Pleuropericarditis como manifestación de debut de lupus eritematoso sistémico en una mujer de 77 años: a propósito de un caso

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.84.83.001

AUTORES

1. Nerea García de Vicuña Bilbao. Médico Interno Residente de Medicina Interna en el Hospital Universitario de Navarra. Pamplona, Navarra, España.
2. Laura Valderas Monge. Médico Interno Residente de Medicina Interna en el Hospital Universitario de Navarra. Pamplona, Navarra, España.
3. Maddi Taboada Palacios. Médico Interno Residente de Medicina Interna en el Hospital Universitario de Navarra. Pamplona, Navarra, España.
4. Pablo Aragón Muñoz. Médico Interno Residente de Medicina Interna en el Hospital Universitario de Navarra. Pamplona, Navarra, España.
5. June García Bascones. Médico Interno Residente de Medicina Interna en el Hospital Universitario de Navarra. Pamplona, Navarra, España.
6. Enara Echauri Carlos. Médico Interno Residente de Medicina Interna en el Hospital Universitario de Navarra. Pamplona, Navarra, España.
7. Maider Olaizola Guerrero. Médico Interno Residente de Medicina Interna en el Hospital Universitario de Navarra. Pamplona, Navarra, España.

RESUMEN

Introducción: El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune de presentación heterogénea cuyo debut con serositis es especialmente frecuente en pacientes de inicio tardío (≥50 años). La pleuropericarditis como primera manifestación constituye un reto diagnóstico que obliga a establecer un diagnóstico diferencial amplio e iniciar un estudio autoinmune sistémico.

Caso clínico: Presentamos el caso de una mujer de 77 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y síndrome postflebítico, que ingresó en Neurología por síndrome sensitivo-motor en extremidad inferior derecha. Durante el ingreso desarrolló dolor centrotorácico opresivo con componente pleurítico bilateral, artralgias generalizadas con dactilitis y deterioro del estado general. La exploración física reveló soplo sistólico mitral, hipoventilación bibasal con crepitantes y edemas en extremidades inferiores. Las pruebas complementarias mostraron VSG 120 mm/h, PCR 178 mg/l, hemoglobina 11,3 g/dl, proteinuria significativa (cociente proteína/creatinina 683 mg/g), ANA positivo a título 1/160 y anti-dsDNA positivo en 68 UI/ml. La radiografía de tórax objetivó cardiomegalia con pinzamiento de senos costofrénicos bilaterales. La tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/TC) demostró derrame pleural bilateral y pericárdico con captación difusa de fluorodesoxiglucosa y captación articular múltiple. La biopsia renal no mostró datos de nefritis lúpica. Con criterios ACR/EULAR 2019 de 21 puntos acumulados, se estableció el diagnóstico de LES de nuevo diagnóstico el 6 de marzo de 2025. Se inició tratamiento con bolos de metilprednisolona, seguido de prednisona, hidroxicloroquina y azatioprina. Ante la persistencia de derrame pericárdico en la consulta de abril de 2025, se añadió belimumab subcutáneo semanal. A los seis meses, la paciente presentó remisión clínica y serológica completa (VSG 7 mm/h, PCR 1,7 mg/l, ANA y anti-dsDNA negativos).

Conclusiones: El LES de debut tardío tiene características propias que dificultan su reconocimiento: menor afectación cutánea, mayor prevalencia de serositis y normalidad o elevación del complemento por el estado inflamatorio. La aplicación sistemática de los criterios ACR/EULAR 2019 ante toda serositis con autoinmunidad positiva permite un diagnóstico precoz. Belimumab demostró eficacia como escalada terapéutica en la serositis refractaria, logrando la remisión serológica mantenida.

PALABRAS CLAVE

Lupus eritematoso sistémico, pericarditis, serositis, belimumab, LES de inicio tardío.

