Neumonía por pneumocystis en paciente con inmunodepresión y VIH negativo: a propósito de un caso.

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.25.84.001

AUTORES

1. Guillermo Samuel Loscertales Vacas. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza.
2. Marta Martín Lana. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.
3. Xunxiao Lin. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.
4. Ana García Esteban. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.
5. Lucía Elosúa Prats. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.
6. Patricia Iñiguez de Heredia Monforte. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza,

RESUMEN

La neumonía bilateral por Pneumocystis Jirovecii (PCP) es una infección respiratoria que ocurre en pacientes inmunodeprimidos ya sea por infección por VIH, inmunodeficiencias primarias, cáncer o tratamientos que generan depresión del sistema inmune.

En los pacientes sin VIH, como el caso clínico que se presenta, la PCP cursa con una insuficiencia respiratoria aguda asociada a disnea progresiva y tos seca asociada a neumonía bilateral atípica en la radiografía de tórax con infiltrados alveolo-intersticiales bilaterales.

El diagnóstico se debe realizar por medio de esputo inducido o lavado broncoalveolar mediante fibrobroncoscopia y para la identificación del hongo se utiliza la visión directa con tinción combinada con la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

El tratamiento antibiótico de elección es el trimetoprim-sulfametoxazol y se trata de una neumonía con alta mortalidad a pesar de ello.

PALABRAS CLAVE

Pneumocystis, neumonía, glucocorticoides, trimetoprim-sulfametoxazol.

ABSTRACT

Bilateral pneumonia caused by Pneumocystis Jirovecii (PCP) is a respiratory infection present in immunodeficient patients infected with HIV, primary immunodeficiencies, cancer or medical treatments, which generate depression in the immune system.

In non-HIV patients, as in the case reported here, the pneumocystis jirovecii (PCP) produces a severe respiratory deficiency associated with progressive dyspnea and dry cough caused by the atypical bilateral pneumonia revealed in the X-ray of the thorax with bilateral interstitial and alveolar infiltrates.

The diagnosis must be made through induced sputum or bronchoalveolar lavage by means of fibrobronchoscopy. The fungus is identified by direct vision with dyeing combined with the polymerase chain reaction (PCR).

The most suitable antibiotic treatment is trimethoprim/sulfamethoxazole. However, this is a kind of pneumonia with a high mortality rate.

KEY WORDS

Pneumocystis, pneumonia, glucocorticoids, trimethoprim/sulfamethoxazole.

INTRODUCCIÓN

La “Neumonía por Pneumocystis Jirovecii” (PCP) es una infección respiratoria que afecta a pacientes inmunodeprimidos. Los pacientes con VIH y cifras de CD4+ bajas son aquellos que más riesgo tienen de sufrir la infección. Otras patologías con un alto riesgo incluyen a los pacientes con cáncer, sobretodo neoplasias hematológicas (leucemia o linfoma), así como pacientes trasplantados, inmunodeficiencias primarias o cualquier paciente que reciba tratamiento con glucocorticoides, quimioterapia o medicación inmunosupresora¹.

Cabe destacar que el uso de corticoides y los defectos de la inmunidad celular son los factores de riesgo más importantes en pacientes no VIH. De hecho, en una serie de casos en la clínica Mayo se estableció que el 91% de los pacientes con PCP habían recibido terapia con corticoides con una mediana de duración de 12 semanas (dosis mediana 30 mg/día pero desde 16 mg/día había casos de neumonía)². Concretamente el mayor riesgo se produce cuando el corticoide se combina con un agente quimioterapéutico. Por regla general, se considera que el uso de corticoide vía oral o intravenoso en la exacerbación asmática o el uso como tratamiento de mantenimiento de forma inhalada para el asma en sujetos inmunocompetentes no es suficiente para causar la infección³.

Taxonómicamente el Pneumocystis Jirovecii es un hongo del género Ascomicetus como las trufas, la mayoría de líquenes o el Penicillium. La nomenclatura ha cambiado recientemente de Pneumocystis Carinii a Jirovecii para diferenciarlo del patógeno que infecta a las ratas⁴. Es transmitido por el aire entre personas y coloniza a sujetos inmunocompetentes sirven de reservorio⁵.

