Prevención y tratamiento del pie diabético

AUTORES

1. Elena Pilar Herrero Martín. Enfermera en CS Épila. Zaragoza, España.
2. María Sánchez Rodríguez. Enfermera en CS Univérsitas. Zaragoza, España.
3. María Paredes Serrano. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria en CS Épila. Zaragoza, España.
4. Patricia Alconchel Echeverría. Enfermera en CS Alhama de Aragón. Zaragoza, España.
5. Javier Sánchez Núñez. Enfermero en CS Épila. Zaragoza, España.

RESUMEN

El pie diabético es una complicación de la diabetes que se presenta en un 15 a 20% de los pacientes diabéticos. Es la principal causa de amputación no traumática de la extremidad inferior en Europa y Estados Unidos. La mayoría de los casos comienzan con una úlcera en el pie, una de las principales causas de mortalidad a corto plazo, la cual produce un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes. Además, es una de las enfermedades que más tiempo y recursos requiere a lo largo de su tratamiento, tanto humanos como materiales. Según los investigadores, hasta un 85% de todas las amputaciones relacionadas con el pie diabético se pueden prevenir. El objetivo de este trabajo es presentar las estrategias de prevención y tratamiento del pie diabético, a través de una intervención coordinada y multidisciplinar, con la intención de prevenir posibles complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

PALABRAS CLAVE

Pie diabético, úlceras, neuropatía diabética, diabetes mellitus.

ABSTRACT

The diabetic foot is a complication of diabetes that occurs in 15 to 20% of diabetic patients. It is the leading cause of non-traumatic lower limb amputation in Europe and the United States. Most cases begin with a foot ulcer, a major cause of short-term mortality, which significantly impacts the patients’ quality of life. Furthermore, it is one of the diseases that requires the most time and resources, both human and material, during its treatment. According to researchers, up to 85% of all diabetic foot-related amputations are preventable. The aim of this work is to present the prevention strategies and treatments for diabetic foot, through a coordinated and multidisciplinary intervention, with the intention of preventing potential complications and improving the patients’ quality of life.

KEY WORDS

Diabetic foot, ulcers, diabetic neuropathy, diabetes mellitus.

INTRODUCCIÓN

El pie diabético es una complicación crónica grave que se puede producir en el paciente diabético por la presencia de dos complicaciones, como son la enfermedad arterial periférica y/o la neuropatía diabética y se ve favorecida por una hiperglucemia mantenida y otros factores de riesgo. El pie diabético se define como la infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos del pie^1,7.

La neuropatía diabética está implicada entre un 45 y 80% de los casos y afecta a diferentes tipos de fibras nerviosas: sensitivas, motoras y autónomas.

La neuropatía sensitiva produce pérdida en la percepción de estímulos dolorosos, de presiones, de cambios de temperatura y de la propiocepción del pie. La neuropatía motora causa atrofia y debilidad de la musculatura de la extremidad inferior y, en especial, de la musculatura intrínseca del pie. Estas alteraciones producen alteraciones en los pies (hallux valgus, dedos en garra, etc.) y también aumento de presiones en determinadas zonas del pie, como los dedos y las cabezas de los metatarsianos. La neuropatía autónoma altera la regulación del flujo sanguíneo, produciendo sequedad en la piel, dejándola más frágil y con tendencia a agrietarse, da lugar a la presencia de edemas y distensión de las venas dorsales del pie^1,3.

La enfermedad arterial periférica está presente en el 45% de los casos de pie diabético, siendo el factor pronóstico más importante para la curación de las úlceras. Es un proceso arterioesclerótico de los vasos de medio y gran calibre, el cual disminuye el riego sanguíneo de las extremidades inferiores, dificulta la cicatrización y dificulta los mecanismos de defensa inmunitaria a nivel local. Generalmente afecta a arterias que irrigan los dedos de los pies, que pueden llegar a gangrenarse. El estadío más grave de enfermedad arterial periférica se manifiesta con la isquemia asociada a úlcera o gangrena, la cual requiere revascularización^1,7.

En el año 2011, se estimó que la diabetes mellitus afectaba ya a 366 millones de personas en todo el mundo, y diferentes estudios estiman un incremento de estas cifras en un 51% para el año 2030. Hoy en día hasta un 45% de las personas que la padecen no están diagnosticadas. La diabetes mellitus tipo 2 constituye la gran epidemia del siglo XXI, en especial en los países desarrollados, donde se encuentran entre el 85 y 90% de los casos.

En Aragón, alrededor de 100.000 personas padecen diabetes, una cifra que equivale al 7,2% de la población de la comunidad. Más de la mitad de los aragoneses con diabetes tipo 2 no tiene la enfermedad correctamente controlada y su nivel medio de glucosa en sangre es alto, situación que conlleva a un aumento del riesgo de aparición de complicaciones derivadas del mal control de la enfermedad, como son las cardiovasculares.