ABSTRACT

Introduction: Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease with heterogeneous presentation in which serositis at onset is particularly common in late-onset patients (≥50 years). Pleuropericarditis as the first manifestation poses a diagnostic challenge that requires a broad differential diagnosis and systematic autoimmune workup.

Case report: We present the case of a 77-year-old woman with a history of hypertension, type 2 diabetes mellitus, dyslipidaemia, and post-phlebitic syndrome, admitted to Neurology for a sensory-motor syndrome of the right lower limb. During admission she developed oppressive central chest pain with bilateral pleuritic component, generalised arthralgia with dactylitis, and general malaise. Physical examination revealed a mitral systolic murmur, bibasal hypoventilation with crackles, and lower limb oedema. Laboratory tests showed ESR 120 mm/h, CRP 178 mg/L, haemoglobin 11.3 g/dL, significant proteinuria (protein/creatinine ratio 683 mg/g), ANA positive at 1/160 titre, and anti-dsDNA positive at 68 IU/mL. Chest X-ray showed cardiomegaly with bilateral blunting of costophrenic angles. PET/CT demonstrated bilateral pleural and pericardial effusion with diffuse fluorodeoxyglucose uptake and multiple articular uptake. Renal biopsy showed no evidence of lupus nephritis. With ACR/EULAR 2019 criteria totalling 21 accumulated points, new-onset SLE was diagnosed on 6 March 2025. Treatment was initiated with methylprednisolone pulses followed by prednisone, hydroxychloroquine, and azathioprine. Given the persistence of pericardial effusion at the April 2025 outpatient visit, weekly subcutaneous belimumab was added. At six months, the patient achieved complete clinical and serological remission (ESR 7 mm/h, CRP 1.7 mg/L, negative ANA and anti-dsDNA).

Conclusions: Late-onset SLE has distinctive features that hinder recognition: less cutaneous involvement, higher prevalence of serositis, and normal or elevated complement levels due to the inflammatory state. Systematic application of the ACR/EULAR 2019 criteria in any serositis with positive autoimmunity enables early diagnosis. Belimumab proved effective as a therapeutic escalation for refractory serositis, achieving sustained serological remission.

KEY WORDS

Systemic lupus erythematosus, pericarditis, serositis, belimumab, late-onset SLE.

INTRODUCCIÓN

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune sistémica de carácter crónico y curso fluctuante, caracterizada por la producción de autoanticuerpos contra componentes nucleares y la afectación de múltiples órganos y sistemas¹. Su incidencia global se estima en 5-10 casos por 100.000 habitantes y año, con un marcado predominio femenino en edad fértil (ratio mujer:hombre de 9:1), aunque esta diferencia se atenúa en el LES de inicio tardío².

Se define el LES de inicio tardío o late-onset SLE como aquel diagnosticado a partir de los 50 años de edad³. Representa entre el 10 y el 20% del total de los casos y presenta características clínicas y serológicas diferenciales respecto al LES de inicio juvenil o en edad adulta joven: menor afectación mucocutánea (rash malar infrecuente, menor fotosensibilidad), mayor prevalencia de serositis (pleuritis y pericarditis), artritis y síndrome seco, y complemento C3/C4 frecuentemente normal o elevado por el estado inflamatorio de base³.

La serositis es una de las manifestaciones cardinales del LES, presente en el 25-50% de los pacientes a lo largo de la evolución de la enfermedad¹. La pericarditis es la forma más frecuente de afectación cardiaca, seguida del derrame pericárdico, la miocarditis y la endocarditis de Libman-Sacks son menos comunes. En el LES de debut tardío, la serositis puede constituir la manifestación inaugural que conduzca al diagnóstico, lo que obliga a incluir el LES en el diagnóstico diferencial de toda pericarditis o pleuritis de causa no evidente, especialmente en mujeres mayores de 50 años con autoanticuerpos positivos³.

