AUTORES
- María del Carmen Buil Peralta. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Royo Villanova de Zaragoza, España.
- José Javier Martínez Antequera. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor en Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
- Lucia Peñalver Rubio. Enfermera en Hospital Quirón Zaragoza, España.
- Andrés Alegre Cortés. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital Universitario de Navarra, España.
- Elisa Viscasillas Navarro. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor en Hospital Doctor José Molina Orosa, Tenerife, España.
- Sonia Arnal García. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
- Daniel Talal Pérez Ajami. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
RESUMEN
La eclampsia puerperal constituye una complicación infrecuente pero potencialmente letal de los trastornos hipertensivos del embarazo. El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) se asocia frecuentemente a crisis hipertensivas severas y eclampsia, caracterizándose por edema vasogénico cerebral reversible¹,². Presentamos el caso de una mujer de 42 años con diagnóstico de preeclampsia leve intragestacional que desarrolló eclampsia puerperal tardía complicada con PRES, edema agudo de pulmón e hipertensión arterial refractaria, requiriendo ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La evolución clínica fue favorable tras tratamiento antihipertensivo intensivo, sulfato de magnesio y soporte multidisciplinar.
PALABRAS CLAVE
Eclampsia, preeclampsia, período posparto, síndrome de encefalopatía posterior reversible, hipertensión inducida en el embarazo, edema cerebral.
ABSTRACT
Puerperal eclampsia is an uncommon but potentially fatal complication of hypertensive disorders of pregnancy. Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) is frequently associated with severe hypertensive crises and eclampsia, characterized by reversible cerebral vasogenic edema.¹,² We present the case of a 42-year-old woman diagnosed with mild intragestational preeclampsia who developed late puerperal eclampsia complicated by PRES, acute pulmonary edema, and refractory hypertension, requiring admission to the Intensive Care Unit (ICU). Clinical evolution was favorable after intensive antihypertensive treatment, magnesium sulfate, and multidisciplinary support.
KEY WORDS
Eclampsia, preeclampsia, postpartum period, posterior reversible encephalopathy syndrome, pregnancy-induced hypertension, cerebral edema.
INTRODUCCIÓN
La preeclampsia y la eclampsia continúan siendo importantes causas de morbimortalidad materna a nivel mundial¹. Aunque clásicamente se consideran entidades propias del periodo gestacional, hasta un 30% de los casos de eclampsia ocurren en el puerperio³.
El síndrome de encefalopatía posterior reversible (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome, PRES) es una entidad clínico-radiológica caracterizada por cefalea, alteración del nivel de conciencia, crisis epilépticas y hallazgos neurorradiológicos compatibles con edema vasogénico cerebral²,⁵. La asociación entre PRES y eclampsia está ampliamente descrita, siendo fundamental el reconocimiento precoz para instaurar tratamiento dirigido y evitar secuelas neurológicas permanentes².
Presentamos un caso de eclampsia puerperal tardía complicada con PRES en una paciente con antecedente reciente de preeclampsia leve.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 42 años, sin alergias medicamentosas conocidas, fumadora activa de 5-6 cigarrillos/día. Como antecedente obstétrico destacaba gestación conseguida mediante fecundación in vitro.
El embarazo evolucionó de forma adecuada hasta la semana 37+4, momento en el que fue derivada al hospital por cifras tensionales elevadas. A su llegada presentaba tensiones arteriales de 129/81 mmHg, 132/79 mmHg y 133/80 mmHg. Refería edemas maleolares con fóvea, sin cefalea, fotopsias, dolor epigástrico ni otra sintomatología sugestiva de preeclampsia grave¹.
En las pruebas complementarias destacaban LDH de 204 UI/L, función renal conservada y sedimento urinario con leucocituria, bacteriuria, proteinuria y nitritos positivos, orientándose inicialmente como cistitis aguda durante la gestación. Se optimizó tratamiento con fosfomicina trometamol 3 g y recomendaciones de hidratación oral.
A las 38+2 semanas de gestación se decidió inducción del parto por diagnóstico de preeclampsia leve, con cifras tensionales de 135/82 mmHg¹. Tras fracaso de inducción, el 29/05/2020 se realizó cesárea segmentaria transversa sin incidencias intraoperatorias.
Durante el puerperio inmediato persistieron cifras tensionales elevadas, alcanzando 150/80 mmHg, por lo que fue dada de alta con diagnóstico de preeclampsia leve y tratamiento con labetalol 200 mg³.
El mismo día del alta hospitalaria (15/06/2020), la paciente acudió al servicio de urgencias por cefalea intensa, edemas generalizados y cifras tensionales de hasta 205/90 mmHg. A la exploración presentaba tensión arterial de 200/80 mmHg y 205/90 mmHg.