En España, la prevalencia de diabetes se sitúa en torno a un 6,5% en la población entre 30 y 65 años. Datos de la Encuesta Nacional (ENS) de Salud del 2006 muestran un aumento de la incidencia de esta enfermedad alcanzando un 17,02% entre los 65 y 74 años y 18,43% en mayores de 75 años. Según la ENS, la incidencia de ulceración en el pie en España es del 7.6% y se estima que vaya en aumento en años sucesivos.

Esta es una de las enfermedades que más tiempo y recursos, tanto humanos como materiales, va a requerir. El 10% de los casos requiere un largo ingreso hospitalario. Es una patología que afecta tanto psicológica como socialmente. El impacto del pie diabético en la calidad de vida de los pacientes es devastador, ya que muchos no son capaces de restablecer su vida laboral, son altamente dependientes y no pueden llevar una vida social normal⁸.

La clave para reducir su incidencia es la prevención por medio de la actuación sobre los factores de riesgo. Esta prevención se consigue identificando al paciente en riesgo, educando al paciente y a su familia y llevando a cabo un buen control de la diabetes. La actuación de los programas multidisciplinarios de atención al pie diabético ha conseguido reducir las amputaciones entre un 49 y un 85% ⁸.

En la sección 2 se presentan los diversos cuidados de enfermería que permiten detectar los factores de riesgo del pie diabético, así como los cuidados de las úlceras provocadas por esta enfermedad. La sección 3 contiene la educación sanitaria necesaria para la prevención y cuidado del pie diabético. Finalmente, en la sección 4 se presentan las conclusiones de este artículo monográfico sobre el pie diabético, en las cuales se reitera en la necesidad de asignar recursos y planificar la atención de los pacientes que puedan sufrir esta enfermedad, con el objetivo de minimizar su impacto y evitar posibles complicaciones.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Los cuidados de enfermería orientados a la detección temprana del pie diabético están basados en tres tipos de exploraciones: física, neurológica y vascular.

Exploración física:

Cuya finalidad también es la detección de los factores de riesgo. La exploración debe realizarse en un ambiente tranquilo y relajado.

• Exploración cutánea: Debe valorarse el aspecto general de la piel, valorar el color, sequedad, engrosamiento cutáneo, grietas, edema, explorar los espacios interdigitales, descartar la infección, valorar la presencia de callosidades, úlceras y detectar las diferencias de temperaturas entre ambos pies.
• Exploración de las uñas: Detectar onicomicosis o engrosamiento ungueal, uñas quebradizas, clavadas o bordes engrosados, que pueden provocar una presión anómala del calzado sobre la uña, provocando una úlcera subungueal.
• Exploración musculoesquelética: Debe valorarse la presencia de atrofia muscular y cualquier deformidad a nivel de los dedos (hallux valgus, dedos en martillo, en garra), presencia de amputaciones previas que favorecen la hiperpresión y, por lo tanto, la ulceración.
• Realizar el test de kellikian: Aplicar presión en la planta de las cabezas metatarsiales produciendo un descenso y estiramiento de las falanges. En caso de no ser así indica presencia de artropatía.^1,5,7

Exploración neurológica:

El objetivo es detectar la pérdida de sensibilidad. La sensibilidad es la capacidad de organismo de percibir, por medio de sensaciones, los estímulos externos o internos y el medio de protección contra agentes lesivos. Las alteraciones sensitivas pueden ser:

• Parestesias: Se manifiestan en forma de hormigueo, prurito o picazón.
• Anestesia: Ausencia de sensibilidad.
• Disestesias: El síntoma es el dolor, sobre todo por la noche.
• Alodinia: Dolor frente a estímulos no dolorosos.
• Hiperestesia: Dolor ante estímulos de baja intensidad^5,6.

Sensibilidad superficial^1,8:

• Sensibilidad táctil: Con una torunda de algodón o un pincel, se acaricia con suavidad ambos laterales y dedos del pie y se comprueba si el paciente es capaz de detectarlo.
• Sensibilidad dolorosa: Se realiza ejerciendo presión con un objeto de punta roma (pinprik). Se sujeta con dos dedos y se ejerce una pequeña presión sobre el lecho ungueal del primer dedo con un ángulo de 90º durante 1 o 2 segundos. Si el paciente no nota la sensación de dolor, se repetirá la exploración a nivel plantar y en la cabeza del primero y quinto metatarsiano. Se evitarán las zonas con cicatrices o con hiperqueratosis.
• Sensibilidad térmica: Se realiza tocando la piel del paciente con dos objetos del mismo tamaño, pero con diferente temperatura (frío-calor). Sin que el paciente vea, se comprobará si es capaz de distinguir la diferencia de temperatura.

Sensibilidad profunda^1,4,5:

• Sensibilidad vibratoria: Esta sensación debe ser explorada sobre una eminencia ósea. Se usa un diapasón de 128 Hz, se sujeta por el mango y se percuten sus ramas, seguidamente se aplica perpendicularmente sobre la articulación del primer dedo. Pedir al paciente que no mire. Repetir tres veces en cada pie. El paciente debe notar el inicio y cese de la vibración. Si no detecta la vibración en el primer dedo, repetir en maléolo y tuberosidad tibial.
• Sensibilidad presora: Se utiliza el monofilamento de Semmes-Weinstein de 10g. Pedir al paciente que se coloque en decúbito supino sin mirar. Aplicar el monofilamento perpendicularmente a la piel del paciente con la fuerza suficiente como para que se doble en las zonas de exploración: región plantar de la cabeza del primer, tercer y quinto metatarsiano, dedos primero y quinto, talón y cara ventral del primer dedo. El paciente deberá indicarnos cuando nota la presión y dónde.

