Abordaje clínico de la hiponatremia

AUTORES

1. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Luis Corbatón Gomollón. Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra. Navarra, España.
3. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Álvaro Morella Barreda. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Javier Luna Ferrer. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Javier Ordovás Sánchez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La hiponatremia es el trastorno electrolítico más frecuente en la práctica clínica y se define como una concentración sérica de sodio menor a 135 mEq/L. Su importancia radica en su impacto neurológico, especialmente en casos de instauración rápida o severa.

Se clasifica según la osmolaridad plasmática en hipotónica (la más común y clínicamente relevante), isotónica e hipertónica o por su gravedad en función del descenso en mEq de los niveles de sodio.

El manejo depende de la causa y gravedad. En casos leves, puede ser suficiente la restricción hídrica o el tratamiento de la causa subyacente. En hiponatremia moderada o grave con síntomas neurológicos, se requiere una corrección cuidadosa con solución salina hipertónica para evitar complicaciones como la mielinólisis central pontina. Además, el control estricto del sodio plasmático es fundamental para evitar sobrecorrecciones.

La identificación temprana y el manejo adecuado de la hiponatremia son clave para reducir la morbilidad y evitar complicaciones potencialmente fatales.

PALABRAS CLAVE

Hiponatremia, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.

ABSTRACT

Hyponatremia is the most common electrolyte disorder in clinical practice and is defined as a serum sodium concentration below 135 mEq/L. Its significance lies in its neurological impact, particularly in cases of rapid onset or severe reduction.

It is classified based on plasma osmolality as hypotonic (the most common and clinically relevant), isotonic, or hypertonic, or according to severity based on the decrease in sodium levels (mEq).

Management depends on the cause and severity. In mild cases, fluid restriction or treatment of the underlying cause may be sufficient. In moderate to severe hyponatremia with neurological symptoms, careful correction with hypertonic saline solution is required to prevent complications such as central pontine myelinolysis. Additionally, strict monitoring of plasma sodium levels is essential to avoid overcorrection.

Early identification and appropriate management of hyponatremia are key to reducing morbidity and preventing potentially fatal complications.

KEY WORDS

Hyponatremia, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion.

DESARROLLO DEL TEMA

La hiponatremia es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente en el día a día de la práctica clínica. Se define como una concentración de sodio plasmático < 135 mEq/l. En el ámbito hospitalario se estima una prevalencia cercana al 15-20% siendo superior en el caso de pacientes críticos.

La clínica de la hiponatremia varía en función de la gravedad de esta yendo desde síntomas leves y sutiles hasta graves. Además, la hiponatremia asocia una mayor morbilidad y mortalidad en los pacientes ingresados por otras causas.

La hiponatremia puede clasificarse según la gravedad en función de los niveles plasmáticos de sodio siendo leve cuando los niveles de sodio en sangre están entre 130 y 135 mmol/L medidos por un electrodo específico de iones, moderada cuando los niveles de sodio están entre 125 y 129 mmol/L y grave cuando los niveles de sodio son inferiores a 125 mmol/L y según el tiempo de desarrollo la hiponatremia se clasifica como aguda si se documenta que ha durado menos de 48 horas mientras que se define como crónica si se ha documentado durante al menos 48 horas En los casos en que no se pueda determinar la duración se considerará crónica a menos que haya evidencia clínica o antecedentes que sugieran lo contrario¹.

FISIOPATOLOGÍA:

La hiponatremia es el resultado de un exceso de agua libre, esta ganancia neta de agua no implica por lo tanto que exista un déficit de sodio. El objetivo principal en el balance del agua es mantener una osmolalidad constante en el medio extracelular. La osmolalidad plasmática normal se sitúa entre 280 y 295 mOsmol/kg. Variaciones de apenas un 1%-2% activan mecanismos que ayudan a corregir estos cambios, como la sensación de sed y la capacidad de concentrar la orina en casos de hiperosmolalidad, así como la excreción renal de agua para corregir la hiposmolalidad^1,2.

