Epub 2023 Jan 13. PMID: 36915321; PMCID: PMC10006149.
4.  He SC, Zhong BY, Zhu HD, Fang W, Chen L, Guo JH, Deng G, Teng GJ. Percutaneous Vertebroplasty for Symptomatic Schmorl’s Nodes: 11 Cases with Long-term Follow-up and a Literature Review. Pain Physician. 2017 Feb;20(2):69-76. PMID: 28158154.