Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.93.57.001
AUTORES
- Pablo Aragón Muñoz. Hospital Universitario de Navarra, España.
- Laura Valderas Monge. Hospital Universitario de Navarra, España.
- Nerea García de Vicuña Bilbao. Hospital Universitario de Navarra, España.
- Maddi Taboada Palacios. Hospital Universitario de Navarra, España.
- Maider Olaizola Guerrero. Hospital Universitario de Navarra, España.
- Enara Echauri Carlos. Hospital Universitario de Navarra, España.
- June García Bascones. Hospital Universitario de Navarra, España.
RESUMEN
La infección por VIH en estadios avanzados puede debutar con infecciones oportunistas múltiples y compromiso vital. Presentamos el caso de un varón de 45 años, sin tratamiento crónico, que acudió por disnea progresiva tras estancia reciente en Marruecos, evolucionando hacia insuficiencia respiratoria grave que requirió ingreso en UCI y ventilación mecánica invasiva.
El estudio microbiológico del lavado broncoalveolar confirmó neumonitis bilateral por Pneumocystis jirovecii y coinfección por Nocardia abscessus. De forma simultánea se diagnosticó infección por VIH-1 avanzada con inmunosupresión profunda (CD4 5 células/mm³; carga viral 730.000 copias/ml). Durante el ingreso desarrolló retinitis por citomegalovirus, infección respiratoria viral intercurrente y probable síndrome de reconstitución inmune tras el inicio de tratamiento antirretroviral.
Recibió tratamiento secuencial con cotrimoxazol, posteriormente sustituido por primaquina-clindamicina por toxicidad hematológica, antibioterapia dirigida para nocardiosis, valganciclovir y terapia antirretroviral de primera línea.
El caso pone de manifiesto la elevada complejidad diagnóstica y terapéutica del VIH avanzado con infecciones oportunistas concomitantes y resalta la importancia de un abordaje multidisciplinar precoz.
PALABRAS CLAVE
Infección por VIH, pneumocystis jirovecii, nocardiosis, retinitis por citomegalovirus, síndrome de reconstitución inmune.
ABSTRACT
Advanced HIV infection may present with multiple opportunistic infections and life-threatening complications. We report the case of a 45-year-old man with no prior chronic treatment who presented with progressive dyspnea following a recent stay in Morocco, evolving into severe respiratory failure requiring intensive care unit admission and invasive mechanical ventilation.
Microbiological analysis of bronchoalveolar lavage confirmed bilateral pneumonia due to Pneumocystis jirovecii and coinfection with Nocardia abscessus. Concurrently, advanced HIV-1 infection was diagnosed, with profound immunosuppression (CD4 count 5 cells/mm³; viral load 730000 copies/mL). During hospitalization, the patient developed cytomegalovirus retinitis, intercurrent viral respiratory infection, and probable immune reconstitution inflammatory syndrome after initiation of antiretroviral therapy.
The patient received sequential treatment with high-dose trimethoprim-sulfamethoxazole, later switched to primaquine-clindamycin due to hematological toxicity, prolonged antibiotic therapy for nocardiosis, valganciclovir, and first-line antiretroviral therapy with bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide.
This case highlights the diagnostic and therapeutic complexity of advanced HIV infection with simultaneous opportunistic infections and underscores the importance of early multidisciplinary management.
KEY WORDS
HIV infections, pneumocystis jirovecii, nocardiosis, cytomegalovirus retinitis, immune reconstitution inflammatory syndrome.
INTRODUCCIÓN
A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de la infección por VIH, el diagnóstico tardío continúa siendo un problema relevante en Europa. Se estima que alrededor del 40% de los nuevos diagnósticos se realizan en fases avanzadas de la enfermedad1, lo que condiciona un mayor riesgo de complicaciones graves y mortalidad. Se considera presentación tardía aquella con recuentos de linfocitos CD4 inferiores a 200 células/mm³ o la presencia de enfermedades definitorias de SIDA.
En este contexto, la neumonía por Pneumocystis jirovecii (PJP) sigue siendo la infección oportunista más frecuente, especialmente en pacientes con inmunosupresión significativa2. Cuando los niveles de CD4 descienden por debajo de 50 células/mm³, aumenta notablemente la probabilidad de coinfecciones oportunistas simultáneas, incluyendo infecciones por Nocardia o citomegalovirus3-5.
La coexistencia de múltiples infecciones en un mismo paciente refleja una inmunodepresión profunda y plantea importantes desafíos diagnósticos y terapéuticos. Además, el inicio del tratamiento antirretroviral en estos escenarios puede asociarse al desarrollo de síndrome de reconstitución inmune (IRIS), una respuesta inflamatoria paradójica que puede empeorar transitoriamente el cuadro clínico6.
Presentamos un caso representativo de debut tardío de infección por VIH con triple infección oportunista simultánea y fracaso respiratorio grave.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trata de un varón de 45 años, natural de Marruecos y residente en España, sin antecedentes médicos de interés salvo intervención previa por fístula perianal, sin tratamiento crónico previo.
Acudió a Urgencias por un cuadro de disnea progresiva de aproximadamente un mes de evolución, de inicio tras volver de su país de origen donde había estado un mes de vacaciones. En la exploración inicial destacaba taquipnea marcada (38 respiraciones por minuto), taquicardia e hipoxemia severa. La gasometría arterial mostró insuficiencia respiratoria hipoxémica grave con una presión arterial de oxígeno de 42 mmHg y alcalosis respiratoria compensada. La radiografía de tórax evidenciaba un patrón intersticial bilateral difuso.
