AUTORES
- Guillermo Isidro López. Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital San Joan Despi Moisès Broggi, San Joan Despí, Barcelona, España.
RESUMEN
La congestión venosa sistémica ha emergido en los últimos años como un determinante clave en la fisiopatología de la disfunción orgánica, particularmente en el contexto perioperatorio y en pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica. A diferencia de los parámetros clásicos de monitorización hemodinámica, el índice Venous Excess Ultrasound Score (VExUS) permite una evaluación integrada del estado de congestión venosa mediante la combinación de la valoración de la vena cava inferior y el análisis Doppler de territorios venosos abdominales.
Presentamos el caso de un paciente con insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica sometido a cirugía abdominal urgente, en el que la evaluación mediante VExUS permitió identificar congestión venosa severa no evidente en la exploración clínica inicial.
La aplicación de esta herramienta condicionó un cambio significativo en la estrategia hemodinámica hacia un enfoque restrictivo de fluidos, junto con el uso precoz de soporte vasoactivo y optimización del tratamiento diurético.
El paciente presentó una evolución favorable, con estabilidad hemodinámica, preservación de la función renal y ausencia de complicaciones mayores.
Este caso pone de manifiesto el valor del VExUS como herramienta emergente en anestesiología perioperatoria, facilitando una toma de decisiones más precisa, individualizada y basada en la fisiopatología del paciente.
PALABRAS CLAVE
VExUS, congestión venosa, ecografía perioperatoria, insuficiencia cardíaca, fracaso renal agudo, monitorización hemodinámica.
ABSTRACT
Systemic venous congestion has recently emerged as a key determinant of organ dysfunction, particularly in perioperative settings and in patients with heart failure or chronic kidney disease. Unlike traditional hemodynamic monitoring parameters, the Venous Excess Ultrasound Score (VExUS) provides an integrated assessment of venous congestion by combining inferior vena cava evaluation with Doppler analysis of abdominal venous territories.
We report the case of a patient with heart failure and chronic kidney disease undergoing urgent abdominal surgery in whom VExUS identified severe venous congestion not evident on initial clinical assessment.
This finding led to a significant change in hemodynamic strategy toward fluid restriction, early vasoactive support, and optimization of diuretic therapy.
The patient had a favorable outcome, with hemodynamic stability, preserved renal function, and no major complications.
This case highlights the value of VExUS as an emerging tool in perioperative anesthesiology, enabling more precise, individualized, and physiologically driven decision-making.
KEY WORDS
VExUS, venous congestion, perioperative ultrasound, heart failure, acute kidney injury, hemodynamic monitoring.
INTRODUCCIÓN
El manejo hemodinámico en el periodo perioperatorio continúa siendo un desafío complejo, especialmente en pacientes con comorbilidades cardiovasculares y renales. Tradicionalmente, la evaluación del estado de volumen se ha basado en parámetros clínicos como la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la diuresis o la presencia de edemas, así como en mediciones invasivas como la presión venosa central (PVC). Sin embargo, estos indicadores presentan limitaciones importantes en cuanto a sensibilidad y especificidad, particularmente en situaciones clínicas complejas.
En las últimas décadas, se ha producido un cambio de paradigma en la comprensión de la fisiopatología del fracaso orgánico, reconociéndose el papel central de la congestión venosa sistémica. La elevación de la presión venosa central no solo refleja el estado hemodinámico, sino que también actúa como un determinante directo del deterioro funcional de órganos como el riñón, el hígado y el sistema gastrointestinal.
El riñón, en particular, es altamente sensible a los cambios en la presión venosa. La congestión venosa renal provoca un aumento de la presión intersticial, reducción del gradiente de filtración glomerular y alteración del flujo sanguíneo intrarrenal, favoreciendo el desarrollo de fracaso renal agudo incluso en presencia de una perfusión arterial aparentemente adecuada. En este contexto, el índice VExUS ha surgido como una herramienta innovadora que permite cuantificar la congestión venosa mediante ecografía Doppler. A diferencia de la evaluación aislada de la vena cava inferior, el VExUS integra información de múltiples territorios venosos, proporcionando una visión más completa y fisiológicamente relevante del estado hemodinámico del paciente.
El presente trabajo tiene como objetivo describir un caso clínico en el que la aplicación del VExUS permitió modificar de manera significativa la estrategia terapéutica perioperatoria, evitando potenciales complicaciones asociadas a un manejo inadecuado del volumen1-6.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Antecedentes personales:
Varón de 76 años, ASA IV, con antecedentes de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (FEVI 35%), hipertensión arterial de larga evolución, diabetes mellitus tipo 2 con afectación microvascular y enfermedad renal crónica estadio III (filtrado glomerular estimado de 45 mL/min/1.73 m²).