El hipotálamo es el encargado de detectar las alteraciones en la osmolalidad a través de osmorreceptores que estimulan el centro de la sed, regulando la ingesta de agua, y la liberación de vasopresina u hormona antidiurética (ADH), que regula la eliminación de agua. A nivel renal y más en concreto en el túbulo colector es donde actuarán estas hormonas para realizar el ajuste final para mantener la osmolalidad estable en el organismo. También a nivel de los núcleos supraóptico y paraventricular del suelo del III ventrículo se detectan cambios a nivel del volumen intracelular aumentando o reduciendo la síntesis local de ADH. Esta hormona a nivel del tubo colector disminuye el flujo urinario por aumento de la reabsorción de agua libre y por lo tanto aumenta la osmolalidad urinaria. En ausencia de ADH, se incrementará el flujo urinario, disminuyendo la osmolalidad urinaria. En función de si actúa o no, la osmolalidad urinaria oscilará entre 1.200 y 50 mOsmol/kg².

CLASIFICACIÓN DE LA HIPONATREMIA EN FUNCIÓN DE LA VOLEMIA DEL PACIENTE:

Al evaluar una hiponatremia, es crucial confirmar que se trata de una situación de hiposmolalidad, ya que no siempre la hiponatremia es equivalente a un estado de hiposmolalidad. En casos como la hiperlipemia o la hiperproteinemia severa, existe un estado de pseudohiponatremia debido a un aumento del volumen plasmático ocupado por lípidos o proteínas. Por otro lado, la hiperglucemia y el manitol también pueden elevar la osmolalidad, provocando el movimiento de agua del espacio intracelular al extracelular y reduciendo el sodio sérico de manera dilucional. En el caso de la hiperglucemia, se estima que por cada aumento de 100 mg/dl en la glucosa, el sodio sérico disminuye en 1.6 mEq/L.

Una vez confirmada la hiponatremia hiposmolar, la estimación clínica del volumen extracelular y la medición de iones en orina ayudan a identificar la causa del trastorno y guiar el tratamiento inicial. La hiponatremia se clasifica en tres tipos: hipovolémica, normovolémica e hipervolémica.

• Hiponatremia Hipovolémica: Se caracteriza por una disminución del volumen extracelular por pérdida de sodio y agua. La hipovolemia estimula la liberación no osmótica de ADH, reduciendo la eliminación de agua libre y agravando la hiponatremia. El diagnóstico se basa en una anamnesis cuidadosa y signos físicos como hipotensión ortostática, taquicardia y sequedad de mucosas. En la analítica se puede observar mostrar aumento en la concentración de urea, creatinina y ácido úrico, con un sodio urinario disminuido en pérdidas extrarrenales³.
• Hiponatremia Normovolémica: En este caso, el volumen extracelular y el sodio corporal total son normales, pero hay un aumento neto de agua, generalmente debido a la secreción inadecuada de ADH (SIADH). No hay evidencia de hipovolemia o hipervolemia en la exploración física. Para confirmar la existencia de un SIADH, deben descartarse otras causas endocrinas como un hipotiroidismo severo o un déficit de glucocorticoides, así como factores que desencadenan la liberación no osmótica de ADH ya sea por causas farmacológicas, dolor, náuseas y/o vómitos y por último tumorales.²
• Hiponatremia Hipervolémica: En este tipo, el volumen extracelular, el sodio y el agua corporal total están aumentados. Es común en insuficiencia cardíaca y cirrosis hepática, donde el volumen extracelular está elevado, pero el volumen arterial circulante eficaz está disminuido. Esto activa la reabsorción renal de sodio y agua, además de la liberación de ADH. Para el diagnóstico es imprescindible una buena historia clínica y en la exploración física se evidenciará signos de sobrecarga de volumen como edema periférico, edema pulmonar y ascitis. A nivel analítico destacaremos elevación de péptidos natriuréticos, marcadores indirectos de la activación del sistema renina-angiotensina, reflejada en un sodio urinario disminuido, una relación urea/creatinina plasmática elevada y aumento del ácido úrico^1,3.

CLÍNICA:

La hiponatremia presenta principalmente manifestaciones neurológicas debido al edema cerebral que se produce cuando el agua se desplaza hacia el interior de las neuronas. Este fenómeno ocurre como consecuencia de la disminución de la osmolaridad plasmática (Osmp) en el espacio extracelular (EC), lo que genera un paso de agua hacia el espacio intracelular (IC) a través de la barrera hematoencefálica. Los síntomas asociados a la hiponatremia dependen tanto de su severidad como de la rapidez con la que se desarrolla, ya que el cerebro requiere tiempo para activar sus mecanismos de adaptación. Las células gliales, especialmente los astrocitos, desempeñan un papel crucial en la regulación del agua en el cerebro, al ser altamente sensibles a los cambios en la osmolaridad. Estas células cuentan con canales en sus prolongaciones que facilitan el transporte de agua y solutos, intentando proteger a las neuronas del edema.

