Derrame pleural: una guía paso a paso para el clínico, a raíz de un caso

AUTORES

1. Daniela Silva Chacón. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. UDMAFyC Sector Zaragoza II. Zaragoza, Aragón, España.
2. Guillermo Pérez García. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. UDMAFyC Sector Zaragoza II. Zaragoza, Aragón, España.
3. Angie Patricia López Murillo. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. UDMAFyC Sector Zaragoza II. Zaragoza, Aragón, España.
4. Adriana Maritza Pazmiño Cano. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. UDMAFyC Sector Zaragoza II. Zaragoza, Aragón, España.
5. Pilar Fandos Vázquez. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. UDMAFyC Sector Zaragoza II. Zaragoza, Aragón, España.
6. Laura María Verdejo Martos. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. UDMAFyC Sector Zaragoza II. Zaragoza, Aragón, España.

RESUMEN

El derrame pleural es la acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural y puede formar parte de un amplio espectro de enfermedades, tanto benignas como malignas. Su conocimiento resulta fundamental para el médico de Atención Primaria, pues la detección inicial, la correcta interpretación de la imagen y la indicación razonada de toracentesis orientan el diagnóstico y tratamiento oportunos. La comprensión de los mecanismos fisiopatológicos (aumento de la presión hidrostática o de la permeabilidad capilar, disminución de la presión oncótica, alteración del drenaje linfático o paso de líquido abdominal) permite enfocar el estudio etiológico. La radiografía de tórax y la ecografía pleural son exploraciones de primera línea, mientras que la tomografía computarizada es útil para caracterizar derrames complejos o neoplásicos. La toracentesis diagnóstica debe realizarse cuando la causa no sea evidente o ante derrames unilaterales, persistentes o asociados a neumonía. La distinción entre trasudado y exudado mediante los criterios de Light permite clasificar la mayoría de los casos y guiar el estudio. El objetivo del abordaje es identificar la causa primaria, evitar procedimientos invasivos innecesarios y garantizar el manejo coordinado entre niveles asistenciales.

PALABRAS CLAVE

Derrame pleural, toracocentesis, diagnóstico precoz, derivación, neoplasias pulmonares.

ABSTRACT

Pleural effusion, defined as the pathological accumulation of fluid in the pleural cavity, occurs in a wide range of benign and malignant disorders. Understanding its pathophysiology (through mechanisms such as increased hydrostatic pressure, decreased oncotic pressure, enhanced capillary permeability, impaired lymphatic drainage or abdominal fluid transfer) is essential for proper evaluation. Chest radiography and thoracic ultrasound remain first‑line imaging tools, while computed tomography helps in complex or malignant cases. Diagnostic thoracentesis is indicated whenever the etiology is uncertain, particularly in unilateral, persistent or parapneumonic effusions. Classification into transudate or exudate using Light’s criteria guides further investigation and management. The clinician’s goal is to identify and treat the underlying disorder, using supporting tests judiciously while optimizing coordination of care and minimizing unnecessary invasive procedures.

KEY WORDS

Pleural effusion, thoracocentesis, early diagnosis, referral, lung neoplasms.

INTRODUCCIÓN

La cavidad pleural está formada por las pleuras visceral y parietal, separadas por un espacio virtual que contiene una pequeña cantidad de líquido (alrededor de 12 mL en adultos sanos) proveniente del ultrafiltrado plasmático. Dicho fluido permite el deslizamiento pulmonar durante la respiración y se mantiene en equilibrio gracias al drenaje linfático.

El derrame pleural (DP) aparece cuando este equilibrio se rompe, ya sea por aumento de la producción o disminución de la absorción del líquido. No constituye una enfermedad en sí misma, sino un síndrome secundario a múltiples patologías cardiacas, hepáticas, nefróticas, inflamatorias o neoplásicas. Su correcto abordaje es clave en el entorno de Atención Primaria, donde la detección precoz y la derivación adecuada influyen en la morbilidad y coste asistencial. Esta revisión pretende ofrecer una guía práctica y actualizada del diagnóstico y tratamiento del derrame pleural, enfocada desde el nivel primario y vinculada a un caso clínico representativo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 65 años, fumadora previa, con antecedentes de hipertensión arterial y obesidad, que acude al centro de salud por disnea progresiva de 3 semanas de evolución, tos seca y febrícula, inicialmente atribuida a un resfriado. Además, refiere pérdida de peso progresiva durante los últimos meses. La exploración física revela ausencia de murmullo vesicular en el hemitórax derecho y un desplazamiento del borde de la percusión mate en la línea axilar media. Se solicita radiografía de tórax posteroanterior, que muestra un derrame pleural derecho moderado con borramiento del ángulo costofrénico y hemidiafragma aparentemente elevado.