Presentaba fibrilación auricular permanente anticoagulada con apixabán y múltiples ingresos previos por descompensación cardíaca congestiva.
Tratamiento habitual:
- Furosemida 40 mg/día.
- Bisoprolol 2.5 mg/día.
- Sacubitril/valsartán.
- Espironolactona.
- Apixabán.
Presentación clínica:
El paciente ingresó en urgencias por dolor abdominal intenso, distensión progresiva y vómitos, siendo diagnosticado de obstrucción intestinal con indicación de cirugía urgente.
A la valoración preoperatoria presentaba:
- Tensión arterial: 105/65 mmHg.
- Frecuencia cardíaca: 90 lpm.
- Saturación de oxígeno: 95% con oxigenoterapia.
- Diuresis en descenso en las últimas 12 horas.
En la exploración física destacaban edemas maleolares leves, sin ingurgitación yugular evidente ni crepitantes pulmonares.
La situación clínica generaba incertidumbre respecto al estado real de volumen: coexistían factores de posible hipovolemia (ayuno prolongado, tercer espacio) con antecedentes de congestión crónica.
Evaluación ecográfica y VExUS:
Se decidió realizar evaluación mediante POCUS avanzada:
Vena cava inferior:
- Diámetro: 2.6 cm.
- Colapso respiratorio mínimo (<10%).
Doppler venoso hepático:
- Disminución de la onda sistólica con inversión (S < D).
Doppler portal:
- Flujo pulsátil con variabilidad >50%.
Doppler renal:
- Flujo venoso discontinuo monopásico.
Estos hallazgos fueron compatibles con VExUS grado 3, indicativo de congestión venosa severa con impacto hemodinámico significativo.
Manejo anestésico:
La identificación de congestión venosa severa condicionó un cambio radical en la estrategia anestésica y hemodinámica.
Se optó por:
- Estrategia restrictiva de fluidos.
- Uso precoz de noradrenalina para mantener presión de perfusión.
- Evitar bolos de fluidos no guiados.
- Monitorización invasiva (línea arterial).
La anestesia se indujo con etomidato y rocuronio, manteniéndose con sevoflurano a bajas concentraciones.
Durante el procedimiento (110 minutos), se administraron únicamente 500 mL de cristaloides.
El paciente se mantuvo estable, sin episodios de hipotensión significativa.
Evolución postoperatoria:
En el postoperatorio inmediato se realizó reevaluación seriada mediante POCUS:
- Persistencia inicial de congestión.
- Mejora progresiva tras optimización diurética.
La diuresis aumentó progresivamente y la creatinina se mantuvo estable, sin desarrollo de fracaso renal agudo.
El paciente fue trasladado a planta a las 72 horas y dado de alta posteriormente sin complicaciones.
DISCUSIÓN
El presente caso ilustra de manera clara la importancia de la evaluación de la congestión venosa en el manejo perioperatorio.
La valoración clínica aislada puede resultar insuficiente para detectar congestión significativa, especialmente en pacientes con enfermedades crónicas donde los signos clásicos pueden estar atenuados o ser inespecíficos. El uso del VExUS permitió identificar una situación de congestión severa que habría pasado desapercibida, evitando una estrategia potencialmente perjudicial basada en la expansión de volumen. Desde el punto de vista fisiopatológico, la congestión venosa aumenta la presión hidrostática en los capilares, favoreciendo el edema intersticial y comprometiendo la función orgánica. En el riñón, este fenómeno reduce el gradiente de filtración y puede desencadenar fracaso renal agudo. El enfoque terapéutico basado en la descongestión, en lugar de la reposición de volumen, representa un cambio de paradigma en el manejo hemodinámico. El VExUS no solo permite el diagnóstico, sino también la monitorización de la respuesta al tratamiento, lo que facilita una medicina más dinámica y personalizada. No obstante, su implementación requiere formación específica y estandarización de la técnica1-6.
CONCLUSIONES
El índice VExUS constituye una herramienta avanzada para la evaluación de la congestión venosa en el paciente perioperatorio.
Su utilización permite optimizar el manejo hemodinámico, evitando intervenciones potencialmente dañinas y mejorando los resultados clínicos.
La integración del VExUS en la práctica anestésica puede representar un avance significativo hacia una monitorización más fisiológica y personalizada.
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