Los criterios de clasificación ACR/EULAR 2019 han simplificado y mejorado la sensibilidad diagnóstica del LES¹. Requieren como criterio de entrada obligatorio la positividad de los anticuerpos antinucleares (ANA) a título ≥ 1:80, y asignan puntuaciones ponderadas a manifestaciones clínicas y analíticas distribuidas en siete dominios. Una puntuación total ≥ 10, junto con la positividad del ANA, clasifica al paciente como LES con una sensibilidad del 96,1% y una especificidad del 93,4%¹.

Presentamos el caso de una mujer de 77 años que debutó con pleuropericarditis como primera manifestación de LES de nuevo diagnóstico, con el objetivo de ilustrar las claves diagnósticas en el paciente mayor y el papel de belimumab como escalada terapéutica en la serositis refractaria.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 77 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria, cuidadora de su marido. Sin alergias medicamentosas conocidas, no fumadora ni bebedora, sin contacto con animales y sin viajes recientes. Entre sus antecedentes destacaban: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y síndrome postflebítico de miembro inferior izquierdo. El tratamiento domiciliario incluía amlodipino/valsartán (Astudal), olmesartán/hidroclorotiazida (Ameride), metformina, simvastatina y esomeprazol. Como antecedentes quirúrgicos: amigdalectomía, apendicectomía y síndrome del túnel carpiano bilateral intervenido.

La paciente ingresó en el Servicio de Neurología el 20 de febrero de 2025 por un síndrome sensitivo-motor en extremidad inferior derecha con lateralización de la marcha. La resonancia magnética cerebral realizada de urgencia no mostró patología isquémica aguda. Durante el ingreso desarrolló dolor centrotorácico opresivo con irradiación a extremidades superiores, que empeoraba con la palpación e inspiración profunda, junto con dolor en hombro izquierdo con limitación funcional y cortejo vegetativo con hipotensión arterial. Ante la persistencia del dolor torácico y la elevación de reactantes de fase aguda (PCR 127 mg/l, VSG 120 mm/h), se solicitó valoración por Medicina Interna el 28 de febrero.

En la valoración de Medicina Interna, la paciente refería además artralgias generalizadas en extremidades superiores, dactilitis en manos, dolor en articulación temporomandibular, cefaleas crónicas de características migrañosas, astenia marcada y pérdida de peso intencional en seguimiento por nutricionista. En la exploración física presentaba tensión arterial 167/86 mmHg, frecuencia cardiaca 79 lpm, temperatura 36 °C y saturación de oxígeno basal 94%. Destacaban regular estado general, palidez cutaneomucosa, soplo sistólico en foco mitral, hipoventilación bibasal con crepitantes en campos medios, artralgias predominantes en extremidades superiores, edemas en extremidad inferior izquierda (síndrome postflebítico) y esclerodactilia con piel engrosada en dedos de ambas manos. La fuerza muscular en extremidad inferior derecha era de 4+/5. El abdomen y los pares craneales eran normales.

La radiografía de tórax del 27 de febrero mostró cardiomegalia, pinzamiento de ambos senos costofrénicos y derrame pleural bilateral incipiente, compatible con pleuropericarditis. La angiotomografía computarizada torácica descartó tromboembolismo pulmonar y evidenció mínimo derrame pericárdico.

El 3 de marzo se realizó PET/TC, que demostró: derrame pleural bilateral y pericárdico con captación difusa de fluorodesoxiglucosa (FDG) de carácter inflamatorio, captación articular en hombros, codos, muñecas y rodilla derecha compatible con artritis, ganglios mediastínicos con leve hipermetabolismo (SUVmax 3,06-3,13) probablemente reactivos, y un foco hipermetabólico en fosa poplítea izquierda (SUVmax 12,59) pendiente de caracterización mediante resonancia magnética (RM). No se identificaron focos sugestivos de malignidad. La RM de rodilla izquierda evidenció una lesión ovoidea de 19 × 8,5 × 8 mm intraarticular adyacente al ligamento cruzado posterior, hipointensa en T1 y T2 con realce difuso tras contraste intravenoso, compatible con tumor tenosinovial de células gigantes intraarticular focal, hallazgo incidental remitido a Traumatología.