Se deriva al servicio de Urgencias, donde mediante ecografía torácica se confirma un derrame libre de moderado volumen, y se realiza toracentesis diagnóstica. El líquido extraído es de aspecto serosanguinolento, con pH 7,3, glucosa 55 mg/dL, proteínas pleurales 3,8 g/dL y LDH 480 IU/L. La citología muestra células mesoteliales y linfocitos, con ausencia de microorganismos en Gram y cultivo. La relación proteínas pleurales/séricas es de 0,6 y la relación LDH pleural/sérico de 0,65. Se cumple el criterio de Light para clasificación del derrame como exudado^1,2.

Ante el contexto de edad avanzada, tabaquismo e imagen radiológica, se solicita tomografía computarizada de tórax, que evidencia un engrosamiento pleural irregular derecho, con micropleuritis y derrame con múltiples tabiques. Posteriormente, una biopsia pleural por toracoscopia confirma un mesotelioma pleural epitelioide. La paciente es derivada a Oncología Torácica para valorar quimioterapia y otras opciones paliativas.

DISCUSIÓN

El derrame pleural es un hallazgo común que exige un enfoque clínico estructurado. La correlación entre historia clínica, exploración física, radiografía de tórax, ecografía y análisis del líquido pleural permite identificar la mayoría de las etiologías³. En este caso, la sospecha se dirigió rápidamente hacia un exudado inflamatorio u oncológico, ya que el derrame apareció en el contexto de síntomas respiratorios, pérdida de peso y hallazgos en las pruebas de imagen sugestivos.

La clasificación trasudado‑exudado mediante los criterios de Light sigue siendo el esquema de referencia, pese a la aparición de otros marcadores como el BNP⁴ o el gradiente de albúmina, útiles sobre todo en los trasudados por insuficiencia cardiaca e indicación de tratamiento con diuréticos. Esta distinción orienta el posterior estudio, evitando pruebas innecesarias cuando el derrame encaja con una causa claramente benigna y reversible. Los trasudados suelen asociarse con insuficiencia cardíaca, cirrosis o síndrome nefrótico, mientras que los exudados se relacionan con infecciones, neoplasias, tuberculosis y enfermedades del tejido conectivo^5-7. Casos especiales como el quilotórax, pseudoquilotórax o empiema requieren estrategias terapéuticas específicas⁸.

El exudado en el derrame pleural maligno tiene habitualmente un origen metastásico, siendo secundario a neoplasia de pulmón, de mama, gastrointestinal o genitourinaria. También puede presentarse en el contexto de una neoplasia hematológica (linfoma, leucemia). El mesotelioma es una neoplasia poco común, pero muy agresiva. Afecta más a menudo a varones y se asocia con una exposición ambiental previa, generalmente de tipo ocupacional. Sin embargo, no es infrecuente el diagnóstico en mujeres convivientes de personas en contacto con el asbesto, trabajadoras de la industria, o expuestas en construcciones antiguas y deterioradas. El hábito tabáquico aumenta el riesgo de desarrollar una neoplasia de este tipo en una persona previamente expuesta. Una vez instaurado, el pronóstico es desfavorable, presentando tasas de curación muy limitadas y planteándose un tratamiento principalmente paliativo⁹.

CONCLUSIÓN

Este caso ilustra el abordaje secuencial del derrame pleural desde Atención Primaria, con un uso racional de pruebas diagnósticas y la importancia de la derivación temprana cuando se sospecha etiología neoplásica. En Atención Primaria, la identificación precoz del derrame pleural, la valoración de la gravedad clínica y la derivación oportuna son determinantes para disminuir complicaciones y mejorar la coordinación con el segundo nivel. La integración de todas las herramientas diagnósticas (imagen, toracentesis, laboratorio y, en su caso, biopsia) permite a un clínico generalista orientar el manejo inicial de forma segura, coherente y basada en la evidencia.

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