La incidencia de la PCP continúa creciendo y se espera que la tendencia sea todavía más ascendente debido al aumento del número de tratamientos inmunosupresores así como quimioterapéutico.

Clínicamente, los pacientes con PCP sin VIH presentan disnea, fiebre y tos seca no productiva con altas necesidades de oxígeno. Cada vez es más frecuente la insidiosa generación del cuadro con disnea progresiva a lo largo de semanas o meses. Prácticamente todos los pacientes con PCP desarrollarán hipoxemia e insuficiencia respiratoria aguda. Radiológicamente se destaca que la PCP suele presentar infiltrados intersticiales difusos bilaterales sugestivos de neumonía atípica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente de 57 años, sin antecedentes tóxicos de interés, con antecedentes médicos de asma en tratamiento con beclometasona/formoterol a dosis bajas, artritis reumatoide en tratamiento con hidroxicloroquina y metotrexate durante 10 años, neumonía organizada criptogenética secundaria a artritis reumatoide ya resuelta y neumonía bilateral por SARS COV 2 que precisó de oxigenoterapia de bajo flujo, dexametasona (dosis >10 mg/día) y remdesivir.

Al mes del alta de la neumonía bilateral acude a urgencias con clínica de tos seca no productiva, disnea de mínimos esfuerzos que ha progresado en las últimas 3 semanas, fiebre de hasta 38ºC y dolor pleurítico de predominio izquierdo basal.

A su llegada a urgencias la paciente se encuentra consciente, orientada, reactiva, perceptiva y presentaba las siguientes constantes: Tensión arterial 147/78 mgHg, Frecuencia Cardiaca: 106 latidos por minuto (l.p.m.), Temperatura: 37,9 º C, Saturación de oxígeno: 86%; que con gafas nasales a 2 litros mejora hasta 94%.

En la exploración física destacan en la auscultación pulmonar crepitantes basales bilaterales de predominio izquierdo. En la auscultación cardiaca la paciente se encuentra taquicárdica a 100 lpm sin escucha de soplos.

Inicialmente en urgencias se realiza placa de tórax (ver imagen 1) con afectación alveolo-intersticial bilateral de predominio en hemitórax derecho sugestiva de afectación inflamatoria-infecciosa. Tras la radiografía de tórax, se extrae analítica de sangre y hemocultivos x2 por el pico febril. En la analítica de urgencias destaca proteína C reactiva de 143 mg/L, leucocitosis de 14.200 mil/mm3 con neutrofilia absoluta de 11.800 mil/mm3 y anemia con Hb 11,8 g/dL. Tras inicio de terapia antibiótica (Amoxicilina-Clavulánico a dosis de 1 gramo intravenoso cada 8 horas y Azitromicina 500 mg vía oral cada 24 horas ) se ingresa en planta de neumología.

Durante el primer día de ingreso se solicita PCR (reacción en cadena de la polimerasa) del virus respiratorios (incluido SARSCOV2, gripe A, B y Virus respiratorio sincitial) con resultado negativo. Se solicita antigenuria de neumococo y legionella, ambas negativas. Se realiza serología de neumonías atípicas con negatividad para C. Pneumoniae, Mycoplasma y C. Burnetti. Se solicitan inmunoglobulinas con un descenso generalizado en IgG y en todos sus subclases (IgG 1,2,3 y 4).

En las primeras 48 horas la paciente sufre un deterioro de su insuficiencia respiratoria aguda con aumento de los requerimientos de oxígeno hasta precisar mascarilla sin reservorio para mantener saturación >92% con 4 litros. En este punto dado antecedente de artritis reumatoide y uso de altas dosis de corticoides durante neumonía por SARS COV 2, se solicita esputo inducido para descartar Pneumocystis Jirovecii, con resultado negativo.