La analítica del ingreso mostró hemoglobina 11,3 g/dl, VSG 120 mm/h y PCR 178 mg/l. Las determinaciones de autoinmunidad revelaron ANA positivo a título 1/160 y anti-dsDNA positivo en 68 UI/ml (valor normal < 27 UI/ml), considerado altamente específico de LES. El cociente proteína/creatinina en orina fue de 683 mg/g. Los niveles de complemento C3 y C4 resultaron normales-elevados (C3 183 mg/dl, C4 53 mg/dl), hallazgo atribuible al estado inflamatorio activo. La biopsia renal no mostró alteraciones microscópicas relevantes ni datos de nefritis lúpica (7 glomérulos identificados en sección en congelación para inmunofluorescencia directa, score de cronicidad 3, grado ligero).

Aplicando los criterios de clasificación ACR/EULAR 2019 —con ANA 1/160 como criterio de entrada obligatorio—, la paciente sumaba 21 puntos distribuidos en cuatro dominios: pleuropericarditis (dominio seroso, 5 puntos), artralgias generalizadas con dactilitis confirmadas por captación articular en PET/TC (dominio musculoesquelético, 6 puntos), anti-dsDNA positivo (dominio anticuerpos específicos, 6 puntos) y proteinuria significativa (dominio renal, 4 puntos). Con una puntuación total superior al umbral de ≥ 10 puntos, se estableció el diagnóstico de LES de nuevo diagnóstico el 6 de marzo de 2025.

En la fase aguda del ingreso se administraron bolos de metilprednisolona 1 g/día intravenosa durante tres días, junto con antiinflamatorios no esteroideos y colchicina 0,5 mg/día. Al alta se prescribió prednisona 30 mg/día en pauta descendente, hidroxicloroquina (Dolquine) 200 mg/día, azatioprina (Imurel) 50 mg/día y apixabán por fibrilación auricular de nueva detección (puntuación CHA₂DS₂-VASc 5).

En la consulta externa de abril de 2025 se objetivó persistencia de derrame pericárdico leve a pesar del tratamiento establecido, por lo que se inició belimumab subcutáneo 200 mg semanal. En junio de 2025 la paciente presentó un episodio de herpes zóster costal con lesiones residuales, junto con crepitantes bibasales, que requirió tratamiento con furosemida y parches de lidocaína. En septiembre de 2025 —a los seis meses del diagnóstico y tras tres meses de belimumab— la paciente presentó remisión clínica y serológica completa: índice SLEDAI 1, VSG 7 mm/h, PCR 1,7 mg/l, ANA negativo y anti-dsDNA negativo, con reducción de prednisona a 2,5 mg/día. En la consulta de febrero de 2026 la paciente fue evaluada por un cuadro de ciática con signo de Lasègue positivo, tratada con dexametasona y diazepam, con solicitud de RM lumbar.

DISCUSIÓN

El caso presentado ejemplifica las particularidades del LES de debut tardío, una entidad que puede pasar inadvertida precisamente porque su presentación difiere de la forma clásica descrita en pacientes jóvenes. La ausencia de rash malar, la presencia de serositis prominente y la normalidad del complemento —que no se consume cuando actúa como reactante de fase aguda— son rasgos que pueden inducir a error y retrasar el diagnóstico³.

La pleuropericarditis como forma de debut del LES ha sido descrita en diversas series, con mayor frecuencia en el LES de inicio tardío respecto al de inicio juvenil³. En nuestro caso, la cronología fue especialmente llamativa: el síndrome sensitivo-motor que motivó el ingreso en Neurología fue el desencadenante que permitió identificar el cuadro inflamatorio sistémico subyacente, poniendo de manifiesto la importancia de la interconsulta multidisciplinar en el diagnóstico de enfermedades autoinmunes de presentación atípica.

