Estrategias de captación proactiva y planificación de cuidados en el adulto joven con Diabetes Mellitus tipo 2 e hipertensión arterial en atención primaria

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.38.34.001

AUTORES

1. Ana Liroz Imaz. Enfermera Especialista Familiar y Comunitaria. Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.
2. Sonia Matarranz Ripodas. Enfermera Especialista Familiar y Comunitaria. Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.
3. Maite Diaz De Zerio Ruiz. Enfermera. Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.

RESUMEN

Introducción: El paciente crónico joven (30-55 años) con Hipertensión Arterial (HTA) o Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) presenta a menudo una baja percepción de enfermedad, lo que deriva en un seguimiento irregular. Objetivo: Describir una estrategia de gestión de casos basada en la búsqueda activa y la planificación de cuidados proactiva. Metodología: Monografía basada en la revisión de protocolos y herramientas de gestión de historia clínica electrónica. Desarrollo: La intervención se basa en la auditoría de cupo e identificación de carencias. En el paciente hipertenso, se prioriza el riesgo cardiovascular (SCORE) y la función renal. En el paciente diabético, se supervisa la Hemoglobina Glicosilada, la función renal, la retinografía y una exploración avanzada del pie (monofilamento e ITB), además del estado vacunal (VCN20). Se propone la transición hacia un modelo deliberativo de cuidados. Conclusión: La búsqueda activa permite anticiparse a las complicaciones y garantiza que el paciente joven cumpla con los estándares de las guías clínicas mediante un abordaje centrado en la persona.

PALABRAS CLAVE

Programas de rastreo, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, atención primaria de salud, planificación de atención al paciente.

ABSTRACT

Introduction: Young chronic patients (30-55 years old) with Arterial Hypertension (AHT) or Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) often have a low perception of their illness. Objective: To describe a case management strategy based on proactive screening and care planning. Methodology: Monograph based on the review of protocols and electronic health record tools. Development: The intervention is based on auditing and gap identification. For hypertensive patients, cardiovascular risk (SCORE) and renal function are prioritized. For diabetic patients, HbA1c, renal function, retinopathy, advanced foot examination (monofilament and ABI), and vaccination (PCV20) are supervised. A transition towards a deliberative model of care is proposed. Conclusion: Proactive recruitment allows for early detection and ensures compliance with clinical guidelines through a person-centered approach.

KEY WORDS

Mass screening, diabetes mellitus, type 2, hypertension, primary health care, patient care planning.

INTRODUCCIÓN

El aumento de la prevalencia de patologías crónicas en edades tempranas representa uno de los mayores desafíos para la Enfermería Familiar y Comunitaria. El adulto «crónico joven» se define como un paciente con un diagnóstico de larga evolución, pero con una vida laboral y social activa, lo que en muchas ocasiones relega el autocuidado a un segundo plano. A diferencia del paciente anciano o pluripatológico, el adulto joven tiende a acudir únicamente bajo demanda espontánea por procesos agudos, ignorando los controles preventivos necesarios para evitar daños en órganos diana¹.

La realidad demográfica de la Comunidad Foral de Navarra muestra un envejecimiento progresivo, pero también un repunte en la incidencia de patologías metabólicas en edades medias de la vida debido a los cambios en los estilos de vida sedentarios. Este grupo de población presenta una dificultad añadida para el seguimiento presencial por sus cargas laborales. Por tanto, la gestión de la cronicidad requiere de una enfermería con una visión proactiva y con capacidad de liderazgo, que utilice herramientas digitales para garantizar la prevención de la incapacidad prematura².

OBJETIVO

Describir un modelo de trabajo sistemático para la enfermera de Atención Primaria centrado en la búsqueda activa, la actualización de indicadores de salud y la planificación de cuidados a largo plazo en el paciente crónico joven con DM2 y HTA.

METODOLOGÍA

Para la elaboración de esta monografía se ha realizado una revisión de las guías de práctica clínica actuales y se ha analizado la aplicación práctica de las herramientas de gestión de historias clínicas. Se propone un método de trabajo basado en la auditoría interna de los listados de pacientes de cada cupo de enfermería.

DESARROLLO

1. Identificación y Auditoría de la Población Diana:

El proceso comienza con la extracción de los listados de pacientes codificados con HTA y DM2. A continuación, la labor enfermera se centra en la revisión exhaustiva de la historia clínica digital para verificar la calidad del seguimiento realizado en el último año³. En el paciente hipertenso, es fundamental confirmar la analítica anual (perfil lipídico y función renal) y el cálculo del riesgo cardiovascular mediante el SCORE, que debe guiar la intensidad de la intervención educativa⁴.

