AUTORES
- Guillermo Isidro López. Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital San Joan Despi Moisès Broggi, San Joan Despí, Barcelona, España.
- Saioa Valencia Lizarbe. Enfermera Especializada en Obstetricia y Ginecología, Hospital General de l’Hospitalet del Llobregat, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España.
RESUMEN
El síndrome HELLP representa una forma grave de preeclampsia asociada a elevada morbimortalidad materna. Presentamos el caso de una gestante de 36 años, 34 semanas, con síndrome HELLP complicado con hematoma subcapsular hepático, sometida a cesárea urgente. La paciente presentó dolor abdominal intenso, alteración analítica significativa y deterioro hemodinámico progresivo. Se realizó anestesia general debido a coagulopatía y riesgo hemorrágico, con monitorización invasiva y manejo hemodinámico intensivo. La evolución fue favorable tras estabilización en UCI. Este caso resalta la complejidad del manejo anestésico en escenarios de fallo hepático agudo y riesgo de rotura hepática.
PALABRAS CLAVE
Síndrome HELLP, preeclampsia, hematoma subcapsular hepático, cesárea, anestesia general, coagulopatía.
ABSTRACT
HELLP syndrome is a severe form of preeclampsia associated with high maternal morbidity and mortality. We report the case of a 36-year-old woman at 34 weeks of gestation with HELLP syndrome complicated by subcapsular hepatic hematoma, undergoing emergency cesarean section. The patient presented with severe abdominal pain, significant laboratory abnormalities, and progressive hemodynamic deterioration. General anesthesia was performed due to coagulopathy and bleeding risk, with invasive monitoring and intensive hemodynamic management. The outcome was favorable after stabilization in the intensive care unit. This case highlights the complexity of anesthetic management in acute hepatic involvement and risk of hepatic rupture.
KEY WORDS
HELLP Syndrome, pre-eclampsia, liver hematoma, cesarean section, , general anesthesia, coagulopathy.
INTRODUCCIÓN
El síndrome HELLP, caracterizado por hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia, constituye una complicación grave del embarazo que puede evolucionar rápidamente hacia fallo multiorgánico. Entre sus manifestaciones más severas se encuentra el hematoma subcapsular hepático, una entidad infrecuente pero potencialmente letal debido al riesgo de rotura hepática y hemorragia masiva.
Desde el punto de vista anestésico, estos casos plantean importantes desafíos, derivados de la inestabilidad hemodinámica, la alteración de la coagulación y la posible afectación hepática grave. La elección de la técnica anestésica debe considerar el riesgo hemorrágico, la urgencia obstétrica y el estado clínico materno.
Se presenta un caso clínico que ilustra estas dificultades.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 36 años, gestante de 34 semanas, secundigesta, sin antecedentes médicos relevantes, que acudió a urgencias por dolor epigástrico intenso irradiado a hipocondrio derecho, acompañado de náuseas y malestar general de 24 horas de evolución.
A su llegada, presentaba cifras tensionales de 170/105 mmHg, frecuencia cardíaca de 110 lpm y buen nivel de conciencia. La exploración abdominal evidenciaba dolor a la palpación en hipocondrio derecho, sin signos de irritación peritoneal.
La analítica mostró anemia leve, trombocitopenia (70.000/µL), elevación marcada de transaminasas (AST/ALT > 500 U/L), LDH elevada y signos de hemólisis, compatibles con síndrome HELLP. La ecografía abdominal reveló la presencia de un hematoma subcapsular hepático de aproximadamente 6 cm, sin signos iniciales de rotura.
Durante su estancia en urgencias, la paciente presentó empeoramiento del dolor abdominal, con descenso progresivo de la presión arterial hasta 90/60 mmHg y taquicardia, lo que hizo sospechar expansión del hematoma.
Ante el deterioro clínico y el riesgo de complicaciones materno-fetales, se decidió cesárea urgente. Se inició tratamiento con sulfato de magnesio y se transfundieron concentrados de plaquetas de forma previa a la cirugía.
Dada la trombocitopenia significativa y el riesgo hemorrágico, se optó por anestesia general. En quirófano se estableció monitorización invasiva mediante línea arterial y acceso venoso central. La inducción se realizó con etomidato y rocuronio, con intubación orotraqueal sin incidencias.
El mantenimiento anestésico se llevó a cabo con sevoflurano y opioides intravenosos, manteniendo estabilidad hemodinámica relativa mediante perfusión de noradrenalina. Se aplicó una estrategia restrictiva de fluidos, con reposición guiada por parámetros hemodinámicos.
Tras la extracción fetal, que se realizó sin incidencias, el equipo quirúrgico procedió a la evaluación hepática, confirmando la presencia de hematoma subcapsular sin rotura activa, por lo que se optó por manejo conservador.
Durante la intervención, la paciente requirió transfusión de hemoderivados, incluyendo concentrados de hematíes, plasma fresco y plaquetas, debido a la coagulopatía asociada.
Tras la cirugía, la paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos, donde permaneció bajo monitorización estrecha. En las primeras 48 horas se observó estabilización hemodinámica y mejoría progresiva de los parámetros analíticos.
La evolución fue favorable, con resolución progresiva del hematoma hepático documentada mediante controles de imagen. La paciente fue dada de alta hospitalaria al décimo día, sin secuelas. El recién nacido presentó evolución satisfactoria.
DISCUSIÓN
El síndrome HELLP complicado con hematoma subcapsular hepático representa una de las formas más graves de enfermedad hipertensiva del embarazo. La fisiopatología implica daño endotelial, microangiopatía y necrosis hepatocelular, que pueden conducir a la formación de hematomas y, en casos extremos, a la rotura hepática.
El manejo anestésico en estos casos debe priorizar la estabilidad hemodinámica y la prevención de complicaciones hemorrágicas. La anestesia neuroaxial suele estar contraindicada debido a la trombocitopenia y la coagulopatía, por lo que la anestesia general constituye la técnica de elección.
La inducción anestésica debe realizarse con fármacos que minimicen la inestabilidad hemodinámica, siendo el etomidato una opción adecuada en este contexto. Asimismo, el control de la presión arterial es fundamental para evitar la progresión del hematoma.
El manejo del hematoma hepático depende de su estabilidad. En ausencia de rotura, el tratamiento conservador es posible, mientras que la rotura requiere intervención quirúrgica urgente.
Este caso pone de manifiesto la necesidad de un abordaje multidisciplinar y de una monitorización intensiva, así como la importancia de la sospecha clínica precoz ante dolor abdominal en pacientes con síndrome HELLP.
CONCLUSIONES
El síndrome HELLP con hematoma subcapsular hepático constituye una emergencia obstétrica de alta complejidad. El manejo anestésico debe ser individualizado, priorizando la estabilidad hemodinámica y el control de la coagulopatía. La anestesia general representa la técnica más segura en este contexto.
BIBLIOGRAFÍA
- Sibai BM. Diagnosis and management of the HELLP syndrome. Obstet Gynecol. 2004,103(5 Pt 1):981–91.
- Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009,88(6):647–58.
- Wicke C, Pereira PL, Neeser E, Flesch I, Rodegerdts EA, Becker HD. Subcapsular liver hematoma in HELLP syndrome. J Hepatol. 2004,40(4):683–7.
- Barton JR, Sibai BM. Hepatic complications of preeclampsia. Clin Perinatol. 2004,31(4):831–41.
- Martin JN, Rinehart BK, May WL, Magee LA, Blake PG. The spectrum of severe preeclampsia. Clin Obstet Gynecol. 1999,42(2):371–81.