Exploración vascular:

Cuya finalidad es la evaluación y clasificación de las úlceras del pie diabético y la elección del tratamiento adecuado. Deberemos preguntar al paciente si presenta síntomas como: claudicación intermitente, dolor en reposo, frialdad, falta de coloración de la piel y pérdida de vello local⁸.

• Palpación de pulsos: Se palpan los pulsos pedios, tibial posterior, poplíteo y femoral. Pulso disminuido o ausente indica arteriopatía⁸.
• Índice tobillo-brazo: Es el cociente entre la presión arterial sistólica del tobillo y la del brazo. Consiste en tomar la tensión arterial en el tobillo y en el brazo. Para ello es necesario un doppler y un esfingomanómetro. Se toma la tensión arterial en ambos brazos y se escoge la más alta, a continuación, se busca con el transductor del doppler la zona más audible de pulso, en el tobillo, y se eleva la presión del manguito 20mm Hg más que la del brazo. Se considera un valor normal entre 0.9 y 1.4⁸.

Cuidados locales de las úlceras del pie diabético:

La úlcera en el pie diabético se caracteriza por una disfunción celular cuya principal manifestación es la presencia de barreras que retrasan el proceso de cicatrización: presencia de tejido necrótico y esfacelos, desequilibrio bacteriano y alteración de los niveles de exudado.

Pie infectado: En los pacientes diabéticos, las infecciones del pie constituyen la principal causa de hospitalización y es responsable de un 85% de las amputaciones de las extremidades inferiores. La infección no suele ser la causa de la úlcera, pero va a determinar el tratamiento y el pronóstico de la lesión.

Para los cuidados locales de estas úlceras seguiremos el esquema TIME de preparación del lecho de la herida, el cual se presenta en la Tabla 1^2,4,6.

EDUCACIÓN SANITARIA:

La educación sanitaria bien estructurada tiene un papel muy importante en la prevención del pie diabético. Debe dirigirse tanto al paciente como a su familia. Su objetivo es aumentar la motivación del paciente y las habilidades para el cuidado del pie, ya que el paciente debe ser capaz de reconocer los problemas potenciales del pie y tomar las medidas necesarias para evitarlos⁸.

Las recomendaciones que se deben dar a los pacientes y familiares son las siguientes:

• Realizar la inspección del pie de forma regular, observando los dedos, espacios interdigitales, planta, dorso y talón¹.
• Lavado correcto de los pies con agua y jabón neutro. La temperatura debe ser inferior a 37ºC (comprobar antes con la mano). El secado será con toallas suaves y, especialmente, en los espacios interdigitales.
• Aplicar crema hidratante en todo el pie, evitando los espacios interdigitales¹.
• No utilizar callicidas ni sustancias químicas para las callosidades, deben ser tratadas por un podólogo⁷.
• Cortar las uñas rectas con 1 mm de largura, preferiblemente por un podólogo. Usar tijeras de punta roma¹.
• No andar nunca descalzo. Usar siempre calcetines de algodón, lana o lino, que absorben mejor el sudor y que no sean ajustados^1,7.
• No calentar los pies con fuentes directas de calor, como radiadores o bolsas de agua caliente.
• Revisar visualmente y por palpación el calzado antes de colocarlo⁷.
• Calzado adecuado: De piel natural, sin costuras y con contrafuerte para la estabilización del talón y la amortiguación. El ancho del zapato debe ser de unos 14 a 16cm para un buen ajuste del antepié, el tacón debe ser de 2 a 3 cm de altura para los hombres y de 3 a 5cm para las mujeres. La suela debe ser antideslizante y con buena amortiguación. El zapato tiene que ser cerrado, preferiblemente con velcros o cordones. A la hora de probarse un zapato, hacerlo a última hora del día cuando el pie está más hinchado^1,7.
• Evitar HTA, tabaco, alcohol y fomentar la realización de ejercicio físico.

CONCLUSIONES

El pie diabético en un paciente se puede traducir en una pérdida importante de la calidad, así como en la reducción de su esperanza de vida. Esto debería influir, mucho más de lo que lo ha hecho hasta ahora, en las decisiones sobre la asignación de recursos y la planificación de la atención, con el objetivo principal de prevenir esta grave complicación de la diabetes mellitus.

Por esto, es fundamental el trabajo de enfermería en esta patología, para realizar una buena prevención y tratamiento al paciente en riesgo, al mismo tiempo que se ofrece una adecuada educación sanitaria al paciente y su familia, de una manera integral y coordinada entre los distintos profesionales que atienden a este tipo de pacientes. De esta manera disminuirán la incidencia de casos, reduciéndose así sus consecuencias socio-económicas.

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ANEXOS

Tabla 1: Clasificación T.I.M.E.