En casos de hiponatremia crónica, los síntomas suelen estar ausentes debido a los mecanismos compensatorios que se activan. Entre estos se encuentra la eliminación de iones inorgánicos como K⁺ y Cl¯ mediante las bombas Na⁺-K⁺-ATPasa, así como de metabolitos osmóticamente activos como el glutamato y la glutamina. Este proceso de adaptación cerebral comienza casi inmediatamente tras el inicio de la hiponatremia y se completa en unas 48 horas. Sin embargo, si la corrección de la natremia en una hiponatremia crónica es demasiado rápida, el cerebro puede quedar expuesto a lesiones neurológicas irreversibles. En este contexto, los síntomas que pueden manifestarse incluyen alteraciones en la marcha, deterioro cognitivo, mayor riesgo de caídas, osteoporosis y fracturas óseas.

Por otro lado, en hiponatremias agudas, típicas en pacientes críticos, los síntomas suelen aparecer cuando los niveles de sodio plasmático descienden a valores entre 120-125 mEq/L. En estas situaciones, el ingreso de agua en las células cerebrales ocurre antes de que los mecanismos de adaptación puedan activarse, lo que da lugar inicialmente a síntomas inespecíficos como náuseas, vómitos, debilidad, anorexia y malestar general. A medida que la natremia cae a un rango de 115-125 mEq/L, se desarrollan síntomas neurológicos como cefalea, letargo, desorientación, delirium, somnolencia y dificultades para el destete. Finalmente, si los niveles de sodio bajan de 115 mEq/L, pueden surgir complicaciones graves como hiperexcitabilidad neuromuscular, convulsiones, estupor, herniación cerebral, edema pulmonar no cardiogénico, coma e incluso muerte⁴.

MANEJO DE LA HIPONATREMIA EN FUNCIÓN DE LA GRAVEDAD:

Gestión Inicial de la Hiponatremia con Síntomas Graves⁵:

Para pacientes con hiponatremia grave sintomática, se recomienda una intervención rápida mediante la administración intravenosa de solución salina hipertónica al 3% (NaCl 3%). La administración inicial consta de:

• Infusión inicial: 150 mL de solución salina hipertónica administrados en un periodo de 20 minutos (recomendación grado 1D).
• Evaluación de la natremia: Medir la concentración sérica de sodio al término de los primeros 20 minutos, mientras se administra una segunda infusión de 150 mL de NaCl 3% en los siguientes 20 minutos (grado 2D).
• Estas medidas terapéuticas deben repetirse hasta en dos ocasiones o hasta alcanzar un incremento de 5 mmol/L en la natremia (grado 2D).

Tras la primera hora de tratamiento se debe realizar otro control analítico. En el caso de que se mejore la sintomatología del paciente tras un aumento de la Natremia de por lo menos de 5 mmol/l se recomienda suspender la infusión de suero hipertónico al 3% y dejar una vía intravenosa de mantenimiento con solución isotónica al 0.9%.

El objetivo de corrección en las primeras 24 horas es de 10 mmol/L durante las primeras 24 horas y a un máximo de 8 mmol/L por cada 24 horas subsecuentes, hasta alcanzar una natremia objetivo superior a 130 mmol/L.

En el caso contrario de que no existiese una mejoría tras la primera hora, se continuaría con una perfusión de suero hipertónico al 3% para un incremento adicional de 1 mmol/L por hora hasta la resolución de los síntomas o un aumento total de 10 mmol/L, lo que ocurra primero.

Hiponatremia Crónica o sin síntomas graves⁴:

El abordaje terapéutico de la hiponatremia leve a moderada depende de la causa subyacente, dado que cada tipo de hiponatremia requiere un manejo específico. A continuación, se detallan las estrategias recomendadas para cada variante clínica:

1. Hiponatremia Hipovolémica:

Este tipo de hiponatremia ocurre por la pérdida de volumen intravascular, lo que genera un estímulo compensatorio para retener agua libre en los riñones, diluyendo aún más el sodio plasmático. El tratamiento consiste en restaurar el volumen circulante de manera adecuada.