Para el paciente diabético, la revisión es más compleja. La enfermera debe observar la Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) reciente y realizar un seguimiento de la función renal mediante el cociente albúmina/creatinina. Respecto a la retinografía, se permite su realización cada dos años si los controles previos han sido normales⁵. Un punto crítico es la exploración del pie diabético, incluyendo el test del monofilamento de Semmes-Weinstein y la palpación de pulsos. En casos de factores de riesgo, la enfermera debe realizar el Índice Tobillo-Brazo (ITB) para descartar enfermedad arterial periférica asintomática. Finalmente, se comprueba el estado vacunal, ofreciendo la vacuna frente al neumococo (VCN20) si no consta su administración⁶.

2. Intervención Proactiva y Planificación de Cuidados:

Tras identificar las carencias, se procede a la captación. El elemento diferenciador es la creación de un Plan de Cuidados individualizado con alertas programadas. Este plan permite que el sistema avise cuando un control está próximo a caducar. Al anticiparse, se evita que el paciente joven pierda el vínculo con el centro por motivos laborales, consensuando las citas con antelación y evitando la inercia clínica⁷.

La planificación proactiva optimiza la eficiencia del sistema. Al programar los controles de forma agrupada, la enfermera reduce los desplazamientos innecesarios del paciente. Esta optimización de la agenda permite una gestión del tiempo más efectiva, liberando huecos para la atención a procesos agudos o actividades comunitarias.

3. Prevención de Complicaciones y Educación para la Salud:

Dada la resistencia al cambio en el joven, la enfermería debe evolucionar desde el modelo paternalista tradicional hacia un modelo deliberativo de relación clínica. El modelo paternalista, basado en el cumplimiento de órdenes externas, ha demostrado ser ineficaz en el manejo de enfermedades silentes a largo plazo. En contraste, el modelo deliberativo propone una toma de decisiones compartida, donde la enfermera actúa como facilitadora que ayuda al paciente a analizar sus propios valores y opciones terapéuticas.

En este contexto, se emplean técnicas de entrevista motivacional. En lugar de un consejo directivo, se busca que el paciente identifique sus propias barreras. Este enfoque deliberativo fomenta la autonomía y la corresponsabilidad, permitiendo que el paciente joven se convierta en el gestor de su propia enfermedad. El uso de herramientas digitales supervisadas por la enfermera mejora significativamente el compromiso con el autocuidado y la adherencia al tratamiento. Encuentra puntos en común que puedan motivar al paciente de la misma forma que ayuda al paciente a buscar información veraz y fiable, evitando el consumo de información falsa^8,9.

CONCLUSIONES

La búsqueda activa por parte de enfermería en el adulto joven crónico es una herramienta eficaz. Permite identificar a pacientes fuera del sistema hasta que aparecen complicaciones agudas. La transición hacia un modelo deliberativo, apoyado en la planificación mediante alertas, mejora los indicadores de salud, empodera al paciente y garantiza una continuidad asistencial real en el ámbito de la Atención Primaria¹⁰.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ministerio de Sanidad. Estrategia abordaje cronicidad SNS. Madrid; 2012.
2. SEH-LELHA. Guía española HTA. Hipertens Riesgo Vasc. 2019;36(1).
3. ADA. Standards of Care in Diabetes. Diabetes Care. 2023;46.
4. Visseren FLJ. 2021 ESC Guidelines. Eur Heart J. 2021;42.
5. SED. Guía Diabetes tipo 2 para AP. Madrid; 2022.
6. Ministerio Sanidad. Vacunación grupos riesgo adultos. Madrid; 2024.
7. Orozco-Beltrán D. Abordaje cronicidad. Aten Primaria. 2021;53.
8. Gorriz JL. Consenso enfermedad renal crónica. Aten Primaria. 2022;54.
9. redGDPS. Guía tratamiento DM2 en AP. Barcelona; 2023.
10. Emanuel EJ, Emanuel LL. Four models of the physician-patient relationship. JAMA. 1992;267(16):2221-6.

ANEXO

Tabla 1 Indicadores clave en la auditoría de enfermería para el adulto joven:

*Si es normal durante varios años y hay buen control metabólico.