Inicialmente recibió sulfato de magnesio intravenoso y tratamiento antihipertensivo. Fue valorada por la Unidad de Cuidados Intensivos, iniciándose perfusión continua de labetalol con adecuada respuesta inicial, manteniendo cifras de tensión arterial en torno a 140/70 mmHg y diuresis conservada.
Horas después presentó crisis convulsiva tónico-clónica generalizada, administrándose diazepam 10 mg, levetiracetam 2 g y nueva dosis de sulfato de magnesio intravenoso, con recuperación posterior del nivel de conciencia y ausencia de focalidad neurológica. Ante el diagnóstico de eclampsia puerperal fue trasladada a UCI¹,³.
Durante su estancia en UCI, respecto a la eclampsia puerperal no presentó nuevas crisis convulsivas. El tratamiento con sulfato de magnesio se mantuvo durante cinco días debido a cefalea persistente de gran intensidad¹. Se asociaron hidralazina y perfusión continua de labetalol para control tensional.
Posteriormente desarrolló crisis hipertensivas asociadas a edema agudo de pulmón, requiriendo tratamiento con furosemida intravenosa. El tratamiento antihipertensivo se reajustó a labetalol 200 mg cada 6 horas, enalapril 20 mg cada 12 horas e hidralazina 25 mg cada 6 horas, consiguiéndose un adecuado control tensional, aunque persistieron episodios hipertensivos aislados.
El Síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES)en UCI desarrollo de la siguiente manera, debido a cefalea intensa refractaria y sintomatología neurológica persistente, se realizó resonancia magnética craneal que mostró múltiples focos de edema vasogénico compatibles con PRES²,⁵.
La paciente recibió analgesia convencional asociada a tramadol durante cuatro días, presentando además episodios de mareo y sensación vertiginosa que desaparecieron progresivamente tras seis días de ingreso.
Hallazgos cardiológicos que se realizaron, el estudio ecocardiográfico evidenció insuficiencia mitral con función ventricular límite e hipertrofia ventricular izquierda ligera.
Las pruebas complementarias realizadas a la paciente:
Tomografía computarizada craneal: Pequeña zona hipodensa córtico-subcortical de 2 mm.
Tomografía computarizada craneal: Pequeño foco de edema vasogénico subcortical frontoparietal derecho estable respecto al estudio previo.
Resonancia magnética cerebral: Múltiples focos de edema vasogénico en sustancia blanca subcortical y córtex de lóbulos frontales, parietales, temporales y occipital derecho. Afectación de protuberancia, coronas radiadas y putamen derecho. Hallazgos compatibles con síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES)²,⁵.
EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO
Posteriormente evolucionó favorablemente en planta de hospitalización, manteniendo adecuado control tensional con labetalol y enalapril como tratamiento de rescate.
Fue dada de alta hospitalaria sin focalidad neurológica ni nuevas crisis convulsivas. El tratamiento antihipertensivo se mantuvo durante tres meses, sin incidencias posteriores.
DISCUSIÓN
La eclampsia puerperal tardía constituye una entidad poco frecuente y de difícil diagnóstico, especialmente en pacientes con cuadros iniciales leves o paucisintomáticos³. En el presente caso, la paciente presentaba únicamente edemas maleolares y discretas cifras tensionales elevadas durante el embarazo, evolucionando posteriormente hacia una crisis hipertensiva grave con afectación neurológica.
El PRES es una complicación reconocida de la eclampsia, relacionada con disfunción endotelial y alteración de la autorregulación cerebral secundaria a hipertensión arterial severa²,⁵. Radiológicamente se caracteriza por edema vasogénico predominantemente en regiones parieto-occipitales, aunque puede afectar otras estructuras cerebrales².
La clínica típica incluye cefalea, alteraciones visuales, convulsiones y alteración del estado mental². El diagnóstico precoz mediante resonancia magnética es fundamental, ya que la instauración rápida de tratamiento antihipertensivo y anticonvulsivante suele conducir a una reversibilidad completa de las lesiones²,⁵.
El sulfato de magnesio continúa siendo el tratamiento de elección para la prevención y control de las convulsiones eclámpticas¹. El adecuado control tensional constituye igualmente un pilar terapéutico esencial para prevenir complicaciones neurológicas y cardiovasculares³.
CONCLUSIONES
La eclampsia puerperal puede desarrollarse incluso en pacientes con preeclampsia inicialmente leve y tras un aparente puerperio estable³. La aparición de cefalea intensa e hipertensión severa en el posparto debe hacer sospechar complicaciones neurológicas graves como el PRES².
El reconocimiento precoz y el manejo multidisciplinar intensivo permiten una evolución favorable y la reversibilidad de las lesiones neurológicas en la mayoría de los casos²,⁵.
BIBLIOGRAFÍA
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