El papel del PET/TC en la evaluación del LES ha ganado interés en los últimos años. En este caso, la técnica fue determinante para confirmar el carácter inflamatorio del derrame pleural y pericárdico —con captación difusa de FDG—, demostrar la extensión de la afectación articular y descartar malignidad subyacente como causa paraneoplásica del síndrome⁴. La captación ganglionar mediastínica, con SUVmax de 3,06-3,13, fue interpretada como reactiva, hallazgo consistente con el estado inflamatorio sistémico de la paciente.

Desde el punto de vista serológico, la combinación de ANA positivo (título 1/160) y anti-dsDNA positivo (68 UI/ml) es altamente sugestiva y específica de LES¹. El anti-dsDNA presenta una especificidad superior al 95% para el diagnóstico y sus títulos se correlacionan con la actividad de la enfermedad, siendo especialmente útiles en el seguimiento para detectar reactivaciones¹. La negativización del anti-dsDNA a los seis meses de tratamiento en nuestra paciente fue un indicador de remisión serológica de especial relevancia clínica.

En cuanto al tratamiento, la escalada terapéutica siguió las recomendaciones EULAR vigentes¹. Los bolos de metilprednisolona en la fase aguda, seguidos de corticoterapia oral con pauta descendente, hidroxicloroquina como pilar del tratamiento de mantenimiento y azatioprina como inmunosupresor ahorrador de corticoides, constituyen el estándar de cuidado en el LES con serositis¹. La persistencia del derrame pericárdico a pesar del tratamiento estándar justificó la indicación de belimumab, de acuerdo con las directrices de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para pacientes con LES activo y serología positiva a pesar del tratamiento convencional⁴.

Belimumab es un anticuerpo monoclonal humano anti-BLyS (B-Lymphocyte Stimulator, también conocido como BAFF) que inhibe la supervivencia de los linfocitos B autorreactivos, reduciendo la producción de autoanticuerpos y la actividad inflamatoria sistémica⁴. La vía subcutánea (200 mg/semana) ha demostrado eficacia comparable a la intravenosa con mayor comodidad para el paciente y el sistema sanitario⁴. En nuestra paciente, la respuesta a belimumab fue sobresaliente, con remisión clínica y serológica mantenida a los seis meses, refrendando su papel como escalada eficaz en la serositis refractaria

La aparición de herpes zóster durante el seguimiento fue coherente con el riesgo aumentado de infecciones oportunistas en pacientes con LES en tratamiento inmunosupresor, y subraya la importancia de la vacunación antes del inicio del tratamiento biológico y de la vigilancia estrecha durante el mismo¹.

CONCLUSIONES

El LES de debut tardío es más frecuente de lo que habitualmente se reconoce en la práctica clínica y presenta características diferenciales respecto al LES clásico: mayor prevalencia de serositis, menor afectación mucocutánea y complemento frecuentemente normal por el estado inflamatorio. La pleuropericarditis debe incluirse en el diagnóstico diferencial de toda serositis con autoinmunidad positiva, independientemente de la edad de la paciente.

La aplicación sistemática de los criterios ACR/EULAR 2019 —con ANA ≥ 1:80 como criterio de entrada obligatorio— permite un diagnóstico rápido y estructurado a pie de cama, con alta sensibilidad y especificidad. El anti-dsDNA, por su elevada especificidad para el LES, debe solicitarse ante toda sospecha clínica y es un marcador fiable de actividad y respuesta al tratamiento.

El PET/TC puede aportar información relevante en casos de LES con serositis de presentación atípica, permitiendo confirmar el carácter inflamatorio de los derrames, evaluar la extensión de la afectación articular y descartar malignidad subyacente.

Belimumab es una opción terapéutica eficaz en el LES con serología positiva y serositis refractaria a tratamiento estándar, logrando en este caso la remisión clínica y serológica completa a los seis meses de su inicio. El seguimiento multidisciplinar y la vigilancia activa de las complicaciones infecciosas son imprescindibles en el manejo a largo plazo de estos pacientes.

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