Dado deterioro progresivo de la paciente se solicita un TC de tórax con contraste preferente (ver imagen 2 y 3) con opacidades parcheadas bilaterales y difusas en vidrio deslustrado con tendencia a la consolidación en segmentos posteriores de ambos lóbulos inferiores. También presenta engrosamiento de septos interlobulillares sin formaciones nodulares. No derrame pleural ni derrame pericárdico. Tras hallazgos del TC de tórax se solicita una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar para descartar infección oportunista. En la fibrobroncoscopia únicamente se objetivan abundantes secreciones blanquecinas bilaterales. Dada la gravedad del cuadro se cambia terapia antibiótica a Levofloxacino y Trimetoprim-Sulfametoxazol a dosis de 15 mg/kg/día en 3 dosis, se inicia terapia con corticoides a dosis de 40 mg de prednisona cada 12 horas y se traslada a la paciente a la unidad de cuidados respiratorios intermedios donde se inicia oxigenoterapia de alto flujo.

A las 48 horas del cambio de terapia antibiótica la paciente comienza con mejoría clínica y analítica. Se produce descenso de la proteína C reactiva a 14,5 mg/L con normalización de leucocitos. De igual manera se comienza con destete de oxigenoterapia de alto flujo bajando Fi02 y Litros por minuto.

De las muestras obtenidas en la FBC- lavado broncoalveolar se obtiene positividad de Pneumocystis Jirovecii por PCR con 56.000 copias. Progresivamente la paciente muestra mejoría clínica y se retira oxigenoterapia suplementaria con alta a domicilio con tratamiento antibiótico un total de 3 semanas y con revisión en consultas externas de neumología con placa de tórax (ver imagen 4).

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El diagnóstico de la PCP se debería considerar en pacientes con inmunodepresión que presentan neumonía bilateral atípica (sobre todo aquellos que además han recibido tratamiento con glucocorticoides). La identificación del patógeno se obtiene gracias al esputo inducido. Si no se consigue la identificación, se debe realizar fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar.

Tradicionalmente se utilizaba sólo la tinción directa con anticuerpos fluorescentes pero actualmente se combina con la reacción en cadena de polimerasa para aumentar la rentabilidad, sobre todo en pacientes no VIH. A pesar de la combinación, el rendimiento diagnóstico de las técnicas combinadas (tinción y PCR) cae notablemente en pacientes sin VIH dado el descenso de número de copias del microorganismo^6,7.

En algunos casos no se identifica el agente patógeno y se debe tomar la decisión de iniciar tratamiento antibiótico en base de los hallazgos radiológicos y la alta sospecha clínica de la PCP. En estas situaciones la positividad del beta-D-glucano se ha utilizado para apoyar el tratamiento. El beta-D-glucano tiene una buena sensibilidad (92%) y un alto valor predictivo negativo haciendo muy poco probable una PCP con resultado negativo⁸. También se ha utilizado la LDH como posible factor indicador de PCP pero su elevación en sujetos inmunocomprometidos sin VIH tiene escasa utilidad.

El tratamiento de elección de la PCP es el Trimetoprim-Sulfametoxazol vía oral o intravenosa según la gravedad del caso a dosis de 15-20 mg/kg/día divididos en 3 o 4 dosis a lo largo del día durante 21 días⁹ con adyuvancia de glucocorticoides en pauta descendente (5 días con dosis de 40 mg de prednisona cada 12 horas, posteriormente otros 5 días con dosis de 40 mg cada 24 horas y finalmente 11 días con dosis de 20 mg de prednisona) si con Fi02 del 21% tienen una gasometría arterial con Pa02 <70 mmHg. El uso de corticoides mejora en este caso los resultados y la mortalidad sin aumentar el riesgo de otras infecciones oportunistas¹⁰.

Durante la estancia hospitalaria los pacientes no deben compartir habitación con otro enfermo inmunodeprimido por el riesgo de transmisión pero sí pueden compartir habitación con otros enfermos inmunocompetentes.

Otras alternativas antibióticas si existe alergia al antibiótico pueden consistir en atovacuona o clindamicina + primaquina en enfermedades leves- moderadas; y pentamidina o climdamicina + primaquina en severas.

En ausencia de tratamiento antibiótico la mortalidad es cercana al 90-100%, los resultados son peores en pacientes no VIH con una mortalidad de 35-50% vs. 10-20% de los pacientes VIH¹¹.

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