Ante la sospecha inicial de neumonía adquirida en la comunidad, se inició tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro junto con corticoides y broncodilatadores. Sin embargo, la evolución fue desfavorable, con empeoramiento progresivo de la insuficiencia respiratoria, lo que motivó su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde precisó ventilación mecánica invasiva durante siete días.
En el estudio analítico destacaba anemia moderada, elevación significativa de LDH y reactantes de fase aguda, así como linfopenia marcada. La combinación de hipoxemia severa y elevación de LDH orientó hacia una posible etiología oportunista, especialmente neumonía por Pneumocystis jirovecii.
El estudio inmunológico confirmó infección por VIH-1 en estadio avanzado, con un recuento de CD4 de 5 células/mm³ y una carga viral elevada, compatible con SIDA.
La broncoscopia con lavado broncoalveolar resultó clave para el diagnóstico etiológico, confirmando la presencia de Pneumocystis jirovecii mediante PCR cuantitativa y el aislamiento de Nocardia abscessus. Además, se detectó infección viral respiratoria concomitante por coronavirus OC43 y rinovirus.
Se inició tratamiento con cotrimoxazol a dosis altas junto con corticoides sistémicos, de acuerdo con las recomendaciones actuales. La evolución respiratoria fue progresivamente favorable, aunque el tratamiento tuvo que modificarse por la aparición de toxicidad hematológica, completándose con primaquina y clindamicina.
La nocardiosis pulmonar se trató inicialmente con antibioterapia intravenosa combinada durante varias semanas, continuando posteriormente con tratamiento oral prolongado. No se evidenció afectación del sistema nervioso central en los estudios de imagen realizados.
Durante el ingreso, el paciente desarrolló retinitis por citomegalovirus, confirmada mediante valoración oftalmológica, lo que motivó el inicio de tratamiento antiviral con buena respuesta clínica.
Se inició tratamiento antirretroviral con un régimen basado en inhibidores de la integrasa (bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide), observándose un descenso significativo de la carga viral. No obstante, el paciente presentó episodios de empeoramiento clínico con fiebre y síntomas respiratorios coincidiendo con infecciones virales intercurrentes, interpretados como probable síndrome de reconstitución inmune, que respondió favorablemente a corticoterapia.
Al alta hospitalaria, el paciente presentaba mejoría clínica y radiológica, con recuperación parcial del estado inmunológico y adecuado control de las infecciones oportunistas.
DISCUSIÓN
El caso presentado ilustra de forma clara las consecuencias del diagnóstico tardío de la infección por VIH, especialmente en términos de inmunosupresión profunda y aparición de infecciones oportunistas múltiples.
La neumonía por Pneumocystis jirovecii continúa siendo la manifestación más frecuente de SIDA en pacientes no diagnosticados, y su sospecha debe plantearse ante cuadros de insuficiencia respiratoria hipoxémica con infiltrados intersticiales difusos y elevación de LDH2,7. La PCR cuantitativa en el LBA se ha consolidado como herramienta diagnóstica de alta sensibilidad, y los corticoides adyuvantes están indicados cuando la PaO₂ es inferior a 70 mmHg o el gradiente alveoloarterial de oxígeno supera los 35 mmHg4.
La coinfección por Nocardia es menos habitual, pero está descrita en pacientes con inmunodepresión celular severa. Su diagnóstico puede resultar complejo y requiere un alto índice de sospecha, siendo fundamental el análisis microbiológico de muestras respiratorias. Además, precisa tratamientos prolongados —habitualmente de 6 a 12 meses— y puede asociarse a diseminación sistémica, incluyendo afectación del sistema nervioso central3.
Por otro lado, la retinitis por citomegalovirus constituye una complicación clásica de pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 50 células/mm³ y puede conducir a pérdida visual irreversible si no se trata de forma precoz4,5. El valganciclovir oral es el tratamiento de elección en enfermedad sin riesgo visual inmediato, reservando el ganciclovir intravenoso para las formas más graves4.
El inicio del tratamiento antirretroviral en este contexto representa un aspecto crítico del manejo. Aunque su instauración precoz mejora el pronóstico global, puede desencadenar IRIS, especialmente en pacientes con infecciones oportunistas activas. Esta entidad requiere un manejo individualizado y, en casos moderados o graves, el uso de corticoides6. En el contexto de la retinitis por CMV, el IRIS ocular constituye una forma particular que debe monitorizarse estrechamente por el riesgo de pérdida de agudeza visual4,6.
Finalmente, este caso subraya la importancia del lavado broncoalveolar como herramienta diagnóstica en pacientes con insuficiencia respiratoria grave de etiología no aclarada7, así como la necesidad de mantener un enfoque amplio que contemple infecciones simultáneas en pacientes con inmunosupresión profunda.
CONCLUSIONES
La infección por VIH avanzada puede debutar como insuficiencia respiratoria grave secundaria a infecciones oportunistas múltiples, constituyendo un reto diagnóstico y terapéutico de elevada complejidad.
El diagnóstico microbiológico precoz mediante técnicas invasivas como el lavado broncoalveolar, junto con la aplicación de las recomendaciones actuales de tratamiento y un enfoque multidisciplinar, resultan determinantes para mejorar el pronóstico.
La detección precoz de la infección por VIH continúa siendo la estrategia más eficaz para prevenir estas complicaciones potencialmente letales.
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