Atención primaria como escenario clave en el diagnóstico oportunista de procesos neoplásicos. A propósito de un caso

AUTOR

1. Irish Puértolas Pau. ORCID: 0009-0004-6411-8881. Médica Especialista MFyC. Centro de Salud Jaca (Huesca). España.

RESUMEN

La Atención Primaria juega un papel clave en materia de prevención secundaria de procesos neoplásicos, siendo el primer nivel asistencial donde se pueden identificar signos subclínicos, incluso cuando el motivo de la consulta sea distinto, gracias a la continuidad en el seguimiento, la valoración integral del paciente y el conocimiento de su entorno.

En este caso clínico, una paciente de 70 años acude por gonalgia, pero la evaluación integral permite identificar hallazgos indicativos de patología subyacente grave, como anemia ferropénica severa, pérdida ponderal involuntaria y alteraciones en el tránsito intestinal, lo que orienta la sospecha diagnóstica hacia un proceso neoplásico colorrectal, posteriormente confirmado mediante colonoscopia.

Este caso, además, pone de manifiesto la necesidad de reforzar la implementación de programas de cribado poblacional, como los incluidos en el Código Europeo contra el Cáncer (CECC) y en el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la SEMFyC, con el fin de detectar el cáncer colorrectal en estadios iniciales, cuando las opciones terapéuticas son más efectivas. Asimismo, subraya la importancia de mantener una valoración clínica global y un modelo asistencial que, además de identificar la enfermedad mayor, atienda también los síntomas que impactan en la funcionalidad y el bienestar del paciente, garantizando una atención personalizada que favorece la implicación activa del paciente en el proceso asistencial y en la toma de decisiones sobre su salud.

PALABRAS CLAVE

Atención primaria, prevención secundaria, cáncer colorrectal, atención centrada en el paciente.

ABSTRACT

Primary Care plays a key role in the secondary prevention of neoplastic processes, serving as the first level of care where subclinical signs can be identified, even when the presenting complaint is unrelated, thanks to continuity of care, comprehensive patient assessment, and in-depth knowledge of the patient’s social context.

In this clinical case, a 70-year-old woman presented with knee pain, but a thorough evaluation revealed findings suggestive of serious underlying disease, including severe iron-deficiency anemia, unintentional weight loss, and alterations in bowel habits, which led to diagnostic suspicion of a colorectal neoplastic process, later confirmed by colonoscopy.

This case also highlights the need to strengthen the implementation of population screening programs, such as those included in the European Code Against Cancer (ECAC) and the Preventive Activities and Health Promotion Program (PAPPS) of the Spanish Society of Family and Community Medicine (semFYC), aimed at detecting colorectal cancer in its early stages, when treatment options are more effective. Moreover, it underscores the importance of maintaining a comprehensive clinical approach and a care model that not only addresses the major disease but also attends to symptoms impacting the patient’s functionality and well-being, ensuring personalized care that encourages the patient’s active involvement in the healthcare process and shared decision-making.

KEY WORDS

Primary health care, secondary prevention, colorectal cancer, patient centered caresi.

INTRODUCCIÓN

La Atención Primaria (AP) constituye la primera línea de contacto del paciente con el sistema sanitario y representa un escenario clave para la detección precoz de enfermedades crónicas y oncológicas. El abordaje integral, centrado en la persona más que en síntomas aislados, permite identificar signos subclínicos que pueden resultar determinantes en el pronóstico del paciente. A continuación, se expone un caso que ilustra esta premisa.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 68 años que acude por primera vez a consulta de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC), acompañada de su hijo, en el contexto de gonalgia de rodilla derecha de varios meses de evolución. La paciente refiere impotencia funcional progresiva, con limitación significativa de la marcha y fatiga respiratoria asociada, sin antecedente traumático ni contusivo previo. Como antecedente personal de interés, destaca haber padecido poliomielitis en la infancia, patología secuelar que condiciona una situación actual de dependencia parcial, requiriendo supervisión continua en el domicilio y asistencia externa para aquellas actividades que implican desplazamientos o logística fuera del entorno habitual.

Durante la anamnesis dirigida, además del motivo osteoarticular que motivó la consulta, la paciente refirió pérdida ponderal no cuantificada en los últimos tres meses junto con alteración del ritmo deposicional en los últimos seis, caracterizada por deposiciones líquidas, sin respeto del descanso nocturno y sin visualización de productos patológicos macroscópicos -sangre, moco o pus. Negativa para el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o corticoterapia oral en meses previos. No constan antecedentes familiares relevantes para patología colorrectal. Por otra parte, la revisión de la historia clínica electrónica, evidenció ausencia de controles analíticos en los últimos 24 meses, especialmente en lo referido a seguimiento de factores de riesgo cardiovascular, programas de cribado o monitorización sistemática recomendada en pacientes crónicos y en población anciana, hecho que denotó un déficit en el control sanitario basal de la paciente.

Desde el primer contacto en consulta, impresionó de una marcada palidez mucocutánea generalizada, sin tinte ictérico facial. A la exploración física, frialdad acral que imposibilitó la medición fiable de saturación basal de oxígeno. La tensión arterial mostró cifras persistentemente bajas (85/35 mmHg en primera determinación y 90/50 mmHg en segunda toma). La auscultación pulmonar reveló un murmullo vesicular levemente disminuido en base izquierda, sin ruidos sobreañadidos, y la exploración abdominal por su parte, mostró un timpanismo moderado en el hemiabdomen izquierdo con dolor difuso a la palpación profunda y acompañado por signos dudosos de defensa; se identificó una cicatriz hipogástrica longitudinal compatible con antecedente de cesárea urgente. Se complementó exploración con una ecografía clínica que, aunque sin preparación intestinal previa, descartó líquido libre en fondo de saco de Douglas. Se realizó además un electrocardiograma (ECG) como prueba complementaria, que mostró un ritmo sinusal a 94 lpm, sin otras alteraciones ni cambios en repolarización.