• Reposición de volumen: Se recomienda la administración de suero salino fisiológico al 0.9% por vía intravenosa. La dosis habitual es de 20-30 ml/kg/día, ajustándose según la respuesta clínica y los niveles séricos de sodio.
• Monitoreo temprano: Es crucial realizar un control estrecho de los niveles de sodio plasmático, especialmente durante las primeras 6-8 horas de tratamiento, para evitar una corrección excesiva que podría causar complicaciones como la mielinólisis pontina central.

2. Hiponatremia Hipervolémica:

La hiponatremia hipervolémica se asocia principalmente con patologías que provocan retención hídrica, como la insuficiencia cardíaca congestiva, hepatopatía avanzada y síndrome nefrótico. El tratamiento busca reducir la acumulación de líquido en los tejidos y promover la excreción de agua libre.

• Restricción de líquidos: Es fundamental limitar la ingesta hídrica del paciente, permitiendo la hidratación únicamente cuando exista sensación de sed. Además, se debe registrar rigurosamente la cantidad de líquidos ingeridos y la diuresis diaria para evaluar la efectividad del tratamiento.
• Uso de diuréticos de asa: La furosemida se utiliza para incrementar la eliminación de agua libre a través de la orina. Las dosis habituales oscilan entre 20 y 40 mg cada 8-12 horas.
• Tolvaptán: Este medicamento, un antagonista de los receptores de vasopresina, es más efectivo en dosis mayores que en el manejo de hiponatremia euvolémica. Se inicia con 15 mg cada 24 horas, pudiendo combinarse con furosemida. Sin embargo, está contraindicado en pacientes con hepatopatía avanzada debido al riesgo de daño hepático.
• Albúmina: Su empleo es específico para pacientes con hiponatremia secundaria a hepatopatías avanzadas, ya que ayuda a movilizar el líquido intersticial hacia el espacio intravascular.

3. Hiponatremia Euvolémica:

La causa más frecuente de este tipo de hiponatremia es el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). En estos casos, el tratamiento puede incluir las siguientes opciones:

Restricción hídrica: La eficacia de esta medida puede estimarse mediante el cálculo del Índice de Furst, el cual se obtiene utilizando la fórmula:

Índice de Furst = (Na+ K) / Na

Na = sodio en orina; K = potasio en orina; Na = sodio en plasma.

• Índice de Furst entre 0.5 y 1: Responde a restricciones hídricas menores a 0.5 L/día.
  • Índice de Furst menor a 0.5: Responde a restricciones hídricas menores a 1 L/día.
  • Índice de Furst mayor a 1: Indica que la restricción hídrica probablemente no será efectiva.
• Tolvaptán: Este antagonista de vasopresina tiene una sólida evidencia clínica para el manejo del SIADH. Se comienza con una dosis de 7.5 mg/24 horas y se realiza un control analítico inicial a las 6 horas. Si la corrección del sodio plasmático supera los 5 mEq/L, se debe administrar desmopresina subcutánea (2 μg) y considerar una infusión de solución glucosada al 5% (2-3 ml/kg/h durante 2 horas) para detener la corrección. Un segundo control analítico se realiza a las 24 horas, pudiendo ajustar la dosis de tolvaptán a 15 mg/24 horas si la corrección es inferior a 8 mEq/L en las primeras 24 horas.
• Urea: Aunque es una opción clásica, su uso está menos respaldado por evidencia comparativa con tolvaptán. Se administra una dosis inicial de 15 g/día, con un primer control a las 24 horas. Si la corrección del sodio excede los límites, se debe omitir la siguiente dosis. De lo contrario, se mantiene la dosis o se incrementa a 30 g/día si no se alcanza la meta de eunatremia en 48 horas.
• Aporte dietético de sodio: Puede ser útil aumentar la ingesta de sal común (1-2 g por comida) como medida complementaria.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Martin-Grace J, Tomkins M, O Reilly MW, Thompson CJ, Sherlock M. Approach to the Patient: Hyponatremia and the Syndrome of Inappropriate Antidiuresis (SIAD). J Clin Endocrinol Metab. 2022;107(8):2362–76.

3. Braun MM, Barstow CH, Pyzocha NJ. Diagnosis and management of sodium disorders: Hyponatremia and hypernatremia. Am Fam Physician. 2015;91(5):299–307.

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5. Barajas Galindo DE, Ruiz-Sánchez JG, Fernández Martínez A, Runkle de la Vega I, Ferrer García JC, Ropero-Luis G, et al. Consensus document on the management of hyponatraemia of the Acqua Group of the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition. Endocrinol Diabetes y Nutr. 2023 Mar 1;70:7–26.