Ante la sospecha fundada de síndrome anémico severo, probablemente en relación con sangrado digestivo crónico subclínico, en un contexto de pérdida ponderal, alteración del tránsito intestinal e inestabilidad hemodinámica, se decidió, tras consenso con la paciente y su familiar, la derivación urgente al hospital para completar el estudio. No obstante, y pese a la presumible gravedad del proceso subyacente, la paciente continuaba manifestando como principal motivo de preocupación la gonalgia que condicionaba su movilidad y autonomía, hecho que subraya la importancia de atender de forma prioritaria aquellos síntomas que afectan directamente a la calidad de vida. Por ello, se destinó un tiempo específico durante la consulta para responder a sus demandas, realizar una valoración física detallada articular y explicitar cómo, tras la resolución del proceso agudo, se planificarían visitas sucesivas en AP orientadas al seguimiento evolutivo y control sintomático.

En el servicio de urgencias, se confirmó la presencia de una anemia microcítica severa (Hb 6.5 g/dl, Hto 22%, VCM 69.7 fL), que motivó la administración urgente de hierro intravenoso (Ferinject) junto con la transfusión de un concentrado de hematíes. Por su parte, y ante la persistencia de parámetros de inestabilidad clínica teniendo en cuenta la elevada sospecha diagnóstica de neoplasia colorrectal como causa primaria del cuadro, se indicó el ingreso a cargo del servicio de Medicina Interna a fin de completar el estudio y estabilizar a la paciente. Durante el ingreso, se programó una colonoscopia que evidenció una neoformación estenosante y friable a nivel rectal, confirmando la sospecha inicial de patología neoplásica colorrectal como causa del síndrome anémico. Además, en el estudio de extensión toraco-abdominal se identificó un tromboembolismo pulmonar (TEP) bilateral, que probablemente daba justificación a la sensación de falta de aire autorreferida por la paciente durante la deambulación.

DISCUSIÓN

El caso clínico expuesto permite abordar distintos aspectos clave que ejemplifican una asistencia clínica de calidad en el primer nivel asistencial de la AP. Desde una perspectiva somática, subraya la trascendencia del diagnóstico precoz del cáncer colorrectal (CCR), neoplasia maligna más prevalente del tracto digestivo y una de las principales causas de morbimortalidad oncológica en países desarrollados¹. Su incidencia aumenta significativamente a partir de la sexta década de la vida, lo que justifica la consideración de los adultos mayores a 50 años como población diana para estrategias de cribado sistemático. En esta línea, la identificación de una anemia de novo en varones o en mujeres postmenopáusicas, debe ser considerada un marcador de alarma, que exige la exclusión prioritaria de un proceso neoplásico del tubo digestivo como causa subyacente².

La correlación entre la elevada incidencia de CCR en nuestro entorno y su presentación inicial, en un número significativo de casos como un síndrome anémico crónico que actúa como motivo de consulta, refuerza la necesidad de implementar estrategias de screening poblacional³. Dichos programas, como los incluidos en el Código Europeo contra el Cáncer (CECC), auspiciado por la OMS, así como en el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC), están diseñados explícitamente para facilitar la detección precoz no solo del CCR, sino también de otros procesos oncológicos de alta prevalencia como el cáncer de mama o el cáncer de cérvix uterino⁴. En el caso presentado, la ausencia de participación de la paciente en estos programas de detección -evidenciada en este caso concreto por un intervalo superior a dos años sin control analítico ni realización de test de sangre oculta en heces, pone de manifiesto la responsabilidad de los profesionales de AP en materia de prevención secundaria mediante la identificación proactiva de casos, la vigilancia continuada y la integración efectiva de estos pacientes en los circuitos estructurados de cribado, con el objetivo de diagnosticar estas patologías en fases iniciales, cuando las posibilidades terapéuticas y pronósticas son más favorables.

No obstante, más allá de la dimensión biomédica, este caso ilustra dos principios fundamentales que sustentan la buena praxis en AP y que, lejos de ser excluyentes, deben integrarse de forma complementaria. Por un lado, pone de relieve la necesidad de realizar una valoración integral y sistemática del paciente que, sin desatender el motivo de consulta inicial, permita identificar procesos subclínicos y enfermedades crónicas en estadios precoces -algunos autores tipifican a estos hallazgos no previsibles como ”incidentalomas”⁵. En este circuito, el análisis del entorno familiar y de las redes de apoyo social, adquiere un papel determinante, ya que una percepción insuficiente del deterioro progresivo por parte del núcleo convivencial puede contribuir al retraso en la búsqueda de atención sanitaria⁶.

Por otro lado, este abordaje integral debe articularse de forma coherente con un modelo asistencial personalizado que otorgue valor al motivo de consulta expresado, asegurando que la persona se sienta escuchada y atendida en sus preocupaciones inmediatas. Así, la respuesta asistencial no solo aborda la patología mayor identificada, sino que también atiende aquellos síntomas que impactan directamente en la calidad de vida y funcionalidad del individuo. Este enfoque es conocido como “Atención Centrada en el Paciente” (ACP), un valor reclamado por los ciudadanos a fin de tener opción de participar activamente en sus decisiones de salud⁷.

Este equilibrio entre exploración global y atención personalizada, permite ofrecer una asistencia adaptada tanto a las necesidades clínicas como al contexto vital del paciente, reforzando el carácter holístico y resolutivo que define la atención en este primer nivel asistencial.

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